苗 博，李 歡，趙 強(qiáng)

（航空總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100012）

臨床中，安氏I類錯(cuò)頜畸形是比較常見的錯(cuò)頜畸形類型。對(duì)于安氏I類錯(cuò)頜畸形而言，通常需要進(jìn)行患者牙弓內(nèi)的間隙管理，亞洲人多見于牙列擁擠，導(dǎo)致患者面部美學(xué)受到嚴(yán)重影響。如需解除牙列擁擠帶來(lái)的影響，則需要考慮促進(jìn)牙量與骨量的協(xié)調(diào)，常見的方法有減數(shù)拔牙、片切、擴(kuò)弓和推磨牙向后等。對(duì)于推磨牙向后的治療手段而言，需要對(duì)第二磨牙遠(yuǎn)中的骨量進(jìn)行精確地測(cè)量，如數(shù)值有較大誤差，則會(huì)對(duì)正畸方案的制訂造成重大的影響。拍攝頭顱側(cè)位片是研究顱頜面部區(qū)域軟硬組織形態(tài)和生長(zhǎng)的主要方法之一[1]。在頭顱側(cè)位片上，正畸醫(yī)生可以通過觀察頸椎椎骨的形態(tài)，大致判斷患者的生長(zhǎng)狀態(tài)，用來(lái)預(yù)測(cè)其何時(shí)進(jìn)入快速生長(zhǎng)期。但頭顱側(cè)位片也存在天然的劣勢(shì)，即雙側(cè)結(jié)構(gòu)在X線片上的重疊有可能會(huì)給醫(yī)生的正畸測(cè)量帶來(lái)誤差。錐形束CT（CBCT）于1998年在歐洲引入牙科，并于2001年在美國(guó)被批準(zhǔn)使用[2-3]。在口腔正畸學(xué)中，CBCT可以更好地使醫(yī)生評(píng)估牙齒與骨的生長(zhǎng)位置，同時(shí)顯像效果也更加優(yōu)秀，可以發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的病情變化[4]。在咬合判斷方面，CBCT也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如偏頜、開合患者不僅需要排除顱面骨形異常的情況，還需要通過圖像分析咬合不調(diào)的類型，而傳統(tǒng)的2D片無(wú)法精確測(cè)量出雙側(cè)髁突、下頜升肢的差值，但CBCT可以準(zhǔn)確地測(cè)量，為病情的評(píng)估帶來(lái)無(wú)可估量的價(jià)值[5-6]。但有研究指出：在進(jìn)行X線診療的時(shí)候需要遵循最小放射劑量原則[7-8]。相較于CBCT，頭顱側(cè)位片在輻照劑量上更少，具有優(yōu)勢(shì)[9]?；诖耍狙芯客ㄟ^對(duì)80位安氏I類錯(cuò)頜畸形患者進(jìn)行CBCT及頭顱側(cè)位X線檢測(cè)報(bào)道，并分析測(cè)量結(jié)果數(shù)據(jù)，判斷二者在臨床檢測(cè)中的價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究的對(duì)象是2020年1月至12月在航空總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心診療的安氏I類錯(cuò)頜畸形患者，共80例。其中男性40例，女性40例；年齡18～29歲，平均年齡（23.5±3.5）歲。所有患者都簽署了知情同意書，并被告知其數(shù)據(jù)可能用于研究目的。本研究獲得了航空總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)HK2002-38）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列完好；②上頜第二磨牙已建合且無(wú)修復(fù)體；③無(wú)牙周??；④未進(jìn)行過牙拔除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有正畸史；②有全身系統(tǒng)性疾病。安氏I類錯(cuò)頜畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：上下頜骨及牙弓的近、遠(yuǎn)中關(guān)系正常，即當(dāng)正中頜牙合時(shí)，上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬合于下頜第一恒磨牙的近中頰溝內(nèi)[10]。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 由一位拍片員使用同一部X線機(jī)（SHINVA口腔綜合治療機(jī)，中國(guó)山東淄博市）拍攝CBCT及頭顱側(cè)位片。設(shè)備見圖1。CBCT采用電壓85 KV，電流為16 mA，曝光時(shí)間9.5 s。頭顱側(cè)位片電流為5 mA，電壓為110 kV，掃描范圍15 cm×15 cm，曝光時(shí)間3.6 s。

