王會遲 田璐 鄭毅 趙鵬 董海苓 邊毓堯

自身免疫性肝炎(AIH)是一種病因不明的慢性炎癥性肝病,臨床表現(xiàn)多樣,可無明顯癥狀,也可以表現(xiàn)為急性暴發(fā)性肝炎[1]。流行病學(xué)研究顯示,1/4～3/4的AIH急性起病,即為AAIH[2]。在AAIH患者中,典型AIH病例的臨床和組織學(xué)表現(xiàn)并不常見。在診斷AIH時,接近半數(shù)患者的自身抗體檢測不出,同時約30%的病例IgG水平也處于正常范圍[3]。既往研究發(fā)現(xiàn),80%～90%的AAIH患者會出現(xiàn)小葉中心壞死,50%以上存在淋巴漿細胞浸潤,50%～70%的患者伴有界面性肝炎[4-5]。目前,國際AIH小組提出AIH診斷標準適用于慢性表現(xiàn),尚未在AAIH患者中得到驗證[6]?？紤]到AAIH的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特征與慢性AIH存在差異,及時診斷和識別風(fēng)險因素對早期AAIH治療決策具有挑戰(zhàn)性[7]。本研究分析了AAIH患者的臨床、生化和組織學(xué)特征。

資料與方法

一、研究對象

2010年1月至2022年10月期間診治并完成肝活檢的AAIH患者82例,其中男13例,女61例,年齡(53.2±8.7)歲。AIH診斷符合1999年修訂的IAIHG評分要求[8],其中AAIH定義為總膽紅素(TBil)≥85.5 μmol/L或轉(zhuǎn)氨酶水平(ALT/AST)≥10×正常值上限[9]。排除標準:通過臨床表現(xiàn)、實驗室指標或影像學(xué)檢查證實的其他急性肝病原因,如病毒性、藥物性或代謝性肝病;合并存在嚴重器質(zhì)性疾病。本研究為回顧性研究,患者或家屬未簽署相關(guān)研究知情同意書。

二、檢測方法

使用LH750型血球分析儀(Beckman Coulter公司,美國)檢測血細胞;AU5800型生化分析儀(Beckman Coulter公司,USA)檢測血生化指標;C3510型凝血分析儀(濟南格利特科技有限公司)檢測凝血功能指標;ELISA法(上海普迪生物技術(shù)有限公司)檢測免疫球蛋白;免疫印跡法(濰坊康華生物科技有限公司)檢測自身抗體。

三、病理學(xué)檢查

在超聲定位下進行肝活檢,獲取肝穿刺樣本評估肝壞死及其程度、界面性肝炎、肝纖維化階段以及炎癥浸潤特征,同時記錄玫瑰花結(jié)和膽汁淤積等信息。

四、病情評估

根據(jù)INR和肝性腦病狀態(tài)分為:急性非重癥(INR<1.5)、急性重癥(INR>1.5,無肝性腦病)以及暴發(fā)型(急性重癥,出現(xiàn)黃疸后26周內(nèi)發(fā)生肝性腦病)。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。根據(jù)資料類型,采用t檢驗、卡方檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同病情狀態(tài)AAIH臨床資料比較

急性非重癥、急性重癥及暴發(fā)型AAIH患者分別為52例、21例及9例。不同病情狀態(tài)AAIH患者TBil、凝血酶原活動度及類固醇使用等差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性非重癥、急性重癥及暴發(fā)型AAIH患者臨床資料比較

二、影響因素分析

以AAIH患者病情狀態(tài)(賦值0=急性非重癥,1=急性重癥、暴發(fā)型)為因變量,將TBil、凝血酶原活動度及類固醇使用情況(賦值0=使用,1=未使用)為自變量,多因素logistic回歸分析提示TBil、凝血酶原活動度及類固醇使用是AAIH患者病情狀態(tài)的獨立影響因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素logistic回歸分析AAIH患者病情狀態(tài)的影響因素

三、不同病情狀態(tài)AAIH病理資料比較

如表3所述,急性非重癥、急性重癥及暴發(fā)型AAIH患者膽汁淤積、小葉中央壞死等差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 急性非重癥、急性重癥及暴發(fā)型AAIH患者病理資料比較[例(%)]

討 論

本研究結(jié)果顯示,女性在AAIH患者中占據(jù)多數(shù),與慢性表現(xiàn)AIH類似;多數(shù)患者年齡為30～50歲,但總體發(fā)病年齡范圍較廣;超20%的AAIH患者同時患有自身免疫性疾病,以甲狀腺功能減退最為常見,也與慢性AIH一致[10]。

與慢性表現(xiàn)的AIH相比,AAIH患者的檢驗指標存在著差異。AAIH發(fā)病后血清轉(zhuǎn)氨酶水平往往會顯著升高[11]。在慢性AIH中,常常會發(fā)現(xiàn)自身抗體(ANA和AML)的存在以及IgG水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)僅有約2/3的AAIH患者IgG水平升高,與之前的研究類似[4]。研究表明,抗LKM1、抗SLA以及抗LC1等自身抗體有助于AAIH的檢出[12],本研究僅觀察了各組之間抗LKM1的差異,需要今后進一步完善。AAIH主要的組織學(xué)表現(xiàn)是淋巴漿細胞浸潤、小葉中心壞死和界面性肝炎[13]。本研究中,超80%的AAIH病例存在界面性肝炎及慢性肝炎,AIH其他典型病理表現(xiàn)并不常見,其中玫瑰花結(jié)只在部分患者中出現(xiàn),多數(shù)AAIH患者存在輕度肝纖維化(F0/F1期),相比之下,少數(shù)被診斷為晚期肝纖維化的患者可能與未確診的慢性AIH再激活有關(guān)。AIH的標準治療方案(單獨使用類固醇或與硫唑嘌呤聯(lián)合使用)可使80%以上的患者病情緩解[14]。然而,在AAIH患者中實現(xiàn)病情緩解是困難的,早期診斷的復(fù)雜性為規(guī)范治療帶來了挑戰(zhàn)。

與其他形式的急性肝炎患者相似,TBil、凝血酶原活動度是影響AAIH患者病情狀態(tài)的危險因素。膽汁淤積是AIH患者病情嚴重程度的重要表現(xiàn),與患者不良結(jié)局密切相關(guān)[5]。同樣,膽汁淤積與許多其他慢性肝病患者的不良結(jié)局有關(guān),例如酒精性肝炎或藥物性肝損傷[15-16]。本研究納入的AAIH患者多數(shù)接受了皮質(zhì)類固醇的治療,但目前尚無大型前瞻性研究證實皮質(zhì)類固醇對AAIH有效[17]。因此,今后的研究需要進一步明確皮質(zhì)類固醇在AAIH治療中的作用。

總之,與慢性表現(xiàn)AIH相比,AAIH患者的臨床表現(xiàn)、實驗室資料及組織學(xué)存在著差異。暴發(fā)性肝炎、膽汁淤積、TBil和凝血酶原活動度是AAIH患者預(yù)后的危險因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。