李 玲

（無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214192）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，是臨床治療膽囊疾病常用手術(shù)。臨床行腹腔鏡膽囊切除，術(shù)中維持理想麻醉效果是手術(shù)成功的關(guān)鍵；同時(shí)，患者術(shù)后蘇醒期容易發(fā)生躁動，會導(dǎo)致多種并發(fā)癥或造成意外傷害，術(shù)后疼痛也會激活患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此選擇適宜麻醉方案，加強(qiáng)術(shù)后早期麻醉管理，幫助患者順利度過麻醉蘇醒期十分重要。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉方案，術(shù)中可控性好，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，但術(shù)后蘇醒迅速，術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管期間容易出現(xiàn)躁動不安及強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)。舒芬太尼為阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，藥物經(jīng)肝臟代謝，消除半衰期長于瑞芬太尼，因此停藥后維持鎮(zhèn)痛的時(shí)間相對要長，以此復(fù)合丙泊酚麻醉，停止給藥后早期仍能持續(xù)發(fā)揮作用，可以幫助患者平穩(wěn)度過術(shù)后蘇醒期。本研究旨在探討舒芬太尼、丙泊酚復(fù)合麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者蘇醒期躁動的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月至2022年7月無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗(yàn)組，各50例。對照組患者中男性26例，女性24例；年齡22～82歲，平均年齡（54.86±9.04）歲；BMI 18.3～27.6 kg/m2，平均BMI（23.28±1.45）kg/m2；手術(shù)時(shí)間35～60 min，平均手術(shù)時(shí)間（43.91±6.40）min。試驗(yàn)組患者中男性27例，女性23例；年齡21～82歲，平均年齡（55.17±9.23）歲；BMI 18.6～27.1kg/m2，平均BMI（23.31±1.40）kg/m2；手術(shù)時(shí)間35～60 min，平均手術(shù)時(shí)間（44.22±6.73）min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[2]麻醉分級I級；③術(shù)前檢查主要臟器功能正常，各項(xiàng)血液生化指標(biāo)及電解質(zhì)檢測結(jié)果正常；④手術(shù)時(shí)間≤60 min，無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化膿性或壞疽性膽囊炎；②麻醉及治療方法不耐受；③近期有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療史；④本次研究用藥禁忌證；⑤合并認(rèn)知障礙、精神疾病等無法配合研究者；⑥急性膽囊炎或結(jié)石性慢性膽囊炎等嚴(yán)重合并癥者。

1.2 麻醉方法兩組患者麻醉前常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）25～40 μg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2.0 mg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）0.04 mg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg）0.8 mg/kg，氣管插管機(jī)械通氣。給予對照組瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.2～0.3 mg/h、舒芬太尼0.4～0.5 μg/mL、丙泊酚2～3 μg/mL維持麻醉。試驗(yàn)組微量泵持續(xù)泵注舒芬太尼0.065～0.075 μg/（kg·min）、丙泊酚70～90 μg/（kg·min）維持麻醉。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度與患者反應(yīng)調(diào)節(jié)泵速，維持理想麻醉效果，術(shù)畢前5 min停止給藥，不予催醒及鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉起效情況。以開始麻醉為起始，記錄兩組睫毛反射消失與疼痛反射消失所用時(shí)間。②麻醉效果。參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)兩組麻醉效果[3]。Ⅰ級：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)無躁動，血流動力學(xué)變化在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，插管順利無損傷，術(shù)中麻醉深淺維持適度，肌松理想，無明顯應(yīng)激反應(yīng)與呼吸循環(huán)抑制，術(shù)程順利。Ⅱ級：麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳，血流動力學(xué)改變在基礎(chǔ)值的絕對值20%～30%范圍內(nèi)，術(shù)中麻醉深度維持欠熟練，肌松一般，血流動力學(xué)與應(yīng)激反應(yīng)明顯但可控，無需輔助用藥。Ⅲ級：麻醉誘導(dǎo)時(shí)插管出現(xiàn)嗆咳、躁動，血流動力學(xué)變化超過基礎(chǔ)值±30%，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)中麻醉深淺維持不佳，肌松不良，呼吸與循環(huán)出現(xiàn)不穩(wěn)，需輔助用藥完成手術(shù)。優(yōu)良率=Ⅰ級率+Ⅱ級率。③圍術(shù)期生命體征。以麻醉誘導(dǎo)前（T0）為基礎(chǔ)值，比較觀察兩組患者氣管插管即刻（T1）、人工氣腹建立后即刻（T2）、術(shù)中20 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）、拔除氣管導(dǎo)管即刻（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）與血氧飽和度（SpO2）值。④術(shù)后蘇醒情況。以停止給藥時(shí)間為起始，記錄兩組患者術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間與定向力恢復(fù)時(shí)間（患者能正確識別周圍環(huán)境與自身狀態(tài)）。拔管標(biāo)準(zhǔn)：患者意識清醒，自主呼吸，脫氧5 min血SpO2≥90%，潮氣量正常，咽反射恢復(fù)。⑤不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括蘇醒期躁動、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s)）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉起效情況比較試驗(yàn)組患者睫毛反射與疼痛反射消失時(shí)間均長于對照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉起效情況比較（s，±s)）

表1 兩組患者麻醉起效情況比較（s，±s)）

組別例數(shù)睫毛反射消失時(shí)間疼痛反射消失時(shí)間試驗(yàn)組5046.83±5.7563.31±8.26對照組5045.40±6.1261.94±8.07 t值1.2040.839 P值0.2310.404

