房 穎

（北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100076）

重癥肺炎是肺部組織炎癥性病變，由于各種治病因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷發(fā)展出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，屬于肺炎的特殊類型[1-2]。重癥肺炎會(huì)累及全身系統(tǒng)，高燒、劇烈咳嗽、呼吸困難等是其主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)階段，臨床上以祛痰、抗炎等常規(guī)內(nèi)科綜合治療為主要措施緩解患者癥狀，但是整體效果不夠理想。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療是以纖維支氣管鏡為基礎(chǔ)形成的新型治療手段，通過(guò)對(duì)患者肺部組織進(jìn)行灌洗，有效清除氣道分泌物，降低炎癥因子水平，更好地控制病情[3]。本研究旨在分析在重癥肺炎患者中，予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療對(duì)其肺功能及炎癥指標(biāo)變化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年1月北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的80例重癥肺炎患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中40例為對(duì)照組，40例為觀察組。對(duì)照組：男性、女性分別為24例、16例；年齡、病程分別為54～70歲、3～7 d，平均年齡、病程分別為（60.75±5.27）歲、（4.89±1.31）d；呼吸衰竭類型：Ⅰ型、Ⅱ型分別為11例、29例。觀察組：男性、女性分別為25例、15例；年齡、病程分別為53～70歲、3～8 d，平均年齡、病程分別為（60.78±5.25）歲、（4.86±1.33）d；呼吸衰竭類型：Ⅰ型、Ⅱ型分別為12例、28例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：以《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)》[4]中的相關(guān)內(nèi)容作為診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎嚴(yán)重疾病者；②惡性腫瘤者；③血液、免疫系統(tǒng)疾病者等。

1.2 治療方法將常規(guī)內(nèi)科綜合治療予以對(duì)照組患者，口服乙酰半胱氨酸片（海南贊邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080326，規(guī)格：0.6 g），0.6 g/次，2次/d；克拉霉素片（浙江震元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058305，規(guī)格：0.25 g），0.25 g/次，2次/d。將常規(guī)內(nèi)科綜合治療聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗治療予以觀察組患者，協(xié)助患者取仰臥位，使用鹽酸利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：10 mL）局部麻醉，將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，把氣道內(nèi)的分泌物吸出，使用鹽酸氨溴索注射液（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163341，規(guī)格：2 mL）和生理鹽水100 mL灌洗肺泡，15～20 mL/次，1次/2 d。兩組治療時(shí)間均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)①治療效果。參考《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南（2018年）》[4]擬定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，病灶吸收為顯效；癥狀緩解，炎癥指標(biāo)大幅度改善，病灶吸收明顯為有效；無(wú)任何改善者為無(wú)效?？傆行?1-無(wú)效例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肺功能。檢測(cè)工具：肺功能測(cè)試儀（北京芯瑞康科技有限公司，型號(hào)：FGG-A+）；檢測(cè)時(shí)間：治療前、治療后；待測(cè)指標(biāo)：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC、最大呼氣流量（PEF）。③血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平?；颊呖崭?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行采血操作，采血量：5 mL，離心操作（3 000 r/min，15 min）取血清，采集時(shí)間：治療前、治療后，檢測(cè)方法：使用酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè)血清PCT水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CRP水平，使用放射免疫分析法檢測(cè)血清IL-6、TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料表示為（±s)），用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料為[例(%)]，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者肺功能比較與治療前比，治療后兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能比較（±s)）

表2 兩組患者肺功能比較（±s)）

注：與治療前相比，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；PEF：最大呼氣流量。

組別例數(shù)FVC（L）FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/s）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組401.81±0.373.14±0.41*0.90±0.162.56±0.35*52.72±6.6481.55±8.16*3.42±0.479.59±1.15*對(duì)照組401.83±0.352.57±0.32*0.92±0.152.19±0.32*52.66±6.5569.22±8.27*3.36±0.446.23±0.87*t值0.2486.9310.5774.9340.0416.7120.58914.737 P值0.805＜0.0010.567＜0.0010.968＜0.0010.557＜0.001

