鄭達(dá)理

（汶上縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ，山東 濟(jì)寧 272000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是當(dāng)前對(duì)人類生命安全造成威脅的重要疾病，其不僅具有較高的死亡率，同時(shí)其致殘率也比較高，在全球范圍內(nèi)腦出血占腦卒中的10%～15%[1]。高血壓腦出血發(fā)病的過(guò)程中，其起病較急，對(duì)患者實(shí)施相關(guān)的診斷及治療需要確保準(zhǔn)確、迅速和高效，隨著近年來(lái)CT、MRI、止血材料等技術(shù)的迅速發(fā)展，目前針對(duì)HICH的治療有效性顯著提升，相關(guān)的手術(shù)方式也越來(lái)越精細(xì)，目前可供選擇的手術(shù)包括微創(chuàng)手術(shù)及開(kāi)顱手術(shù)等措施。開(kāi)顱手術(shù)最早是在20世紀(jì)初由Cushing所應(yīng)用，但傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)在治療該疾病的過(guò)程中患者死亡率高，且術(shù)后恢復(fù)一般較差，因此一度被棄用，而隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，各類新的醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)器械的應(yīng)用，有效地保證了開(kāi)顱手術(shù)治療的效果[1]。開(kāi)顱手術(shù)可以分為骨瓣開(kāi)顱手術(shù)和小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，其中骨瓣開(kāi)顱手術(shù)是最為傳統(tǒng)的手術(shù)方法之一，其在應(yīng)用過(guò)程中可形成更為寬闊的手術(shù)視野，有利于實(shí)現(xiàn)迅速和準(zhǔn)確地清創(chuàng)，但同時(shí)這種方法也會(huì)造成比較大的手術(shù)損傷。小骨窗開(kāi)顱手術(shù)則是依托顯微鏡，在相對(duì)較小的手術(shù)創(chuàng)口下進(jìn)行直視操作，手術(shù)效果也比較良好[2]。血凝酶在以往的高血壓腦出血手術(shù)治療之中應(yīng)用廣泛，使用過(guò)后可有效防范血腫擴(kuò)大，而明膠海綿則是常用的止血材料，止血效果好，價(jià)格低廉，臨床常將其與止血藥物共同應(yīng)用，不過(guò)這種方法在高血壓腦出血手術(shù)之中應(yīng)用研究較少。本次研究針對(duì)高血壓腦出血行開(kāi)顱手術(shù)患者采取了明膠海綿浸漬血凝酶溶液止血的方法，并取得了比較良好的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究選取汶上縣人民醫(yī)院2021年2月至2022年2月神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者共52例作為研究對(duì)象，相關(guān)患者均接受經(jīng)小骨窗開(kāi)顱血腫清除手術(shù)，采取隨機(jī)分組措施隨機(jī)數(shù)字表法將本批次患者平均分為觀察組及對(duì)照組，兩組各26例。觀察組患者中，男性14例，女性12例；年齡41～70歲，平均年齡（55.49±9.94）歲；患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）血腫位置：右側(cè)HBGH12例，左側(cè)HBGH14例。對(duì)照組患者中，男性11例，女性15例；年齡40～72歲，平均年齡（53.44±9.03）歲；患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（HBGH）血腫位置：對(duì)照組右側(cè)HBGH11例，左側(cè)HBGH15例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)，本研究獲汶上縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）一年以上；②相關(guān)對(duì)象首次診斷，影像學(xué)檢查提示患者符合HICH典型出血部位[3]，相關(guān)患者在診斷24 h內(nèi)，以CT診斷的措施判斷為HBGH；③患者在確診后72 h內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他大腦器質(zhì)性疾病及精神疾病史；②存在智力、語(yǔ)言、視力及意識(shí)等功能障礙；③存在凝血功能異?；蛐栝L(zhǎng)期進(jìn)行抗凝藥物治療的疾病。

1.2 止血方法本次研究之中對(duì)兩組患者采取的手術(shù)方式相同，具體實(shí)施如下：患者麻醉起效之后，幫助患者調(diào)整體位至頭偏向健側(cè)仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取平行于外側(cè)裂投影線的直切口長(zhǎng)約4.0 cm，對(duì)患者的頭皮逐層切開(kāi)，行顱骨鉆孔，將骨窗擴(kuò)大至3.0 cm×3.0 cm。通過(guò)骨窗可見(jiàn)硬腦膜張力較高，采取放射狀切開(kāi)硬腦膜措施，在顯微鏡下以電凝切開(kāi)出血部位約1.5 cm，鈍銳結(jié)合分離腦溝或造瘺進(jìn)入基底節(jié)區(qū)血腫，完成清除之后需要確認(rèn)其不存在血腫殘留，并實(shí)施徹底止血，以生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗。待全面完成沖洗之后進(jìn)行止血。

