苗 博，李 歡，趙 強

（航空總醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，北京 100012）

臨床中，安氏I類錯頜畸形是比較常見的錯頜畸形類型。對于安氏I類錯頜畸形而言，通常需要進行患者牙弓內(nèi)的間隙管理，亞洲人多見于牙列擁擠，導致患者面部美學受到嚴重影響。如需解除牙列擁擠帶來的影響，則需要考慮促進牙量與骨量的協(xié)調(diào)，常見的方法有減數(shù)拔牙、片切、擴弓和推磨牙向后等。對于推磨牙向后的治療手段而言，需要對第二磨牙遠中的骨量進行精確地測量，如數(shù)值有較大誤差，則會對正畸方案的制訂造成重大的影響。拍攝頭顱側(cè)位片是研究顱頜面部區(qū)域軟硬組織形態(tài)和生長的主要方法之一[1]。在頭顱側(cè)位片上，正畸醫(yī)生可以通過觀察頸椎椎骨的形態(tài)，大致判斷患者的生長狀態(tài)，用來預(yù)測其何時進入快速生長期。但頭顱側(cè)位片也存在天然的劣勢，即雙側(cè)結(jié)構(gòu)在X線片上的重疊有可能會給醫(yī)生的正畸測量帶來誤差。錐形束CT（CBCT）于1998年在歐洲引入牙科，并于2001年在美國被批準使用[2-3]。在口腔正畸學中，CBCT可以更好地使醫(yī)生評估牙齒與骨的生長位置，同時顯像效果也更加優(yōu)秀，可以發(fā)現(xiàn)更細微的病情變化[4]。在咬合判斷方面，CBCT也有其獨特的優(yōu)勢，如偏頜、開合患者不僅需要排除顱面骨形異常的情況，還需要通過圖像分析咬合不調(diào)的類型，而傳統(tǒng)的2D片無法精確測量出雙側(cè)髁突、下頜升肢的差值，但CBCT可以準確地測量，為病情的評估帶來無可估量的價值[5-6]。但有研究指出：在進行X線診療的時候需要遵循最小放射劑量原則[7-8]。相較于CBCT，頭顱側(cè)位片在輻照劑量上更少，具有優(yōu)勢[9]?；诖?，本研究通過對80位安氏I類錯頜畸形患者進行CBCT及頭顱側(cè)位X線檢測報道，并分析測量結(jié)果數(shù)據(jù)，判斷二者在臨床檢測中的價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究的對象是2020年1月至12月在航空總醫(yī)院口腔醫(yī)學中心診療的安氏I類錯頜畸形患者，共80例。其中男性40例，女性40例；年齡18～29歲，平均年齡（23.5±3.5）歲。所有患者都簽署了知情同意書，并被告知其數(shù)據(jù)可能用于研究目的。本研究獲得了航空總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號HK2002-38）。納入標準：①恒牙列完好；②上頜第二磨牙已建合且無修復體；③無牙周??；④未進行過牙拔除術(shù)。排除標準：①有正畸史；②有全身系統(tǒng)性疾病。安氏I類錯頜畸形的診斷標準為：上下頜骨及牙弓的近、遠中關(guān)系正常，即當正中頜牙合時，上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬合于下頜第一恒磨牙的近中頰溝內(nèi)[10]。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 由一位拍片員使用同一部X線機（SHINVA口腔綜合治療機，中國山東淄博市）拍攝CBCT及頭顱側(cè)位片。設(shè)備見圖1。CBCT采用電壓85 KV，電流為16 mA，曝光時間9.5 s。頭顱側(cè)位片電流為5 mA，電壓為110 kV，掃描范圍15 cm×15 cm，曝光時間3.6 s。

圖1 SHINVA口腔綜合治療機

1.2.2 測量方法 CBCT的測量方法：如圖2，測量右側(cè)磨牙后間隙。先確定上頜第一磨牙、上頜第二磨牙的頰尖連線，再確定合平面，過左上頜第二磨牙遠中面釉牙骨質(zhì)界做垂直于合平面的垂線，交合平面于A點。過左側(cè)上頜結(jié)節(jié)做垂直于合平面的垂線，交合平面于B點，A與B的距離為L1。對側(cè)同理，測出L2。則兩側(cè)磨牙后間隙的平均值L=（L1+L2）/2。3次測量后取平均值。

圖2 CBCT的磨牙后間隙測量

頭顱側(cè)位片的測量方法：如圖3，先確定合平面的直線，過雙側(cè)上頜第二磨牙釉牙骨質(zhì)界做垂直于合平面的垂線，交合平面于B。過雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)遠中做垂直于合平面的垂線，交合平面于A點，A與B的距離為L。如雙側(cè)第二磨牙出現(xiàn)重影現(xiàn)象，則取點為兩個重影位置的中點。3次測量后取平均值。

圖3 頭顱側(cè)位片的磨牙后間隙的測量

1.3 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以以（±s)）表示，檢測樣本方差齊性后進行獨立樣本t檢驗。如方差齊性差，則進行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩種測量方法所得的上頜磨牙后間隙長度 CBCT組測量的上頜磨牙后間隙長度與頭顱側(cè)位組測量的結(jié)果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 對比兩種測量方法所得的上頜磨牙后間隙長度（±s)）

