付瑞敏，梁 躍

（貴州航天醫(yī)院普外科，貴州 遵義 563000）

目前，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）。中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（central lymph node metastasis，CLNM）是甲狀腺癌進(jìn)展和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于制訂PTC治療策略具有重要作用。準(zhǔn)確評(píng)估PTC患者預(yù)后情況有助于臨床制訂更加個(gè)體化的治療措施[1]，其中生物分子標(biāo)志物已被證實(shí)對(duì)于評(píng)估PTC患者治療效果和預(yù)后方面具有重要作用[2]。BRAFV600E基因突變（簡(jiǎn)稱BRAFV600E突變）是PTC中最常見的風(fēng)險(xiǎn)因素，其參與PTC發(fā)病機(jī)制的全過(guò)程[3]。已有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)BRAFV600E突變是PTC診斷的最重要的候選生物標(biāo)志物，具有較高的診斷特異性[4-5]。從臨床角度看，BRAFV600E突變對(duì)PTC患者預(yù)后的影響仍然存在爭(zhēng)議，尤其是與PTC的特定臨床病理學(xué)特征之間的關(guān)系仍需要更多臨床證據(jù)進(jìn)行證實(shí)[6]。鑒于此，區(qū)分與PTC患者BRAFV600E突變和CLNM相關(guān)的病理特征對(duì)于指導(dǎo)臨床治療非常重要。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2020年10月至2022年1月在貴州航天醫(yī)院接受甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)的PTC患者92例進(jìn)行回顧性分析，其中發(fā)生CLNM的患者有30例，未發(fā)生CLNM的患者有62例。本研究經(jīng)貴州航天醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未接受放射性碘131或內(nèi)分泌治療；②符合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[7]；③經(jīng)病理檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；②合并其他惡性腫瘤疾??；③合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙。

1.2 研究方法收集患者基線資料，包括年齡、性別、結(jié)節(jié)部位、結(jié)節(jié)直徑、手術(shù)類型、TI-RADS分級(jí)、TNM分期BRAFV600E突變、和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。①使用Philips彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦，型號(hào)：IU-22）診斷甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級(jí)[8]，設(shè)置探頭頻率為7～10 MHz，檢查方法：患者取仰臥位，頭部上抬，放松頸部，采用縱切面和橫切面檢測(cè)患者頸部淋巴結(jié)和甲狀腺，對(duì)疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和可疑病灶行彩色多普勒掃查，觀察病灶數(shù)量、大小、邊緣、血流、鈣化、內(nèi)部回聲等指標(biāo)。②病理檢查：從PTC患者石蠟包埋的組織中分離基因組DNA，取腫瘤組織石蠟包埋的組織塊切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅染色鑒別病理診斷。③BRAFV600E突變檢測(cè)：在光學(xué)顯微鏡下將腫瘤成分大于或等于80.0%的區(qū)域標(biāo)記為腫瘤組織。根據(jù)組織大小切割3～4塊5 μm厚的切片，并收集到1.5 mL EP管中提取DNA。根據(jù)制造商的說(shuō)明，使用Puregene Tissue試劑盒（Qiagen，Valencia）進(jìn)行基因組DNA分離。使用分光光度計(jì)測(cè)量DNA樣品吸光度并計(jì)算A260/A280值。提取的DNA儲(chǔ)存在-80 °C以供下一步操作。使用AmoyDxBRAFV600E突變檢測(cè)試劑盒通過(guò)qRT-PCR檢查每個(gè)樣品的BRAFV600E突變，當(dāng)循環(huán)閾值（Ct）≤28時(shí)，樣本被定義為突變陽(yáng)性；當(dāng)Ct＞28時(shí)，樣本被被定義為陰性。平均隨訪時(shí)間為術(shù)后11個(gè)月（6～15個(gè)月）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 21.0進(jìn)行。計(jì)量資料以[例(%)]表示，并使用χ2檢驗(yàn)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以（±s)）表示，對(duì)正態(tài)分布的變量使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布使用Mann-Whitney檢驗(yàn)。采用Logistic多變量回歸分析PTC患者發(fā)生CLNM的相關(guān)影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析92例PTC患者CLNM發(fā)生30例，經(jīng)單因素分析，兩組患者年齡、結(jié)節(jié)直徑和BRAFV600E突變這三方面差異者統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 PTC患者發(fā)生CLNM的多因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、結(jié)節(jié)直徑＞1 cm和BRAFV600E突變陽(yáng)性是CLNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

