郭建剛

（重慶建設(shè)醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，重慶 400050）

踝關(guān)節(jié)骨折一般指聯(lián)合應(yīng)力導(dǎo)致的踝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為骨科常見疾病，主要表現(xiàn)為壓痛、腫脹、明顯畸形等，患者病癥的嚴(yán)重程度與受傷部位、應(yīng)力大小與方向等有關(guān)。踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端、距骨及周圍韌帶組成，由于其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，踝關(guān)節(jié)骨折的診治較為困難[1]。本病治療方法主要有手術(shù)治療與保守治療，選擇治療方法時，需根據(jù)患者描述病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評估。但術(shù)后骨折損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，可對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響，高齡、康復(fù)訓(xùn)練時間過晚等可能干擾踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。中藥熏蒸是中醫(yī)特色療法，選取具有鎮(zhèn)痛、舒筋、活絡(luò)等功效等中藥，以熱藥蒸汽為治療因子，使藥物有效成分經(jīng)皮膚表層吸收、角質(zhì)層滲透、真皮轉(zhuǎn)運等進(jìn)入血液循環(huán)，從而發(fā)揮藥理作用。本研究旨在對中藥熏蒸與漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用的價值進(jìn)行分析，探討其對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取重慶建設(shè)醫(yī)院2021年4月至2022年3月收治的70例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者為研究對象。采用隨機數(shù)表法進(jìn)行分組，將患者分為觀察組與對照組，每組35例。對照組中男23例，女12例；年齡25～68歲，平均（47.14±8.53）歲；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)15例。觀察組中男22例，女13例；年齡23～71歲，平均（48.59±8.16）歲；骨折部位：左側(cè)23例，右側(cè)12例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶建設(shè)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT檢查明確診斷；②入院前有明確踝關(guān)節(jié)外傷史；③年齡≥18歲；④行手術(shù)切開復(fù)位；⑤單側(cè)、閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②合并其他部位骨折；③合并重要臟器功能障礙；④術(shù)前有軟組織壞死者。

1.2 治療方法所有患者入院后均采集相關(guān)病史資料，并完善影像學(xué)檢查；術(shù)前均完成健康宣教、心理指導(dǎo)等；術(shù)后密切留意患者病情變化，并盡早實施康復(fù)治療。

對照組采取漸進(jìn)式功能康復(fù)訓(xùn)練，以“循序漸進(jìn)”為基本原則，合理安排功能訓(xùn)練項目，具體內(nèi)容如下：①返回病房后，即刻抬高患肢，積極做好相關(guān)并發(fā)癥防治，為早期功能訓(xùn)練提供保障。②術(shù)后1～7 d，關(guān)注患者患足恢復(fù)情況及生命體征變化，病情基本穩(wěn)定后，適時開展簡單的被動活動訓(xùn)練（包括膝關(guān)節(jié)屈伸運動、足趾背伸等），5～10 min/次。③術(shù)后8～14 d，行踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。先以被動活動為主，后逐漸向主動活動過度。指導(dǎo)患者取坐位，患足置于功能鍛煉帶內(nèi)，足下墊適宜高度軟枕（豎放），并緊貼床尾護(hù)欄，正確調(diào)整位置后，囑患者適度牽拉鍛煉帶，使踝關(guān)節(jié)處于背伸狀態(tài)，堅持6～8 s后放松，交替進(jìn)行，以不產(chǎn)生明顯疲勞感為度，合理控制訓(xùn)練強度，每次訓(xùn)練不超過20組，每天訓(xùn)練不超過8次。④術(shù)后15～45 d，平衡訓(xùn)練與踩滾木鍛煉。平衡訓(xùn)練時，患者取站立位，緩慢抬起一側(cè)下肢后穩(wěn)定保持15～20 s，根據(jù)患者體重、體力狀況及訓(xùn)練期間的主觀感受調(diào)整平衡訓(xùn)練的時間。平衡狀態(tài)持續(xù)時間達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)后，行踩滾木鍛煉，指導(dǎo)患者站立于滾木上，以踩滾木方式完成踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，每次持續(xù)15～20 min，2次/d。⑤術(shù)后45～60 d，通過影像學(xué)檢查判斷骨折的愈合情況，確認(rèn)骨折基本愈合后，指導(dǎo)患者進(jìn)行單純功能鍛煉，包括扶拐負(fù)重功能鍛煉、負(fù)重行走等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上行中藥熏蒸治療，具體方法如下：①采用科室自擬組方準(zhǔn)備藥物，組方為蘇木、當(dāng)歸、川椒、三棱各10 g，木瓜12 g，雞血藤、伸筋草、透骨草、海桐皮、天仙藤、威靈仙、桑寄生各15 g，牛膝20 g；②將各藥置于中藥熏蒸治療儀[無錫華亨醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2261054號，型號：HH-QL-A]的霧化器內(nèi)，加入適量水浸泡約30 min；③啟動電源，加熱至100 ℃，至可穩(wěn)定產(chǎn)生含藥霧化氣體后，將患肢踝部暴露于霧化氣體中進(jìn)行熏蒸，期間注意控制患肢的高度，避免燙傷。1劑/d，2次/d，治療后配合進(jìn)行功能鍛煉。本組患者的治療以7 d為1個療程，連續(xù)熏蒸2個療程以上。

1.3 觀察指標(biāo)①中醫(yī)癥候積分。參照《中藥新藥臨床研究指南原則：試行》[3]中相關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前、治療14 d后觀察并記錄中醫(yī)癥候積分，包括疼痛、功能、活動度3個部分，具體評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。②關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。比較治療前、治療3個月后的踝關(guān)節(jié)腫脹度、活動度。其中，關(guān)節(jié)腫脹度采取主觀性評價方法[4]，按無、輕度、中度、重度分別賦0、1、2、3分；活動度則由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測量，測量時以中立位為0°，測量3次主動背伸與跖屈活動角度，取平均值作為最終結(jié)果。③骨折愈合情況。比較兩組患者的骨折愈合時間及治療1個月后美國足外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分[5]，AOFAS的總分為100分，得分越高，則關(guān)節(jié)功能越好。

