張兆輝,莊軼超,楊文憲

張兆輝,金華市中心醫(yī)院普通外科 浙江省金華市 321099

莊軼超,金華市金東區(qū)澧浦鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科 浙江省金華市 321041

楊文憲,永康市第一人民醫(yī)院外一科 浙江省永康市 321300

張兆輝,本科,研究方向?yàn)槠胀饪?

0 引言

自身免疫性肝病是由患者自身免疫機(jī)制異常所致肝臟損傷病癥,涉及自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)、原發(fā)性膽汁性肝硬化,兩者臨床表現(xiàn)癥狀相似,無特異性,誤診及漏診可能性大[1,2].肝纖維化是肝炎向肝硬化發(fā)展的重要環(huán)節(jié),早期肝硬化及肝纖維化均具有可逆性,早期識別肝纖維化進(jìn)程并開展相關(guān)治療尤為重要.肝硬化活檢是肝硬化診斷金標(biāo)準(zhǔn),但其屬于侵入性操作,不適用于臨床篩查及動(dòng)態(tài)監(jiān)測[3].瞬時(shí)彈性成像技術(shù)以超聲檢查為基礎(chǔ),利用低頻彈性剪切波測定肝硬度(liver stiffness measurement,LSM),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于慢性乙肝、非酒精性脂肪肝鑒別診斷[4,5],但有關(guān)其同時(shí)鑒別原發(fā)性膽汁性肝硬化和AIH研究較少,本研究對此展開研究,并分析其與肝臟纖維化程度、肝功能關(guān)系,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2020-02/2022-02我院收治的89例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者作為研究組,同期納入89例AIH患者作為對照組.納入標(biāo)準(zhǔn): 對照組符合AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];研究組符合原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];均為初治患者;患者知曉并簽署同意書.排除標(biāo)準(zhǔn): 其他肝臟疾病(病毒性肝炎、肝癌);嚴(yán)重心腦血管疾病;肥胖;應(yīng)用肝損害藥物;輸血史;酗酒史;肝臟手術(shù)史;其他嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、HIV感染等)、其他影響研究結(jié)果疾病;臨床資料缺失,且依從性差.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn).

1.2 方法 瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢查方法: 應(yīng)用法國愛科森公司FibroScan502瞬時(shí)彈性成像掃描儀及M型探頭,受試者取平臥位,M型探頭涂抹耦合劑,自右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間進(jìn)行掃描,注意緊貼肋間隙中間部位,共掃描10次,取中位數(shù)為最終測定結(jié)果,操作成功率≥60%,四分位間距/中位數(shù)≤0.3,以LSM值表示.上述操作均由2名影像科醫(yī)師完成,意見不一致時(shí)請教上級醫(yī)師,得出統(tǒng)一結(jié)論.

肝臟纖維化程度[7]: 參照肝活檢結(jié)果,將肝臟纖維化劃分為0期(正常)、Ⅰ期(匯管區(qū)纖維化,未見纖維間隔)、Ⅱ期(匯管區(qū)纖維化,少量纖維間隔)、Ⅲ期(間隔纖維化)、Ⅳ期(肝硬化,假小葉形成)5個(gè)等級.

肝功能指標(biāo)檢測: 瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測后1 wk內(nèi)采集空腹靜脈血2 mL,離心15 min(2500 r/min),分離血清,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(Olympus AU800)測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST),酶聯(lián)免疫吸附法測定Klotho蛋白、B細(xì)胞激活因子(B-cell activation factor,BAFF).嚴(yán)格參數(shù)試劑盒說明書(上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司)操作.

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組LSM值;(2)2組肝臟纖維化程度及肝功能指標(biāo);(3)LSM值與肝臟纖維化程度、肝功能指標(biāo)關(guān)系;(4)LSM值、肝功能指標(biāo)診斷效能.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0軟件包處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(mean±SD)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,χ2檢驗(yàn),Spearman分析各指標(biāo)間相關(guān)性,繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線及曲線下面積(area under the curve,AUC)分析各指標(biāo)診斷效能,P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料 2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表1.

表1 2組一般資料

2.2 2 組LSM 值 研究組、對照組LSM值分別為(18.85±5.41)、(13.35±3.85),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.814,P＜0.001).