3 討論

PTC的發(fā)病率正在以驚人的速度增加，PTC是女性中第五大最常見的惡性腫瘤[9]。CLNM是術(shù)后PTC復(fù)發(fā)的主要原因之一[10-11]。目前，首次手術(shù)時(shí)對(duì)PTC患者中央淋巴結(jié)的處理仍然存在爭(zhēng)議。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PTC中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素并盡早進(jìn)行干預(yù)具有重要意義。

表1 PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析[（±s)）/例(%)]

表1 PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析[（±s)）/例(%)]

PTC：甲狀腺乳頭狀癌；CLNM：中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；TNM：腫瘤分期。

變量發(fā)生CLNM（n=30）未發(fā)生CLNM（n=62）χ2/t值P值年齡（歲）43.6±12.247.2±9.88.1540.001性別男12200.3810.512女1842結(jié)節(jié)部位左16260.6510.343右1436結(jié)節(jié)直徑＞1 cm24265.6140.013≤1 cm636 TI-RADS分級(jí)3類10180.3940.416 4類1432 5類612 TNMⅠ期10440.6010.378Ⅱ期1218Ⅲ期80手術(shù)次全切除術(shù)4241.8710.052全切術(shù)2638 BRAFV600E突變陽(yáng)性30589.1570.001陰性04

表2 PTC患者發(fā)生CLNM的多因素分析

本研究結(jié)果表明，年齡較小是PTC患者發(fā)生CLNM的危險(xiǎn)因素。先前的一項(xiàng)研究結(jié)果表明[12]，兒童和年輕PTC患者（年齡≤20歲）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為67%，這與本研究結(jié)果一致。但在AJCC/UICC TNM指南中將45歲作為腫瘤患者CLNM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)年齡[13]，因此，年齡與CLNM之間的相關(guān)性需要在更大樣本量中進(jìn)一步研究。當(dāng)PTC＞1 cm時(shí)，CLNM發(fā)生率顯著增加，這表明腫瘤大小是CLNM的危險(xiǎn)因素，并且較大的腫瘤促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和侵襲。既往研究指出[14]，腫瘤大小＞1 cm是PTC的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。最近，由于超聲技術(shù)的不斷更新，越來(lái)越多的PTMC在早期被診斷發(fā)現(xiàn)[10]，因此應(yīng)設(shè)計(jì)大規(guī)模臨床試驗(yàn)確定進(jìn)展性PTC患者CLNM與腫瘤大小之間的關(guān)系。BRAFV600E突變?cè)赑TC患者中很常見，中國(guó)PTC患者的總體患病率在40%到78%不等[4]。BRAFV600E突變可能原因與PTC亞型、地理區(qū)域、種族及檢測(cè)BRAFV600E的技術(shù)差異有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)還顯示，BRAFV600E突變陽(yáng)性是CLNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這表明BRAFV600E突變可能在晚期致癌過(guò)程中起重要作用。許多研究表明[15-16]，CLNM與BRAFV600E突變有關(guān)。據(jù)報(bào)道，BRAFV600E突變通常發(fā)生在甲狀腺癌變的早期階段[17]，而衰老及慢性疾病可能會(huì)影響表觀遺傳修飾。此外，由于檢查技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的PTC在早期被檢測(cè)和治療，這可能一定程度增加了兩者之間的統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)。但隨著PTC研究的不斷進(jìn)展，BRAFV600E的診療作用會(huì)更加顯著。

綜上所述，年齡、結(jié)節(jié)直徑＞1 cm和BRAFV600E突變陽(yáng)性是CLNM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床中為了實(shí)現(xiàn)最佳管理，應(yīng)綜合評(píng)估所有病理特點(diǎn)，為PTC患者設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案。