劉 倩

（淄博市婦幼保健院，山東 淄博 255000）

在臨床上，惡性腫瘤有著較高的發(fā)生率，并且易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤是一種顱內(nèi)轉(zhuǎn)移了腫瘤細(xì)胞的常見(jiàn)惡性腫瘤，有著較高的發(fā)生率、致死率[1]。相關(guān)文獻(xiàn)指出[2]，在癌癥患者中，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率為20%～40%。腦轉(zhuǎn)移瘤是晚期惡性腫瘤的表現(xiàn)，有著很差的預(yù)后，若患者不能得到及時(shí)治療，生存期非常短。腦轉(zhuǎn)移瘤往往伴有惡心、頭痛、噴射性嘔吐、神經(jīng)癥狀，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。當(dāng)前，對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，放射療法仍是主要的手段之一，這一形式主要包括陀螺刀立體定向放療（SRT）和全腦放療（WBRT）治療。陀螺刀是指陀螺旋轉(zhuǎn)鈷60立體定向放療系統(tǒng)[3]，其能精準(zhǔn)定位，并以高劑量適形照射，這樣能使轉(zhuǎn)移瘤的受照劑量提高，而減輕對(duì)其他組織的損傷?；诖耍敬窝芯繉?duì)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤者進(jìn)行SRT聯(lián)合WBRT的治療，并評(píng)價(jià)其與單獨(dú)SRT治療的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料抽取淄博市婦幼保健院2021年4月至2022年6月接收的76例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤者進(jìn)行回顧性研究，按照治療方式分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組共36例患者，男20例，女16例；年齡51～79歲，平均年齡（61.47±2.31）歲；消化道腫瘤17例、肺惡性腫瘤15例、乳腺惡性腫瘤4例。觀察組共40例患者，男23例，女17例；年齡51～78歲，平均年齡（61.51±2.27）歲；肺惡性腫瘤17例、消化道腫瘤19例、乳腺惡性腫瘤4例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淄博市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《成人腦轉(zhuǎn)移瘤新型及試驗(yàn)性療法的循證指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符；②依據(jù)臨床體征和癥狀表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦轉(zhuǎn)移瘤；③轉(zhuǎn)移2～4個(gè)，直徑轉(zhuǎn)移灶≤4 cm；④患者的體力狀況評(píng)分超過(guò)70分[5]；⑤生存期預(yù)計(jì)在3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的原發(fā)惡性腫瘤；②伴有顱腦放療史；③血栓、凝血功能異常者；④伴有其他嚴(yán)重顱腦疾病；⑤缺失病例資料者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組陀螺刀立體定向放療，采用陀螺旋鈷60立體定向放療系統(tǒng)（上海伽瑪星科技發(fā)展有限公司，型號(hào)GMX-I），用面罩、真空負(fù)壓袋進(jìn)行固定。進(jìn)行CT掃描定位，顱頂至顱底線下5 cm為掃描范圍，設(shè)置的層厚為3～5 mm，經(jīng)放射治療計(jì)劃（TPS）系統(tǒng)進(jìn)行圖像處理，以腫瘤組織范圍，勾畫腫瘤區(qū)（GTV），并進(jìn)行3 mm的外擴(kuò)，之后于TPS系統(tǒng)重建CT信息，依據(jù)患者情況制訂相應(yīng)的放療計(jì)劃。處方劑量中，總劑量為30～45 Gy，50%等劑量線包括90%治療靶體積（PTV），每次3～5 Gy，隔天進(jìn)行照射，總照射6～15次。