圖1 SHINVA口腔綜合治療機(jī)

1.2.2 測(cè)量方法 CBCT的測(cè)量方法：如圖2，測(cè)量右側(cè)磨牙后間隙。先確定上頜第一磨牙、上頜第二磨牙的頰尖連線，再確定合平面，過左上頜第二磨牙遠(yuǎn)中面釉牙骨質(zhì)界做垂直于合平面的垂線，交合平面于A點(diǎn)。過左側(cè)上頜結(jié)節(jié)做垂直于合平面的垂線，交合平面于B點(diǎn)，A與B的距離為L(zhǎng)1。對(duì)側(cè)同理，測(cè)出L2。則兩側(cè)磨牙后間隙的平均值L=（L1+L2）/2。3次測(cè)量后取平均值。

圖2 CBCT的磨牙后間隙測(cè)量

頭顱側(cè)位片的測(cè)量方法：如圖3，先確定合平面的直線，過雙側(cè)上頜第二磨牙釉牙骨質(zhì)界做垂直于合平面的垂線，交合平面于B。過雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)遠(yuǎn)中做垂直于合平面的垂線，交合平面于A點(diǎn)，A與B的距離為L(zhǎng)。如雙側(cè)第二磨牙出現(xiàn)重影現(xiàn)象，則取點(diǎn)為兩個(gè)重影位置的中點(diǎn)。3次測(cè)量后取平均值。

圖3 頭顱側(cè)位片的磨牙后間隙的測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以以（±s)）表示，檢測(cè)樣本方差齊性后進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。如方差齊性差，則進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩種測(cè)量方法所得的上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度 CBCT組測(cè)量的上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度與頭顱側(cè)位組測(cè)量的結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩種測(cè)量方法所得的上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度（±s)）

表1 對(duì)比兩種測(cè)量方法所得的上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度（±s)）

組別例數(shù)上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度（mm）CBCT組805.84±1.09頭顱側(cè)位組806.02±1.14 t值-1.043 P值＞0.05

2.2 CBCT檢測(cè)同一患者兩側(cè)磨牙后間隙長(zhǎng)度的對(duì)比CBCT檢測(cè)同一患者兩側(cè)磨牙后間隙長(zhǎng)度的結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 CBCT檢測(cè)同一患者兩側(cè)磨牙后間隙長(zhǎng)度的對(duì)比（±s)）

表2 CBCT檢測(cè)同一患者兩側(cè)磨牙后間隙長(zhǎng)度的對(duì)比（±s)）

組別例數(shù)上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度（mm）CBCT組（左）805.76±1.09 CBCT組（右）805.92±1.08 t值-0.940 P值＞0.05

2.3 頭顱側(cè)位片檢測(cè)男性組與女性組兩側(cè)磨牙后間隙長(zhǎng)度頭顱側(cè)位片檢測(cè)不同性別患者兩側(cè)磨牙后間隙長(zhǎng)度的結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表3。

表3 男性組與女性組上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度的對(duì)比（±s)）

表3 男性組與女性組上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度的對(duì)比（±s)）

組別例數(shù)上頜磨牙后間隙長(zhǎng)度（mm）男性405.65±1.25女性406.03±0.87 t值-1.566 P值＞0.05

3 討論

正畸是口腔醫(yī)學(xué)中的重要分支，主要針對(duì)各種類型的牙齒錯(cuò)頜畸形、頜骨錯(cuò)頜畸形和頜骨周圍肌肉神經(jīng)不協(xié)調(diào)。在正畸中，臨床常利用各種不同類型的矯治器，矯正上下頜骨、上下牙齒及顏面部神經(jīng)肌肉的發(fā)育異常。對(duì)于錯(cuò)頜畸形導(dǎo)致牙列擁擠的患者而言，患者需要排齊整平牙列，就需要更多的能夠使牙齒排齊的空間。除了常用的片切、擴(kuò)弓、牽引等手段外，推磨牙向后也是常用的手段。磨牙后間隙就是推磨牙向后法可利用的空間?？紤]到患者牙齒的健康及創(chuàng)傷最小化原則，醫(yī)生們通常更傾向于用創(chuàng)傷更小的方式來(lái)達(dá)到治療的目的從而改善患者顏面部的美觀。