對(duì)照組患者在開(kāi)顱手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，采取常規(guī)止血措施進(jìn)行止血，以雙極電凝措施對(duì)患者的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，然后剪明膠海綿3塊，將之敷蓋于小出血點(diǎn)上，再于上面蓋上濕棉片壓迫并用吸引器吸除濕棉片上的血跡，同時(shí)持續(xù)對(duì)相關(guān)部位進(jìn)行壓迫，直至其顏色轉(zhuǎn)為白色，壓迫1 min止血。觀察組在手術(shù)切口關(guān)閉前對(duì)患者的手術(shù)切口完成沖洗，并以2 mL生理鹽水溶解凝血酶（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041419，規(guī)格：1單位）1.5～2.0 kU，完成凝血酶溶液的配制。此后將兩片大小相同的明膠海綿浸漬于凝血酶溶液之中，然后填塞于血腫腔內(nèi)，用濕棉片進(jìn)行持續(xù)時(shí)間為1 min的壓迫止血。兩組均隨訪6個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)中出血量：手術(shù)結(jié)束階段，針對(duì)引流瓶液體量、術(shù)中沖洗用液體量差值進(jìn)行計(jì)算。②血腫清除率、殘留血量：術(shù)后立即以CT（德國(guó)西門(mén)子，型號(hào)：SOMATOM Force）檢查術(shù)后殘留血量，按血腫體積評(píng)估計(jì)算；清除率=[（術(shù)前體積-術(shù)后體積）/術(shù)前體積]×100%。 ③術(shù)后住院時(shí)間、死亡率。住院時(shí)間為入院開(kāi)始，至出院為止。死亡率計(jì)算以患者出院后經(jīng)隨訪確定死亡為依據(jù)。④并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括術(shù)后腦梗死、術(shù)后癲癇、術(shù)后腦積水，在術(shù)后采取頭顱CT對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查并對(duì)患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生狀況進(jìn)行檢查，采取電話隨訪措施對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月癲癇發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查；CT檢查患者術(shù)后6個(gè)月是否出現(xiàn)腦積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s)）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比本次研究之中，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后血腫腔內(nèi)殘留血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。組間死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（±s)）/[例(%)]

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（±s)）/[例(%)]

分組例數(shù)術(shù)中出血量（mL）血腫清除率（%）殘留血量（mL）住院時(shí)間（d）1個(gè)月內(nèi)死亡6個(gè)月內(nèi)死亡觀察組26125.23±21.2481.79±6.15 6.81±1.5435.64±4.71 1（3.85） 2（7.69）對(duì)照組26218.59±36.6577.97±5.4514.69±1.3539.78±4.253（11.54）5（19.23）t/χ2值11.2382.37019.623.3280.3541.630 P值＜0.0010.022＜0.0010.0020.5520.202

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比本次研究之中，觀察組患者的術(shù)后腦梗死發(fā)生率、6個(gè)月內(nèi)腦積水發(fā)生率、6個(gè)月分內(nèi)癲癇發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血是當(dāng)前常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)生通常受到多種因素的共同影響，并在相關(guān)因素的作用之下導(dǎo)致患者的血壓升高大大超過(guò)正常血壓波動(dòng)幅度，從而導(dǎo)致患者的心、腦、腎等靶器官受到損害。其出血多發(fā)生于人體腦內(nèi)的動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管病變處[4]。腦出血是高血壓患者最為危急和嚴(yán)重的并發(fā)癥，因而在當(dāng)前受到了全社會(huì)廣泛的關(guān)注。在治療方面，現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)高血壓腦出血治療的措施主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種措施。阻止患者相關(guān)部位繼續(xù)出血和促進(jìn)患者的神經(jīng)功能實(shí)現(xiàn)恢復(fù)是目前相關(guān)治療措施在應(yīng)用過(guò)程中的主要目標(biāo)。保守治療措施主要應(yīng)用于少量腦出血的患者，同時(shí)此類措施在應(yīng)用方面的整體效果通常不佳[5]。保守治療的主要措施為引導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，促進(jìn)患者的血壓穩(wěn)定，幫助患者進(jìn)行止血及降低患者顱內(nèi)壓。而在以往的臨床實(shí)踐之中，手術(shù)治療措施則主要是針對(duì)保守治療失敗，或是出血量較大的患者，相應(yīng)的手術(shù)，以清除患者的顱內(nèi)血腫及解除壓迫為主要手段。在當(dāng)前，由于手術(shù)理念和技術(shù)設(shè)備等迅速發(fā)展，采取手術(shù)措施進(jìn)行高血壓腦出血患者的治療更為普遍，在臨床效果方面也比較良好。但在進(jìn)行治療的過(guò)程中，仍然需要醫(yī)生先對(duì)患者的病情因素，如出血量、出血部位等進(jìn)行綜合考量，再進(jìn)行相應(yīng)的治療方案的擬定。造成高血壓腦出血患者死亡的直接原因通常是出血形成的血腫，在相關(guān)手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)患者的血腫進(jìn)行及時(shí)清除，以解除占位效應(yīng)[6]。