1.2.2 觀察組 觀察組聯(lián)合全腦放療。使用模擬定位機(jī)（東芝生產(chǎn)的LA-40A型），通過(guò)側(cè)位片進(jìn)行定位，在X片上勾畫出照射野，顱底線為下界，開(kāi)放上界與后界，根據(jù)X線片，進(jìn)行多葉光柵的制訂，借助6 MV直線加速器進(jìn)行放療，開(kāi)展全腦對(duì)穿放療，分割劑量單次為1.8～2 Gy，每周5次，控制放療劑量為研制試驗(yàn)（DT）30～45 Gy。完成放療計(jì)劃后，經(jīng)模擬定位機(jī)拍片，檢查合格，才能放療，用6 MV直線加速器進(jìn)行劑量的追加，單次分割量2～3 Gy，每周進(jìn)行5次，控制的劑量在15～30 Gy。放療結(jié)束后，開(kāi)展隨訪工作。叮囑患者定期進(jìn)行復(fù)查，共3次，治療后1個(gè)月進(jìn)行初次復(fù)診，之后每3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查。醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，共隨訪5次，最初的1個(gè)月隨訪1次，若病情比較平穩(wěn)，每2個(gè)月隨訪1次。在復(fù)查期間，需要對(duì)患者進(jìn)行頭顱增強(qiáng)磁共振檢查，跟蹤隨訪，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移進(jìn)展，需要及時(shí)做好治療方案的調(diào)整。

1.3 指標(biāo)觀察①對(duì)兩組患者的客觀緩解率（ORR）進(jìn)行評(píng)估。完全緩解（CR）：病灶完全消失；部分緩解（PR）：病灶縮?。?0%；疾病穩(wěn)定（SD）：病灶縮小≤50%；疾病進(jìn)展（PD）：病灶增大＞25%?？陀^緩解率=CR率+PR率。②對(duì)兩組患者的轉(zhuǎn)移瘤局部控制（局部控制的標(biāo)準(zhǔn)：治療后，溢出的腫瘤細(xì)胞得到消除，可能不再具有復(fù)制能力）率和顱內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率進(jìn)行對(duì)比。顱內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)是指結(jié)束治療后，顱內(nèi)產(chǎn)生新發(fā)病灶，無(wú)顱內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)是指末次隨訪或死亡時(shí)，沒(méi)有發(fā)生顱內(nèi)新發(fā)病灶。③在放療的過(guò)程中，對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)（顱內(nèi)壓增高、白細(xì)胞減少、記憶力減退、肢體肌力下降、耳鳴）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的客觀緩解率對(duì)比觀察組患者的客觀緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的客觀緩解率對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者的隨訪情況對(duì)比兩組患者轉(zhuǎn)移瘤局部控制情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而顱內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的隨訪狀況對(duì)比[例(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比[例(%)]

2.4 兩組患者的生存時(shí)間對(duì)比從中位生存時(shí)間看，對(duì)照組、觀察組分別為12 個(gè)月、13 個(gè)月，兩組比較(χ2=0.006，P=0.938)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

圖1 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)不同放療的生存曲線

3 討論

在成人群體中，腦轉(zhuǎn)移瘤是最為多見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，與顱內(nèi)原發(fā)性腦腫瘤比為10∶1[5]。在結(jié)直腸癌、腎癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌中，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移概率為8.5%～9.6%，且腦轉(zhuǎn)移有著很短的轉(zhuǎn)移時(shí)間，從確診原發(fā)灶到發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移灶，僅6～9個(gè)月[6]。對(duì)于Ⅳ期肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤者，當(dāng)前主要運(yùn)用姑息性治療方法來(lái)延長(zhǎng)生存期，但是難以根治。經(jīng)研究證實(shí)[7]，一般臨床治療腦轉(zhuǎn)移瘤的主要目的是消滅轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，但由于大腦有著血腦屏障，會(huì)對(duì)化療藥物產(chǎn)生一定的影響。另外，與周圍腦細(xì)胞相比，腦轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞有絲分裂頻率更高，這樣對(duì)放療更為敏感。所以，對(duì)于晚期腦轉(zhuǎn)移患者，以往的化療藥物，難以經(jīng)血腦屏障進(jìn)行滲透，手術(shù)、放療仍是比較重要的治療方法。