表1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者中醫(yī)癥候積分標(biāo)準(zhǔn)（分）

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s)）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者中醫(yī)癥候積分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較（分，±s)）

表2 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較（分，±s)）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)疼痛功能活動度干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組356.14±1.02*14.92±2.812.89±1.156.91±2.02*4.96±0.787.86±2.07*對照組356.12±1.18*11.08±2.042.96±0.794.96±2.08*4.82±0.246.25±0.87*t值0.0766.5420.2973.9791.0154.242 P值0.940＜0.0000.768＜0.0010.316＜0.001

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹度、主動背伸、主動跖屈均明顯改善，且觀察組改善幅度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（±s)）

表3 兩組患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（±s)）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)腫脹度（分）主動背伸（°）主動跖屈（°）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組352.27±0.720.48±0.04*6.15±1.2516.99±5.13*10.11±2.0133.78±6.91*對照組352.23±0.641.22±0.09*6.05±1.2712.03±3.16*9.98±1.8822.17±5.74*t值0.24644.4510.3324.8700.2797.646 P值 0.806＜0.0010.741＜0.0010.781＜0.001

2.3 兩組患者骨折愈合情況比較觀察組患者骨折愈合時間短于對照組，AOFAS踝-后足評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者骨折愈合情況比較（±s)）

表4 兩組患者骨折愈合情況比較（±s)）

AOFAS：美國足外科協(xié)會。

組別例數(shù)骨折愈合時間（d）AOFAS踝-后足評分（分）觀察組3548.47±4.8895.16±4.09對照組3552.28±5.8291.67±2.80 t值2.9684.166 P值0.0040.000

3 討論

目前，踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位以手術(shù)切開復(fù)位、手法復(fù)位為主，對癥狀稍重的不穩(wěn)定型骨折，考慮到手法復(fù)位的局限性及未達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)可能面臨的不良后果，臨床建議采取手術(shù)方式進(jìn)行復(fù)位。為保證關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，實現(xiàn)早期康復(fù)，通常于術(shù)后會積極采取康復(fù)訓(xùn)練，而患者術(shù)后伴隨的活動受限、疼痛等癥狀，以及其他主觀層面的不適感可能影響其參與訓(xùn)練的積極性，繼而干擾關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度。早期功能鍛煉與踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的功能恢復(fù)之間有密切關(guān)聯(lián)，采取具有明確循證依據(jù)的康復(fù)治療措施，改善相關(guān)臨床體征，有助于功能訓(xùn)練的順利進(jìn)行，并為早期康復(fù)目標(biāo)的實現(xiàn)提供保障[6]。中醫(yī)理論認(rèn)為，骨折患者常因骨斷、筋傷、經(jīng)絡(luò)受阻等出現(xiàn)氣滯血瘀，而局部氣血運行長期處于受阻狀態(tài)可能導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，故骨折患者出現(xiàn)的多種臨床表現(xiàn)可歸屬于“痹證”范疇，選用中醫(yī)治療方法或中藥材時應(yīng)以除痹止痛、溫經(jīng)活血為主。

中藥熏蒸是中醫(yī)外治法，將中藥藥理作用與熱力、濕熱作用等原理相結(jié)合，以中藥蒸汽經(jīng)皮膚吸收的方式給藥，在擴張血管及藥物直達(dá)病灶等方面具有重要優(yōu)勢。既往研究證實，中藥熏蒸可有效改善骨科疾病的疼痛、活動受限等臨床癥狀，且整體安全性良好[7-8]。本研究擬定中藥組方時，以既往除痹、止痛、活血、舒筋的經(jīng)方為基礎(chǔ)，結(jié)合既往中醫(yī)診治骨科疾病的經(jīng)驗，不僅選擇了當(dāng)歸、雞血藤、伸筋草等常用藥，還根據(jù)下肢骨折特點增加了木瓜與牛膝。木瓜可緩和下肢腫痛與肌肉痙攣，牛膝則具有強筋健骨、補益肝腎等功效，諸藥合用，可達(dá)舒筋活絡(luò)、除痹止痛之效。本研究中，與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者中醫(yī)癥候積分均升高，且觀察組均高于對照組；兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹度、主動背伸、主動跖屈均明顯改善，且觀察組改善幅度均大于對照組，提示中藥熏蒸技術(shù)的應(yīng)用對疼痛癥狀的改善、活動度及功能的恢復(fù)均有積極作用，與既往報道[9]一致。分析其原因，可能與中藥材的藥理作用及熏蒸時的熱力作用有關(guān)，在遵循對癥用藥原則的基礎(chǔ)上，合理選配藥物，藥物成分經(jīng)熏蒸深入腠理，從而發(fā)揮藥效。本次研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者骨折愈合時間短于對照組，AOFAS踝-后足評分高于對照組，提示中藥熏蒸在促進(jìn)骨折愈合、提高踝關(guān)節(jié)功能方面有積極作用。與韓良等[10]研究得到的結(jié)論一致。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者康復(fù)治療中，單純應(yīng)用漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練的效果欠佳，可能與臨床癥狀影響患者參與訓(xùn)練的主動性有關(guān)；根據(jù)患者的證候特點與骨折病情，合理選用中藥熏蒸，并于治療結(jié)束后配合完成漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善其臨床體征，有效解決關(guān)節(jié)腫脹與活動受限等問題，并可促進(jìn)骨折愈合與功能恢復(fù)。