2.3 兩組患者血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平比較（±s)）

表3 兩組患者血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平比較（±s)）

注：與治療前相比，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；IL-6：白細(xì)胞介素-6，TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù)CRP（mg/L）PCT（ng/mL）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4010.96±1.341.14±0.35*5.45±0.620.12±0.01*9.95±1.342.76±0.44*35.83±5.3215.71±2.23*對(duì)照組4010.83±1.473.67±0.38*5.38±0.610.76±0.14*9.82±1.394.28±0.67*35.26±5.4521.34±3.36*t值0.41330.9720.50928.8390.42611.9930.4738.830 P值0.680＜0.0010.612＜0.0010.671＜0.0010.637＜0.001

3 討論

重癥肺炎多發(fā)于免疫力較弱的兒童和老年人群，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，重癥肺炎若未積極治療會(huì)出現(xiàn)器官功能受損，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸衰竭、腎功能衰竭、休克等，危及患者生命[5-6]。積極而有效的治療措施是改善患者治療結(jié)局的關(guān)鍵，當(dāng)前，常規(guī)內(nèi)科綜合治療雖有一定療效，但仍存在一定局限性。

對(duì)重癥肺炎患者，要及時(shí)憑借臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行初步的抗生素治療，并在使用抗生素之前保留病原學(xué)樣本。在選用抗生素時(shí)，要根據(jù)患者的實(shí)際情況、病原學(xué)特征和抗生素的特點(diǎn)，盡可能地對(duì)潛在的病原體進(jìn)行治療。目前，國(guó)內(nèi)外的臨床指導(dǎo)方針都認(rèn)為早期的經(jīng)驗(yàn)治療建議聯(lián)合應(yīng)用以消除潛在的病原菌，初期可用阿奇霉素或氟喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用；對(duì)有銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)因子的患者，可給予阿奇霉素、β-內(nèi)酰胺類抗生素和氟喹諾酮聯(lián)合使用。建議在初期治療后，依據(jù)病原體的培養(yǎng)結(jié)果和患者對(duì)初期治療的反應(yīng)，來(lái)確定是否需要進(jìn)行降級(jí)療法。有研究顯示，采用降級(jí)療法，可選擇性地覆蓋革蘭氏陰性菌和陽(yáng)性菌，抑制病原菌的活力，有效地控制感染的癥狀，增加肺部CT感染灶的吸收，減少住院時(shí)間。一般情況下，在發(fā)熱、主要呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)后3～5 d內(nèi)停止使用抗感染藥物，但療程因病原體、病情嚴(yán)重程度不同而不同，對(duì)重度肺炎，特別是初期治療反應(yīng)較差，甚至是失敗的患者，則會(huì)有較長(zhǎng)的療程。而抗菌策略的最佳選擇在于：①應(yīng)用藥動(dòng)/藥效模型來(lái)指導(dǎo)臨床用藥；②盡早進(jìn)行適當(dāng)或適當(dāng)?shù)目股刂委煟虎蹖?duì)于有感染的臨床確診，在保留病原學(xué)樣本后，1 h之內(nèi)（最晚4 h），給予合理的抗生素治療；④防止藥物出現(xiàn)抗藥性，防止其他損傷。另外，建議針對(duì)合并有感染性休克的患者，可以根據(jù)感染性休克的治療原則，適當(dāng)短期應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素；不伴有感染性休克的患者，一般不建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥肺炎患者有一定的促進(jìn)作用，它可以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)醇的含量、補(bǔ)體C3的含量、CRP的下降，對(duì)重癥肺炎的康復(fù)有一定的促進(jìn)作用，但最終的臨床獲益還不能肯定。

