劉 婷

（淄博市婦幼保健院產(chǎn)科，山東 淄博 255000）

瘢痕子宮是指曾經(jīng)進(jìn)行過剖腹產(chǎn)手術(shù)或子宮切除手術(shù)的女性所形成的切口愈合過程，瘢痕子宮陰道分娩與自然分娩不同，其特點包括難以產(chǎn)生充分的宮縮力、分娩時間比較長、瘢痕部位容易破裂等，由于瘢痕子宮陰道分娩的過程復(fù)雜，存在一定的危險性，可能會對孕婦和胎兒的身體健康帶來風(fēng)險，所以其安全性需要高度重視[1-3]。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該對母體和胎兒影響小，見效快。硬膜外鎮(zhèn)痛用麻醉劑阻斷脊神經(jīng)根，可使部分區(qū)域麻痹[4]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所需藥物濃度低，對運(yùn)動神經(jīng)阻滯的抑制作用小，是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式[5]。但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否對分娩過程和結(jié)局有不利影響一直存在爭議。因此，本文納入2021年1月至7月淄博市婦幼保健院硬膜外麻醉瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦，觀察硬膜外麻醉對產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛、異常情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至7月淄博市婦幼保健院收治的102例瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)自身對硬膜外鎮(zhèn)痛的要求分為兩組，即接受硬膜外鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦為鎮(zhèn)痛組（n=35），未接受硬膜外鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦為非鎮(zhèn)痛組（n=67）。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦年齡20～43歲，平均年齡（32.09±3.12）歲；BMI 23.43～27.87 kg/m2，平均BMI（25.75±0.57）kg/m2；孕次1～3次，平均孕次（2.32±0.24）次；孕周38～40周，平均孕周（39.87±0.08）周；瘢痕厚度0.89～2.13 cm，平均瘢痕厚度（1.32±0.23）cm。非鎮(zhèn)痛組年齡21～42歲，平均年齡（31.54±3.07）歲；BMI 22.54～28.04 kg/m2，平均BMI（25.98±0.03）kg/m2；孕次1～4次，平均孕次（2.41±1.17）次；孕周38～40周，平均孕周（39.79±0.09）周；瘢痕0.98～2.43 cm，平均瘢痕厚度（1.54±0.26）cm。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得淄博市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因剖腹產(chǎn)或子宮肌瘤切除術(shù)而有瘢痕子宮，且需要陰道分娩的產(chǎn)婦；②年齡20～35歲；③妊娠≥37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并早產(chǎn)、死產(chǎn)或多胎妊娠的產(chǎn)婦；②合并其他惡性腫瘤、出血性疾??；③對本次研究所用藥物過敏的產(chǎn)婦；④合并妊娠糖尿病等。

1.2 研究方法所有產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，每5 min監(jiān)測一次產(chǎn)婦生命體征，如血壓、心率、血氧飽和度（SpO2），同時使用多普勒胎心監(jiān)護(hù)儀（艾瑞康醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：FM-3D）監(jiān)測胎心率。對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩的產(chǎn)前知識普及、分娩時正確呼吸方法的指導(dǎo)及心理減壓等。非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦常規(guī)指導(dǎo)自然分娩，予常規(guī)分娩期心理護(hù)理，指導(dǎo)使用拉瑪澤呼吸減痛法，鼓勵自由體位等非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法。

鎮(zhèn)痛組取左側(cè)臥位，開放外周靜脈通路，經(jīng)L2～L3或L3～L4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，硬膜外導(dǎo)管置入深度3～4 cm。然后，注射3 mL的混合液[1∶20萬腎上腺素（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021685，規(guī)格：1 mL∶1 mg）+1.5%普魯卡因（晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020081，規(guī)格：20 mL∶600 mg）]。如無局部麻醉（簡稱局麻）藥物中毒或其他異常反應(yīng)，則固定導(dǎo)管，取仰臥位。為緩解疼痛，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射10 mL 0.1%羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10mL∶100 mg）。觀察30 min后若無明顯低血壓、惡心嘔吐或局麻藥中毒癥狀等不良反應(yīng)，可使用鎮(zhèn)痛泵（ZZB-I脈沖型，規(guī)格：200 mL)與0.08%羅哌卡因和0.4 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1mL∶50 μg）的即用溶液連接。參數(shù)設(shè)置：脈沖頻率1次/h，劑量10 mL，輸注速度400 mL/h，PCA劑量8 mL，鎖定時間30 min。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛一直持續(xù)到嬰兒分娩，應(yīng)產(chǎn)科護(hù)理人員的臨床適應(yīng)癥要求，經(jīng)產(chǎn)婦可以終止硬膜外輸注。在前20 min內(nèi)每5 min測量一次血壓，在連續(xù)使用產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛期間每小時測量一次血壓。用藥前后實時監(jiān)測產(chǎn)婦心電圖。宮口全開時停藥，產(chǎn)后2 h拔出導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組產(chǎn)婦分娩過程視覺模擬評分法（VAS）評分。在宮口2 cm、宮口2 cm至開全、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程評估VAS評分[6]（0=無痛，10=最痛）。②比較兩組新生兒相關(guān)指標(biāo)。記錄新生兒體質(zhì)量、1 min阿氏（Apgar）評分[7]、臍動脈酸堿度（pH）值和臍動脈乳酸（Lac）。其中Apgar 評分根據(jù)5個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，即心率、呼吸費(fèi)力、肌肉張力、反射性煩躁、膚色；7～10分為正常；4～6分為輕度新生兒窒息；3分及以下為重度新生兒窒息。③比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況。不良事件包括低血壓（收縮壓＜30%的基值）、心動過緩（心率＜60次/min）、惡心嘔吐、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析實驗數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s)）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩過程VAS評分比較兩組產(chǎn)婦宮口2 cm時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦宮口2 cm至全開、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程VAS評分均低于非鎮(zhèn)痛組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩過程VAS評分比較（分，±s)）