2.2 兩組患者麻醉效果比較兩組患者麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較T0～T5時(shí)，兩組患者HR、MAP均降低再升高，SpO2均升高再降低，但試驗(yàn)組數(shù)據(jù)波動值更小，各時(shí)間點(diǎn)的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較（±s)）

表3 兩組患者圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較（±s)）

HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度；T0：麻醉誘導(dǎo)前；T1：氣管插管即刻；T2：人工氣腹建立后即刻；T3：術(shù)中20 min；T4：術(shù)畢即刻；T5：拔除氣管導(dǎo)管即刻。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)HR（次/min）T0T1T2T3T4T5試驗(yàn)組5082.16±7.5375.54±6.8271.56±7.1070.09±6.8476.14±7.2378.93±6.84對照組 5081.39±7.2275.30±6.4571.82±6.7470.22±6.5076.08±6.9578.21±7.03 t值0.5220.1810.1880.0970.0420.519 P值0.6030.8570.8510.9230.9660.605組別例數(shù)MAP（mmHg）T0T1T2T3T4T5試驗(yàn)組5086.97±8.4180.54±8.3377.31±8.2475.11±7.9382.38±7.8485.20±8.03對照組5087.32±8.0679.42±8.1577.60±9.0375.26±7.8581.97±8.1684.86±7.95 t值0.2130.6800.1680.0950.2560.213 P值0.8320.4980.8670.9250.7980.832組別例數(shù)SpO2（%）T0T1T2T3T4T5試驗(yàn)組5096.72±1.4698.82±1.2799.42±0.4599.37±0.4298.43±0.8697.13±0.92對照組5096.84±1.3598.60±1.3199.51±0.4399.60±0.4198.52±0.8197.22±0.94 t值0.4270.8531.0232.7710.5390.484 P值0.6710.3960.3090.0070.5910.630

2.4 兩組患者蘇醒情況比較試驗(yàn)組患者睜眼時(shí)間與拔管時(shí)間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者定向力恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者蘇醒情況比較（min，±s)）

表4 兩組患者蘇醒情況比較（min，±s)）

組別例數(shù)睜眼時(shí)間拔管時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間試驗(yàn)組5010.87±1.3114.76±2.1521.31±3.22對照組50 9.05±1.4012.33±2.0819.76±3.45 t值6.7125.7441.452 P值＜0.001＜0.0010.150

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較試驗(yàn)組患者蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

躁動是手術(shù)麻醉蘇醒期的常見問題，屬于意識障礙的一種，以心率增快、血壓升高、過度興奮與煩躁、強(qiáng)烈掙扎等為主要臨床表現(xiàn)，可引起呼吸循環(huán)并發(fā)癥或造成軀體損傷、疼痛及出血，患者無意識地拔除管路也會給術(shù)后治療造成極大干擾，影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)[4]。因此，預(yù)防和減少躁動、幫助患者平穩(wěn)度過蘇醒期成為麻醉管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期，由于傷口疼痛、氣道分泌物增多、導(dǎo)管留置不適、氣管導(dǎo)管拔除刺激等因素影響，容易出現(xiàn)血流動力學(xué)變化，引起心率、血壓異常，從而導(dǎo)致患者麻醉蘇醒期發(fā)生躁動，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。丙泊酚為新型短效靜脈麻醉藥，能夠選擇性抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，靜脈給藥后可快速分布全身，30～40 s即可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，過程迅速平穩(wěn)，具有起效快、半衰期短、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)[7]。以往，臨床常以瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)全身麻醉，瑞芬太尼為超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，復(fù)合丙泊酚使用術(shù)中麻醉效果確切，但該藥物體內(nèi)代謝不經(jīng)肝臟途徑，可被組織及血液中的非特異性酯酶快速降解，因此半衰期短暫，無藥物積蓄作用，消除很快[8]。這也就造成術(shù)后一旦停止給藥，患者會很快蘇醒并感受到疼痛與不適，容易發(fā)生躁動。舒芬太尼為芬太尼N-4噻吩基衍生物，為中長時(shí)強(qiáng)效阿片受體激動劑，不但起效迅速，而且藥物經(jīng)肝臟代謝，消除半衰期長于瑞芬太尼，因此鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長，術(shù)后早期仍能持續(xù)發(fā)揮作用，可以讓患者感到更加舒適，對幫助患者平穩(wěn)度過術(shù)后蘇醒期、預(yù)防和減少躁動有利[9]。白小麗等[10]在研究中證實(shí)，以舒芬太尼復(fù)合麻醉可以更好地平穩(wěn)患者圍術(shù)期血流動力學(xué)，減少術(shù)后躁動發(fā)生率。本研究中，試驗(yàn)組患者睫毛反射與疼痛反射消失時(shí)間同對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，麻醉優(yōu)良率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中T1～T5時(shí)HR、MAP與SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[11]，表明兩組所采取的麻醉方案麻醉效果均理想，麻醉起效迅速，術(shù)中可維持良好肌松及患者生命體征平穩(wěn)。試驗(yàn)組患者術(shù)后睜眼時(shí)間與拔管時(shí)間晚于對照組，蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[12]，表明舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用效果較瑞芬太尼持久，在預(yù)防蘇醒期躁動及相關(guān)危害方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉術(shù)中效果滿意，術(shù)后短期舒芬太尼仍能持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，利于患者平穩(wěn)度過蘇醒期，減少躁動，可在手術(shù)時(shí)優(yōu)先考慮使用。