肺炎是一種比較常見(jiàn)的疾病，肺部和外界的空氣交換頻率很高，容易受到外界的刺激，導(dǎo)致局部血氧不足、黏膜組織血腫等，肺部和口腔、鼻腔、咽部相通，容易滋生細(xì)菌，分泌黏液。肺實(shí)質(zhì)炎癥主要見(jiàn)于終末氣道、肺泡腔、肺間質(zhì)，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、體溫改變等。重癥肺炎是一種非常危險(xiǎn)的疾病，如果不及時(shí)處理，會(huì)造成器官衰竭，嚴(yán)重者會(huì)危及生命。重度肺炎患者的移動(dòng)和排痰功能會(huì)受到限制，導(dǎo)致痰液黏稠，分泌量增多，導(dǎo)致氣道堵塞。臨床上，對(duì)重癥肺炎應(yīng)采取有效的抗感染措施，并對(duì)其進(jìn)行有效的抗感染治療，以免其產(chǎn)生明顯的耐藥性?？股貙?duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)具有一定的抑制作用，但是重癥肺炎患者的病情比較復(fù)雜，僅用抗生素很難保證有效的血藥濃度，會(huì)引起疾病的復(fù)發(fā)和耐藥。重癥肺炎難治的主要原因是合并有強(qiáng)病原菌或耐藥菌，由于支氣管屏障、膿液理化特性、解剖結(jié)構(gòu)改變、膿性分泌物增多，所以用普通抗生素難以有效的控制感染。傳統(tǒng)的治療方法包括吸痰、全身用藥等，但是全身用藥并不能保證局部組織的有效藥物濃度，使得患者的病情無(wú)法得到有效地控制。嚴(yán)重的肺部感染患者的支氣管黏膜會(huì)出現(xiàn)出血、腫脹，從而造成支氣管阻塞，局部用藥很難控制感染。纖維支氣管鏡已逐步在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，它可以經(jīng)口、鼻直接到達(dá)支氣管，對(duì)肺部的病灶進(jìn)行觀測(cè)，并能實(shí)時(shí)顯示支氣管的影像，了解疾病的發(fā)展。纖支鏡下支氣管肺泡灌洗是在支氣管鏡下進(jìn)行的一項(xiàng)新技術(shù)，它可以通過(guò)纖維支氣管鏡對(duì)病變部位進(jìn)行觀察，將膿液排出，并將敏感的抗生素注射到病變部位，從而達(dá)到防止分泌物堵塞氣道的目的。支氣管鏡下灌洗法比常規(guī)吸痰法具有顯著的臨床效果，安全性高，起效快，針對(duì)性強(qiáng)，是一種微創(chuàng)治療方式，能較好地防止呼吸道黏膜損傷。嚴(yán)重的肺部感染可影響肺泡的氧功能，并改變其呼吸力學(xué)指標(biāo)。纖維支氣管鏡能清除肺葉和肺段痰液，改善肺通氣，減輕呼吸道堵塞，增加肺的氣體交換。肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)，是重癥肺部感染的主要原因。

重癥肺炎患者肺功能存在一定程度的損傷，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療利用灌洗液達(dá)到增濕、促進(jìn)分泌物排出、控制感染等作用，同時(shí)保證了抗生素能夠作用于病灶，提高抑制濃度，殺死細(xì)菌，提升治療效果[7-8]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療能夠?qū)⒑粑?、肺泡中的殘留物質(zhì)徹底清除，減輕氣道阻塞，對(duì)患者肺功能起到改善作用。分析本次研究可發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組；與治療前比，治療后兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，表明對(duì)重癥肺炎患者予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，有助于臨床效果的提升，改善患者肺功能，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。重癥肺炎患者機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯，血液中炎癥因子水平顯著增高，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療直達(dá)患者肺部深處，通過(guò)反復(fù)灌注，作用直接，能夠徹底清除患者肺部炎性分泌物，有效降低炎癥因子水平，控制炎癥反應(yīng)，使患者肺部組織的換氣性、通氣性得以改善，為患者治療效果奠定基礎(chǔ)[9-10]。分析本次研究可發(fā)現(xiàn)，與治療前比，治療后兩組患者血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，表明對(duì)重癥肺炎患者予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，可以有效降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，對(duì)重癥肺炎患者予以纖支鏡肺泡灌洗治療，有助于臨床效果的提升，改善患者肺功能，降低炎癥反應(yīng)。