表1 對比兩種測量方法所得的上頜磨牙后間隙長度（±s)）

組別例數(shù)上頜磨牙后間隙長度（mm）CBCT組805.84±1.09頭顱側(cè)位組806.02±1.14 t值-1.043 P值＞0.05

2.2 CBCT檢測同一患者兩側(cè)磨牙后間隙長度的對比CBCT檢測同一患者兩側(cè)磨牙后間隙長度的結(jié)果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 CBCT檢測同一患者兩側(cè)磨牙后間隙長度的對比（±s)）

表2 CBCT檢測同一患者兩側(cè)磨牙后間隙長度的對比（±s)）

組別例數(shù)上頜磨牙后間隙長度（mm）CBCT組（左）805.76±1.09 CBCT組（右）805.92±1.08 t值-0.940 P值＞0.05

2.3 頭顱側(cè)位片檢測男性組與女性組兩側(cè)磨牙后間隙長度頭顱側(cè)位片檢測不同性別患者兩側(cè)磨牙后間隙長度的結(jié)果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,見表3。

表3 男性組與女性組上頜磨牙后間隙長度的對比（±s)）

表3 男性組與女性組上頜磨牙后間隙長度的對比（±s)）

組別例數(shù)上頜磨牙后間隙長度（mm）男性405.65±1.25女性406.03±0.87 t值-1.566 P值＞0.05

3 討論

正畸是口腔醫(yī)學中的重要分支，主要針對各種類型的牙齒錯頜畸形、頜骨錯頜畸形和頜骨周圍肌肉神經(jīng)不協(xié)調(diào)。在正畸中，臨床常利用各種不同類型的矯治器，矯正上下頜骨、上下牙齒及顏面部神經(jīng)肌肉的發(fā)育異常。對于錯頜畸形導致牙列擁擠的患者而言，患者需要排齊整平牙列，就需要更多的能夠使牙齒排齊的空間。除了常用的片切、擴弓、牽引等手段外，推磨牙向后也是常用的手段。磨牙后間隙就是推磨牙向后法可利用的空間?？紤]到患者牙齒的健康及創(chuàng)傷最小化原則，醫(yī)生們通常更傾向于用創(chuàng)傷更小的方式來達到治療的目的從而改善患者顏面部的美觀。

有學者認為，在女性13歲、男性16歲后，牙弓的長度、寬度不會發(fā)生顯著變化[11]。這證明在上述年齡段之后，人顱骨的橫向發(fā)育基本定型，而此時患者牙弓長度如果小于牙列長度，則會造成擁擠。如果患者具有智齒的牙胚埋在骨內(nèi)，則智齒的萌出會擠占前牙的空間，進一步造成患者牙列的擁擠，在此情況下，需要拔除患者智齒的牙胚，然后通過推磨牙向后的方式整平、排齊牙列，同時獲得美觀的容貌。這就需要臨床能夠通過X線攝影提前預(yù)估通過推磨牙向后能夠提供多少間隙。如果間隙估算的誤差過大，則會對整個治療計劃造成巨大影響，甚至帶來嚴重的醫(yī)患糾紛。

CBCT和頭顱側(cè)位片經(jīng)常被應(yīng)用于正畸的方案制訂之中。本文希望通過二者的比較，觀察頭顱側(cè)位片是否可以替代CBCT成為測量上頜磨牙后間隙的證據(jù)。根據(jù)得出數(shù)值的統(tǒng)計學測算，CBCT與頭顱側(cè)位片兩種測量方法所得到的上頜磨牙后間隙的數(shù)值是沒有統(tǒng)計學差異的。本研究隨后又以CBCT測量了同一批患者的雙側(cè)測量數(shù)據(jù)對比，發(fā)現(xiàn)對于安氏I類患者，雙側(cè)的磨牙后間隙測量值差異無統(tǒng)計學意義。反之，如果兩側(cè)的測量結(jié)果有較大差異，則通過頭顱側(cè)位片測這種左右側(cè)重疊為一張片子的影像技術(shù)測量，會發(fā)生比較大的數(shù)據(jù)偏差，可能不會反映患者雙側(cè)的真實數(shù)據(jù)。基于此，建議用頭顱側(cè)位片來替代CBCT進行磨牙后間隙的測量，并盡可能地減少患者拍片的輻射次數(shù)及劑量，合理地選擇需要給予患者拍攝的X線片類型；同時，希望X線操作員能夠嚴格遵守拍片機的操作說明，通過積極判斷患者的類型來調(diào)整輻射劑量，確保在最小劑量下成功地完成對患者的X線檢查。如此這樣能在減少患者輻照量的同時保證測量的準確性。

這里需要強調(diào)：磨牙后間隙的量不等同于上頜后牙向后移動的量。因為在測算上頜磨牙后間隙時，把上頜骨后緣骨皮質(zhì)、上頜結(jié)節(jié)的傾斜部分都包含在內(nèi)，故上頜磨牙后間隙的數(shù)據(jù)會大于實際可用推磨牙向后的量。具體的上頜牙列移動方式、移動速度和移動量也在臨床上受到諸多因素的影響，如：牙根吸收的情況、上頜第二磨牙是融合根還是分叉根、牙弓擁擠度、患者是高角型還是低角型、前牙是否有深覆合趨勢、是否有牙根扎入上頜竇底皮質(zhì)骨內(nèi)、使用隱形矯治還是固定矯治等[12-14]。目前推磨牙向后的單側(cè)距離多為2～3 mm，因個體差異而不同，供臨床醫(yī)師參考[12-14]。

綜上所述，通過頭顱側(cè)位片來測量上頜磨牙后間隙，在保證最小輻射量原則的基礎(chǔ)上，可保障測量數(shù)據(jù)的準確性，臨床可根據(jù)患者實際情況加以選擇。