劉 婷

（淄博市婦幼保健院產科，山東 淄博 255000）

瘢痕子宮是指曾經進行過剖腹產手術或子宮切除手術的女性所形成的切口愈合過程，瘢痕子宮陰道分娩與自然分娩不同，其特點包括難以產生充分的宮縮力、分娩時間比較長、瘢痕部位容易破裂等，由于瘢痕子宮陰道分娩的過程復雜，存在一定的危險性，可能會對孕婦和胎兒的身體健康帶來風險，所以其安全性需要高度重視[1-3]。理想的分娩鎮(zhèn)痛應該對母體和胎兒影響小，見效快。硬膜外鎮(zhèn)痛用麻醉劑阻斷脊神經根，可使部分區(qū)域麻痹[4]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所需藥物濃度低，對運動神經阻滯的抑制作用小，是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式[5]。但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否對分娩過程和結局有不利影響一直存在爭議。因此，本文納入2021年1月至7月淄博市婦幼保健院硬膜外麻醉瘢痕子宮陰道分娩產婦，觀察硬膜外麻醉對產婦分娩鎮(zhèn)痛、異常情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至7月淄博市婦幼保健院收治的102例瘢痕子宮陰道分娩產婦進行回顧性分析。根據自身對硬膜外鎮(zhèn)痛的要求分為兩組，即接受硬膜外鎮(zhèn)痛的經產婦為鎮(zhèn)痛組（n=35），未接受硬膜外鎮(zhèn)痛的經產婦為非鎮(zhèn)痛組（n=67）。鎮(zhèn)痛組產婦年齡20～43歲，平均年齡（32.09±3.12）歲；BMI 23.43～27.87 kg/m2，平均BMI（25.75±0.57）kg/m2；孕次1～3次，平均孕次（2.32±0.24）次；孕周38～40周，平均孕周（39.87±0.08）周；瘢痕厚度0.89～2.13 cm，平均瘢痕厚度（1.32±0.23）cm。非鎮(zhèn)痛組年齡21～42歲，平均年齡（31.54±3.07）歲；BMI 22.54～28.04 kg/m2，平均BMI（25.98±0.03）kg/m2；孕次1～4次，平均孕次（2.41±1.17）次；孕周38～40周，平均孕周（39.79±0.09）周；瘢痕0.98～2.43 cm，平均瘢痕厚度（1.54±0.26）cm。兩組產婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得淄博市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①因剖腹產或子宮肌瘤切除術而有瘢痕子宮，且需要陰道分娩的產婦；②年齡20～35歲；③妊娠≥37周。排除標準：①合并早產、死產或多胎妊娠的產婦；②合并其他惡性腫瘤、出血性疾??；③對本次研究所用藥物過敏的產婦；④合并妊娠糖尿病等。

1.2 研究方法所有產婦進入產房后，每5 min監(jiān)測一次產婦生命體征，如血壓、心率、血氧飽和度（SpO2），同時使用多普勒胎心監(jiān)護儀（艾瑞康醫(yī)療設備有限公司，型號：FM-3D）監(jiān)測胎心率。對產婦進行分娩的產前知識普及、分娩時正確呼吸方法的指導及心理減壓等。非鎮(zhèn)痛組產婦常規(guī)指導自然分娩，予常規(guī)分娩期心理護理，指導使用拉瑪澤呼吸減痛法，鼓勵自由體位等非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法。

鎮(zhèn)痛組取左側臥位，開放外周靜脈通路，經L2～L3或L3～L4間隙進行硬膜外穿刺，硬膜外導管置入深度3～4 cm。然后，注射3 mL的混合液[1∶20萬腎上腺素（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021685，規(guī)格：1 mL∶1 mg）+1.5%普魯卡因（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H20020081，規(guī)格：20 mL∶600 mg）]。如無局部麻醉（簡稱局麻）藥物中毒或其他異常反應，則固定導管，取仰臥位。為緩解疼痛，經硬膜外導管注射10 mL 0.1%羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，規(guī)格：10mL∶100 mg）。觀察30 min后若無明顯低血壓、惡心嘔吐或局麻藥中毒癥狀等不良反應，可使用鎮(zhèn)痛泵（ZZB-I脈沖型，規(guī)格：200 mL)與0.08%羅哌卡因和0.4 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：1mL∶50 μg）的即用溶液連接。參數設置：脈沖頻率1次/h，劑量10 mL，輸注速度400 mL/h，PCA劑量8 mL，鎖定時間30 min。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛一直持續(xù)到嬰兒分娩，應產科護理人員的臨床適應癥要求，經產婦可以終止硬膜外輸注。在前20 min內每5 min測量一次血壓，在連續(xù)使用產婦自控鎮(zhèn)痛期間每小時測量一次血壓。用藥前后實時監(jiān)測產婦心電圖。宮口全開時停藥，產后2 h拔出導尿管。