對(duì)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，WBRT有著悠久的歷史，是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，由于患者有著比較短的中位生存時(shí)間，借助全腦放療，可對(duì)腦部癥狀進(jìn)行控制，但這一療法，有著非常差的預(yù)后，缺乏較強(qiáng)的局部控制。有研究指出，腦轉(zhuǎn)移瘤患者在自然狀態(tài)下的生存期為1～2個(gè)月，經(jīng)WBRT干預(yù)后，會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)4～6個(gè)月的生存時(shí)間，但WBRT有著不足之處，一般全腦放射的總量小于40 Gy[8]，對(duì)顱腦轉(zhuǎn)移瘤難以產(chǎn)生有效地控制，且隨著放療劑量的增大，會(huì)增多對(duì)正常腦細(xì)胞的損害。在放療技術(shù)的進(jìn)步下，陀螺刀立體定向放療得到了越來(lái)越廣泛的運(yùn)用，作為新發(fā)展的一項(xiàng)技術(shù)，SRT有著明顯的優(yōu)勢(shì)，其能夠維持立體定向，精確照射，同時(shí)借助分次照射，與腫瘤放射生物學(xué)特點(diǎn)更為相符，并能夠?qū)φ＝M織產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，從而有助于治療增益比的提高[9]。SRT借助大量的電離射線實(shí)施的聚焦照射，有著較大的劑量梯度，可減少對(duì)周圍組織的照量，從而降低腦損傷程度。SRT不但可對(duì)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生較好的控制作用，而且能使患者的生存期得到改善[7]。對(duì)于放射線不敏感的原發(fā)灶腦轉(zhuǎn)移瘤，SRT非常適用，可保護(hù)腦功能、神經(jīng)認(rèn)知功能，并且在腫瘤進(jìn)展時(shí)，能夠反復(fù)使用。陀螺刀的旋轉(zhuǎn)原理，與航天陀螺儀類似，其借助旋轉(zhuǎn)式的三維立體多野、多角度聚焦照射，可將高劑量區(qū)落于腫瘤靶點(diǎn)上，致死腫瘤，這樣還能陡降轉(zhuǎn)移瘤邊緣的劑量，會(huì)較小地?fù)p傷正常腦組織[10]。對(duì)患者實(shí)施SRT追加局部的放射劑量，可在一定程度上增強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)移灶的局部控制，這樣有助于預(yù)后的改善、療效的提高。相關(guān)資料顯示[11]，借助伽瑪?shù)?，?duì)小于3 cm的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行分次治療，照射總量能達(dá)到腫瘤的致死量。

本研究中，陀螺刀立體定向放療與全腦放療聯(lián)合，與單獨(dú)SRT 治療相比，患者在生存獲益方面沒(méi)有明顯改善，而聯(lián)合化療組患者的，顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的客觀緩解率得到有效提高，建議WBRT聯(lián)合SRT用于多發(fā)患者，能改善局部控制情況。但是，WBRT有著較長(zhǎng)的治療周期，對(duì)晚期腦神經(jīng)可能會(huì)增大損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)2～4個(gè)病灶的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤者行單純陀螺刀立體定向放療治療的不良反應(yīng)，與SRT聯(lián)合WBRT治療相比，沒(méi)有明顯的差異，提示全腦放療與陀螺刀立體定向放療合用，不會(huì)明顯增多不良反應(yīng)，比較安全，對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能產(chǎn)生的妨礙小，可在一定程度上改善患者的生存質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，在局部控制率方面，兩組患者沒(méi)有較大的差異，并且局部進(jìn)展病例均為腫瘤體積比較大的患者。對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，主要從兩方面考慮，一方面陀螺刀以50%劑量曲線，可覆蓋超過(guò)80%的病灶體積，盡管針對(duì)腫瘤中心的劑量可最大用到80 Gy，但周邊劑量需要控制在38～45 Gy，這樣就難以達(dá)到致死腫瘤的劑量；另一方面，越大直徑的腫瘤，需予以偏低的處方劑量。本研究中，SRT放療組顱內(nèi)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)情況，要比SRT聯(lián)合WBRT組高；另外，從腦轉(zhuǎn)移瘤確診到各種原因所致死的中位生存期來(lái)看，SRT放療組為12個(gè)月，而SRT+WBRT組為13個(gè)月。從總體上來(lái)看，聯(lián)合放療可對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行更有效地控制，不會(huì)明顯增加的毒性反應(yīng)和副作用，能夠?qū)颊叩纳鏍顩r進(jìn)行一定的提高。

綜上所述，在治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的過(guò)程中，SRT與WBRT聯(lián)合，有著較好的近期緩解率，有助于病情的控制，可使患者的生存時(shí)間得到延長(zhǎng)，還能對(duì)神經(jīng)癥狀進(jìn)行改善，且不良反應(yīng)不會(huì)增多，比較安全。