高血壓腦出血通常發(fā)生于老年群體之中，由于相關(guān)群體普遍合并諸如糖尿病、凝血機(jī)制障礙、高血壓等慢性疾病，所以在實(shí)際的手術(shù)階段對(duì)此類患者實(shí)施術(shù)中止血通常較為困難；同時(shí)部分患者由于高血壓的影響而存在血管硬化現(xiàn)象，血管脆性增加，若單純依托電凝止血措施，極有可能引發(fā)患者的血管出現(xiàn)破裂，難以實(shí)現(xiàn)有效止血。如果部分患者在以往進(jìn)行其他疾病治療的時(shí)候，長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥物，則將進(jìn)一步加大患者的止血難度，嚴(yán)重影響到高血壓腦出血患者的預(yù)后狀況。針對(duì)這種情況，當(dāng)前就高血壓腦出血患者開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中的止血措施，相關(guān)的研究已經(jīng)較為深入，韋以存等[7]在其研究之中提出了采取生物蛋白膠進(jìn)行止血的方法，從效果來(lái)看這種止血方法在應(yīng)用之后，患者的意識(shí)狀況、肌力及術(shù)后血腫殘留等都有了較為顯著的改善。此類止血措施的優(yōu)勢(shì)在于止血效果良好，且患者可以完全吸收。

在本次研究過(guò)程中，采取了以明膠海綿浸漬血凝酶溶液的措施進(jìn)行止血，實(shí)施階段以生理鹽水溶解凝血酶配制為凝血酶溶液，并將明膠海綿浸漬于溶液之中，將其填塞于血腫腔中進(jìn)行止血。凝血酶在作用過(guò)程中能夠促進(jìn)不穩(wěn)定的可溶性纖維蛋白Ⅰ單體的生成[8]，而生成的可溶性纖維蛋白Ⅰ單體又可聚合成為纖維蛋白Ⅰ多聚體，在這一作用機(jī)制之下，將能夠促進(jìn)出現(xiàn)損傷部位血小板聚集，并實(shí)現(xiàn)對(duì)血管破損部位進(jìn)行止血的效果。同時(shí)在血凝酶的作用下，可溶性纖維蛋白Ⅰ單體在Bb鏈上的Arg16-Gly17鏈處降解，將會(huì)釋放纖維蛋白肽B，促進(jìn)可溶性纖維蛋白Ⅱ單體的生成，該物質(zhì)聚合之后將形成難溶性纖維蛋白絲，對(duì)破損部位血栓進(jìn)行加固。在術(shù)中出血量方面，觀察組低于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，殘留血量低于對(duì)照組，該結(jié)果提示明膠海綿浸漬血凝酶的止血效果更佳，對(duì)于減輕患者的血腫腔血量殘留、促進(jìn)血腫的清除都具有良好的效果。觀察組患者在住院時(shí)間方面短于于對(duì)照組；在1個(gè)月內(nèi)死亡率、6個(gè)月內(nèi)死亡率等指標(biāo)方面觀察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義這兩方面結(jié)果提示采取明膠海綿浸漬血凝酶止血的方法，對(duì)于改善患者的預(yù)后情況、降低患者死亡率可能具有一定的價(jià)值，但該結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組的7 d內(nèi)腦梗死、6個(gè)月內(nèi)腦積水、6個(gè)月內(nèi)癲癇等常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較于對(duì)照組較低，提示相關(guān)止血措施對(duì)于避免患者術(shù)后持續(xù)出血及避免因術(shù)后出血產(chǎn)生血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路可能也具有一定的作用。

綜上所述，明膠海綿浸漬血凝酶止血在治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血方面具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，如術(shù)中出血量、血腫清除率均較高，患者術(shù)后恢復(fù)快。目前高血壓腦出血患者的致殘率和死亡率均很高，仍然需要尋找統(tǒng)一的預(yù)防和治療措施。隨著神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)高血壓腦出血病因及發(fā)病機(jī)制的深入了解，在止血方法方面的優(yōu)化仍然存在著較多的可能性。