2.3 2組不同肝臟纖維化程度、肝功能指標(biāo) 研究組Ⅲ-Ⅳ期所占比例高于對照組,血清ALT、AST、BAFF水平高于對照組,Klotho蛋白水平低于對照組(P＜0.05).見表2和3.

表2 2組不同肝纖維化程度n(%)

表3 2組肝功能指標(biāo)(mean±SD)

2.4 LSM值與肝臟纖維化程度、肝功能指標(biāo)相關(guān)性 Spearman相關(guān)系數(shù)顯示,LSM值與肝纖維化程度、ALT、AST、BAFF呈正相關(guān),與蛋白呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05).見表4.

表4 LSM值與肝臟纖維化程度、肝功能指標(biāo)相關(guān)性

2.5 LSM值、肝功能鑒別診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化、AIH價(jià)值 以原發(fā)性膽汁性肝硬化為陽性樣本,AIH為陰性樣本,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,LSM值鑒別診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化價(jià)值的AUC為0.846(95%CI: 0.785-0.896),高于ALT、AST、BAFF、Klotho蛋白診斷價(jià)值.見表5、圖1.

表5 LSM值、肝功能鑒別診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化、AIH價(jià)值

3 討論

原發(fā)性膽汁性肝硬化和AIH病理、病變性質(zhì)均存在差異,但兩種疾病發(fā)病早期癥狀隱匿,且臨床癥狀相似,早期鑒別診斷率低[8,9].肝穿刺活檢雖具有良好診斷價(jià)值,但由于其創(chuàng)傷性,不適用于同一患者重復(fù)或多位點(diǎn)檢查,加以針刺方式獲取肝組織量小,無法反映肝臟整體纖維化水平[10,11].探索一種無創(chuàng)方案在自身免疫性肝病治療及長期隨訪中存在顯著現(xiàn)實(shí)意義.

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是最早經(jīng)過證明的超聲彈性成像技術(shù),具有便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),其原理是通過探頭發(fā)出瞬時(shí)剪切波傳遞至臟器,引起肝臟位移.瞬時(shí)彈性成像技術(shù)取樣容積約為肝臟穿刺活檢的100倍,在肝臟纖維化量化評估方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[12].相關(guān)研究表明,瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢查期間,剪切波在肝臟傳播速度可反映肝臟內(nèi)部纖維化程度,肝臟內(nèi)硬化程度越高,剪切波傳播速度越快[13].亦有學(xué)者指出,肝臟纖維化程度越高,LSM值越大,瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷準(zhǔn)確性越高[14].本研究數(shù)據(jù)顯示,研究組LSM值高于對照組(P＜0.05),提示LSM值在鑒別原發(fā)性膽汁性肝硬化和AIH中具有一定提示作用.隨著病情進(jìn)展,AIH逐漸演變?yōu)樵l(fā)性膽汁性肝硬化,若未積極處理,可破壞膽管細(xì)胞,引起膽汁淤積、肝細(xì)胞大量壞死、部分膽管缺失、纖維增生等一系列病理變化,最終導(dǎo)致肝臟纖維化,升高LSM值.但有學(xué)者指出,瞬時(shí)彈性成像技術(shù)易受膽管系統(tǒng)炎癥、肝臟水腫影響,一旦出現(xiàn)肝臟水腫、膽管系統(tǒng)炎癥,均可升高LSM值,臨床實(shí)際中應(yīng)盡可能避免上述因素影響[15].另統(tǒng)計(jì)2組肝穿刺活檢測得肝纖維化分期顯示,研究組Ⅲ-Ⅳ期所占比例高達(dá)60.67%,明顯高于對照組47.19%,進(jìn)一步佐證原發(fā)性膽汁性肝硬化患者肝臟纖維化相對嚴(yán)重.Spearman相關(guān)系數(shù)顯示,LSM值與肝臟纖維化分期呈顯著正相關(guān)(r=0.601),與龔航等[16]研究觀點(diǎn)相近,該結(jié)果說明瞬時(shí)彈性成像技術(shù)參數(shù)可客觀評價(jià)自身免疫性肝病患者肝臟纖維化程度,在疾病鑒別及病情評估方面凸顯明顯優(yōu)勢.