有學(xué)者認(rèn)為，在女性13歲、男性16歲后，牙弓的長(zhǎng)度、寬度不會(huì)發(fā)生顯著變化[11]。這證明在上述年齡段之后，人顱骨的橫向發(fā)育基本定型，而此時(shí)患者牙弓長(zhǎng)度如果小于牙列長(zhǎng)度，則會(huì)造成擁擠。如果患者具有智齒的牙胚埋在骨內(nèi)，則智齒的萌出會(huì)擠占前牙的空間，進(jìn)一步造成患者牙列的擁擠，在此情況下，需要拔除患者智齒的牙胚，然后通過推磨牙向后的方式整平、排齊牙列，同時(shí)獲得美觀的容貌。這就需要臨床能夠通過X線攝影提前預(yù)估通過推磨牙向后能夠提供多少間隙。如果間隙估算的誤差過大，則會(huì)對(duì)整個(gè)治療計(jì)劃造成巨大影響，甚至帶來(lái)嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛。

CBCT和頭顱側(cè)位片經(jīng)常被應(yīng)用于正畸的方案制訂之中。本文希望通過二者的比較，觀察頭顱側(cè)位片是否可以替代CBCT成為測(cè)量上頜磨牙后間隙的證據(jù)。根據(jù)得出數(shù)值的統(tǒng)計(jì)學(xué)測(cè)算，CBCT與頭顱側(cè)位片兩種測(cè)量方法所得到的上頜磨牙后間隙的數(shù)值是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的。本研究隨后又以CBCT測(cè)量了同一批患者的雙側(cè)測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)對(duì)于安氏I類患者，雙側(cè)的磨牙后間隙測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。反之，如果兩側(cè)的測(cè)量結(jié)果有較大差異，則通過頭顱側(cè)位片測(cè)這種左右側(cè)重疊為一張片子的影像技術(shù)測(cè)量，會(huì)發(fā)生比較大的數(shù)據(jù)偏差，可能不會(huì)反映患者雙側(cè)的真實(shí)數(shù)據(jù)。基于此，建議用頭顱側(cè)位片來(lái)替代CBCT進(jìn)行磨牙后間隙的測(cè)量，并盡可能地減少患者拍片的輻射次數(shù)及劑量，合理地選擇需要給予患者拍攝的X線片類型；同時(shí)，希望X線操作員能夠嚴(yán)格遵守拍片機(jī)的操作說(shuō)明，通過積極判斷患者的類型來(lái)調(diào)整輻射劑量，確保在最小劑量下成功地完成對(duì)患者的X線檢查。如此這樣能在減少患者輻照量的同時(shí)保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。

這里需要強(qiáng)調(diào)：磨牙后間隙的量不等同于上頜后牙向后移動(dòng)的量。因?yàn)樵跍y(cè)算上頜磨牙后間隙時(shí)，把上頜骨后緣骨皮質(zhì)、上頜結(jié)節(jié)的傾斜部分都包含在內(nèi)，故上頜磨牙后間隙的數(shù)據(jù)會(huì)大于實(shí)際可用推磨牙向后的量。具體的上頜牙列移動(dòng)方式、移動(dòng)速度和移動(dòng)量也在臨床上受到諸多因素的影響，如：牙根吸收的情況、上頜第二磨牙是融合根還是分叉根、牙弓擁擠度、患者是高角型還是低角型、前牙是否有深覆合趨勢(shì)、是否有牙根扎入上頜竇底皮質(zhì)骨內(nèi)、使用隱形矯治還是固定矯治等[12-14]。目前推磨牙向后的單側(cè)距離多為2～3 mm，因個(gè)體差異而不同，供臨床醫(yī)師參考[12-14]。

綜上所述，通過頭顱側(cè)位片來(lái)測(cè)量上頜磨牙后間隙，在保證最小輻射量原則的基礎(chǔ)上，可保障測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況加以選擇。