1.3 觀察指標①比較兩組產婦分娩過程視覺模擬評分法（VAS）評分。在宮口2 cm、宮口2 cm至開全、第二產程、第三產程評估VAS評分[6]（0=無痛，10=最痛）。②比較兩組新生兒相關指標。記錄新生兒體質量、1 min阿氏（Apgar）評分[7]、臍動脈酸堿度（pH）值和臍動脈乳酸（Lac）。其中Apgar 評分根據5個標準進行評估，即心率、呼吸費力、肌肉張力、反射性煩躁、膚色；7～10分為正常；4～6分為輕度新生兒窒息；3分及以下為重度新生兒窒息。③比較兩組產婦不良反應情況。不良事件包括低血壓（收縮壓＜30%的基值）、心動過緩（心率＜60次/min）、惡心嘔吐、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析實驗數據，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s)）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩過程VAS評分比較兩組產婦宮口2 cm時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛組產婦宮口2 cm至全開、第二產程、第三產程VAS評分均低于非鎮(zhèn)痛組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦分娩過程VAS評分比較（分，±s)）

表1 兩組產婦分娩過程VAS評分比較（分，±s)）

VAS：視覺模擬評分法。

組別例數宮口2 cm宮口2 cm至開全第二產程第三產程鎮(zhèn)痛組356.22±1.21 2.76±0.882.91±0.682.56±0.49非鎮(zhèn)痛組676.13±1.199.23±1.577.54±1.155.32±0.71 t值0.36122.56521.87420.884 P值0.719＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組新生兒相關指標比較兩組新生兒體質量、1 min Apgar評分、臍動脈pH值和臍動脈Lac比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒相關指標比較（±s)）

表2 兩組新生兒相關指標比較（±s)）

Apgar：阿氏評分；pH：酸堿度；Lac：乳酸。

組別例數新生兒體質量（g）1 min Apgar評分（分）臍動脈pH值臍動脈Lac（mmol/L）鎮(zhèn)痛組353112.54±376.25 9.83±0.427.35±0.074.36±1.64非鎮(zhèn)痛組673017.54±364.819.73±0.397.36±0.064.61±1.37 t值1.2351.1970.7540.817 P值0.2190.2340.4530.416

2.3 兩組產婦不良反應情況比較兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦不良反應情況比較[例(%)]

3 討論

瘢痕子宮產婦的妊娠存在風險，并且與不良妊娠結局密切相關[8]。自然分娩過程需要很長時間。胎兒從子宮經產道娩出過程中，產婦會感到劇痛，并伴有一定程度的焦慮、恐慌等不良情緒，進一步刺激交感神經，減少催乳素分泌，可對產婦和新生兒的負面影響[9]。

分娩鎮(zhèn)痛是采用多種方法減輕甚至消除分娩時的疼痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產婦分娩鎮(zhèn)痛常用的方法。一般在宮口開到3～4 cm時注射實驗藥物。持續(xù)鎮(zhèn)痛或患者自控鎮(zhèn)痛主要用于改善產婦分娩疼痛[10]。硬膜外麻醉可縮短第一產程，改善分娩疼痛，幫助產婦保持體力，確保順利分娩[11]。有研究證實與無鎮(zhèn)痛的自然分娩相比，硬膜外阻滯可改善陰道和盆底肌肉松弛，減少第一產程的分娩時間，通過減輕疼痛提高分娩效率[12]。產婦硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著減輕疼痛引起的心理應激，降低神經物質活性，增加宮頸軟化程度，提高胎頭下降能力，提高宮頸擴張能力，減少產程和產程產后出血[13]。研究表明，由于胎頭壓迫盆底組織的反射，孕婦在愿意用力時，硬膜外麻醉對痛覺的阻滯會延遲[14]。鎮(zhèn)痛對骨骼肌的松弛作用導致勞動力減少[15]。盆底組織松弛，使胎頭不能順利完成內旋，影響胎頭下降，延長第二產程[16]。充分的分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產婦的疼痛，同時對運動神經影響不大，尤其是良好的分娩鎮(zhèn)痛劑對子宮肌、腹肌和提肛肌的收縮力應無抑制作用[17-18]。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛組產婦宮口2 cm至全開、第二產程、第三產程VAS評分均低于非鎮(zhèn)痛組，說明硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著抑制分娩痛。理想的硬膜外鎮(zhèn)痛應能為產婦提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不會對母親或新生兒產生運動阻滯、惡心、嘔吐、瘙癢、胎兒窘迫等副作用。Apgar 評分系統(tǒng)是主觀評估新生兒出生后健康狀況的重要替代指標，臍動脈pH值和臍動脈Lac可以提供客觀證據來評估新生兒生理狀況。本研究發(fā)現(xiàn)兩組不良反應發(fā)生率比較差異不顯著，兩組新生兒體質量、1 min Apgar評分、臍動脈pH值和臍動脈Lac比較差異不顯著，說明通過一定程度的藥物負荷量和連續(xù)用藥，有效鎮(zhèn)痛維持血藥濃度，在提高臨床療效的同時，不增加不良反應且未對新生兒造成不良影響。

綜上所述，瘢痕子宮陰道分娩使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果好；且與未接受硬膜外鎮(zhèn)痛相比，不會影響新生兒相關指標，不增加不良反應。