本研究數(shù)據(jù)顯示,研究組血清ALT、AST、BAFF水平高于對照組,Klotho蛋白水平低于對照組(P＜0.05).ALT、AST是肝臟主要的生化指標(biāo),其值越高提示肝臟損傷程度越大,已得到臨床學(xué)者廣泛認(rèn)可[17,18].Klotho蛋白屬抗衰老基因,以往多用于抗衰老及腎臟疾病鑒別診斷,近年研究發(fā)現(xiàn),Klotho蛋白參與肝臟纖維化過程,隨著肝纖維化程度增加而升高,可作為肝纖維化敏感檢測指標(biāo)[19].BAFF是TNF家族成員之一,一旦機(jī)體耐受狀態(tài)被打破,可出現(xiàn)自身反應(yīng)性B細(xì)胞及自身抗體,加強(qiáng)B細(xì)胞體液免疫反應(yīng),升高BAFF值[20].相對于AIH患者來說,原發(fā)性膽汁性肝硬化患者肝臟功能損傷相對嚴(yán)重,故肝功能指標(biāo)變化尤為明顯.相關(guān)性顯示,LSM值與ALT、AST、BAFF呈正相關(guān),與Klotho蛋白呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05),說明LSM值可量化原發(fā)性膽汁性肝硬化和AIH患者肝功能損傷程度.繪制ROC曲線顯示,LSM值診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化價(jià)值的AUC為0.846,高于ALT、AST、BAFF、Klotho蛋白,可見瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢查在原發(fā)性膽汁性肝硬化和AIH鑒別診斷中具有一定價(jià)值,可為后續(xù)確定治療方案及預(yù)后改善提供有利依據(jù).

4 結(jié)論

綜上所述,瞬時(shí)彈性成像技術(shù)參數(shù)與肝臟纖維化程度、肝功能密切相關(guān),對準(zhǔn)確鑒別原發(fā)性膽汁性肝硬化和AIH,尚需進(jìn)一步研究,探索鑒別診斷參數(shù)值.但本研究仍存在不足,即單中心、樣本量小,日后需多中心、多渠道選取樣本,提高樣本代表性進(jìn)行更為深入研究證實(shí).

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

我國自身免疫性肝病的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國家,危害性較大,其中自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)和原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷容易被混淆,造成誤診,對患者的及時(shí)對癥治療產(chǎn)生影響.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

原發(fā)性膽汁性肝硬化和AIH在發(fā)病的早期不僅癥狀較輕,而且相似度高,導(dǎo)致早期診斷正確率低.肝穿刺活檢雖準(zhǔn)確率高,但其創(chuàng)傷性造成一定的應(yīng)用局限性,因此,準(zhǔn)確率高且無創(chuàng)的診斷技術(shù)將更有臨床意義.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)多被應(yīng)用與肝臟相關(guān)疾病的診斷,具有便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),本研究對原發(fā)性膽汁性肝硬化、AIH的鑒別及與肝臟纖維化程度、肝功能的相關(guān)性進(jìn)行探討.

實(shí)驗(yàn)方法

通過使用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)進(jìn)行診斷,并輔以血生化和酶聯(lián)免疫等血液學(xué)檢測手段,對肝纖維化程度和肝功能進(jìn)行評價(jià),間接對影響診斷技術(shù)的性能進(jìn)行觀察和評價(jià).

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

與對照組相比,研究組的LSM值、Ⅲ-Ⅳ期所占比例、血清ALT、AST、BAFF水平更高,Klotho蛋白水平更低.LSM值與肝纖維化程度、ALT、AST、BAFF呈正相關(guān),與蛋白呈負(fù)相關(guān).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在原發(fā)性膽汁性肝硬化和AIH鑒別診斷中真確度較高,臨床價(jià)值顯著,可為后續(xù)確定治療方案及預(yù)后改善提供有利依據(jù).

展望前景

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)可以較準(zhǔn)確鑒別AIH和原發(fā)性膽汁性肝硬化,但本研究屬于單中心、樣本量較小,日后需多中心、增大樣本量,為診斷結(jié)論提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持.