表1 兩組產(chǎn)婦分娩過程VAS評分比較（分，±s)）

VAS：視覺模擬評分法。

組別例數(shù)宮口2 cm宮口2 cm至開全第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組356.22±1.21 2.76±0.882.91±0.682.56±0.49非鎮(zhèn)痛組676.13±1.199.23±1.577.54±1.155.32±0.71 t值0.36122.56521.87420.884 P值0.719＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組新生兒相關(guān)指標(biāo)比較兩組新生兒體質(zhì)量、1 min Apgar評分、臍動脈pH值和臍動脈Lac比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒相關(guān)指標(biāo)比較（±s)）

表2 兩組新生兒相關(guān)指標(biāo)比較（±s)）

Apgar：阿氏評分；pH：酸堿度；Lac：乳酸。

組別例數(shù)新生兒體質(zhì)量（g）1 min Apgar評分（分）臍動脈pH值臍動脈Lac（mmol/L）鎮(zhèn)痛組353112.54±376.25 9.83±0.427.35±0.074.36±1.64非鎮(zhèn)痛組673017.54±364.819.73±0.397.36±0.064.61±1.37 t值1.2351.1970.7540.817 P值0.2190.2340.4530.416

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

3 討論

瘢痕子宮產(chǎn)婦的妊娠存在風(fēng)險，并且與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[8]。自然分娩過程需要很長時間。胎兒從子宮經(jīng)產(chǎn)道娩出過程中，產(chǎn)婦會感到劇痛，并伴有一定程度的焦慮、恐慌等不良情緒，進(jìn)一步刺激交感神經(jīng)，減少催乳素分泌，可對產(chǎn)婦和新生兒的負(fù)面影響[9]。

分娩鎮(zhèn)痛是采用多種方法減輕甚至消除分娩時的疼痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛常用的方法。一般在宮口開到3～4 cm時注射實驗藥物。持續(xù)鎮(zhèn)痛或患者自控鎮(zhèn)痛主要用于改善產(chǎn)婦分娩疼痛[10]。硬膜外麻醉可縮短第一產(chǎn)程，改善分娩疼痛，幫助產(chǎn)婦保持體力，確保順利分娩[11]。有研究證實與無鎮(zhèn)痛的自然分娩相比，硬膜外阻滯可改善陰道和盆底肌肉松弛，減少第一產(chǎn)程的分娩時間，通過減輕疼痛提高分娩效率[12]。產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著減輕疼痛引起的心理應(yīng)激，降低神經(jīng)物質(zhì)活性，增加宮頸軟化程度，提高胎頭下降能力，提高宮頸擴(kuò)張能力，減少產(chǎn)程和產(chǎn)程產(chǎn)后出血[13]。研究表明，由于胎頭壓迫盆底組織的反射，孕婦在愿意用力時，硬膜外麻醉對痛覺的阻滯會延遲[14]。鎮(zhèn)痛對骨骼肌的松弛作用導(dǎo)致勞動力減少[15]。盆底組織松弛，使胎頭不能順利完成內(nèi)旋，影響胎頭下降，延長第二產(chǎn)程[16]。充分的分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦的疼痛，同時對運(yùn)動神經(jīng)影響不大，尤其是良好的分娩鎮(zhèn)痛劑對子宮肌、腹肌和提肛肌的收縮力應(yīng)無抑制作用[17-18]。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦宮口2 cm至全開、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程VAS評分均低于非鎮(zhèn)痛組，說明硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著抑制分娩痛。理想的硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)能為產(chǎn)婦提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不會對母親或新生兒產(chǎn)生運(yùn)動阻滯、惡心、嘔吐、瘙癢、胎兒窘迫等副作用。Apgar 評分系統(tǒng)是主觀評估新生兒出生后健康狀況的重要替代指標(biāo)，臍動脈pH值和臍動脈Lac可以提供客觀證據(jù)來評估新生兒生理狀況。本研究發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不顯著，兩組新生兒體質(zhì)量、1 min Apgar評分、臍動脈pH值和臍動脈Lac比較差異不顯著，說明通過一定程度的藥物負(fù)荷量和連續(xù)用藥，有效鎮(zhèn)痛維持血藥濃度，在提高臨床療效的同時，不增加不良反應(yīng)且未對新生兒造成不良影響。

綜上所述，瘢痕子宮陰道分娩使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果好；且與未接受硬膜外鎮(zhèn)痛相比，不會影響新生兒相關(guān)指標(biāo)，不增加不良反應(yīng)。