姚 娜

（淄博市第五人民醫(yī)院影像科，山東 淄博 255000）

浸潤(rùn)性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma,IMA）是浸潤(rùn)性腺癌的變異體，原發(fā)于肺臟的情況相對(duì)少見(jiàn)。2011年，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)將IMA定義為腺癌的一種亞型[1]。肺浸潤(rùn)性黏液腺癌（pulmonary invasive mucinous adenocarcinoma, PIMA）沿肺泡壁或支氣管壁生長(zhǎng)，患者可無(wú)明顯癥狀，部分患者主訴痰多，病變累及雙肺后可引起呼吸急促，由于影像學(xué)特征與臨床癥狀缺乏特異性，PIMA易與肺黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤（MALT）混淆[2]。目前，穿刺活檢是明確診斷PIMA的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查過(guò)程伴隨一定程度的組織損傷與疼痛癥狀；CT是肺腺癌診斷的重要方法，在明確各種病理類(lèi)型對(duì)應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)差異基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀及CT檢查結(jié)果，綜合判斷病灶性質(zhì)，是PIMA無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)研究的重要方向?；诖耍狙芯繃@CT檢查在PIMA診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，以期為PIMA的無(wú)創(chuàng)診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年1月至2022年10月淄博市第五人民醫(yī)院收治的89例患者的臨床資料。按患者病種進(jìn)行分組，其中43例PIMA患者為腺癌組，46例MALT患者為淋巴瘤組。腺癌組患者中，男21例，女22例；年齡46～65歲，平均年齡（54.83±4.62）歲；病灶部位：左肺16例，右肺18例，雙肺9例。淋巴瘤組患者中，男22例，女24例；年齡45～68歲，平均年齡（55.12±4.06）歲；病灶部位：左肺13例，右肺21例，雙肺12例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淄博市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢、手術(shù)病理等證實(shí)，診斷參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2019版)》[3]；②經(jīng)綜合評(píng)估，行手術(shù)治療；③入院時(shí)伴咳嗽、咳痰等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他肺部疾病；②臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 采用飛利浦Brilliance 256層CT掃描儀檢查，具體方法如下：①患者取仰臥位，手臂上舉，指導(dǎo)呼氣；②屏氣后行胸部平掃，掃描范圍從肺尖至肺底，5 mm準(zhǔn)直，120 kV，100～200 mAs；③需行增強(qiáng)掃描者，高壓注射一次性團(tuán)注碘佛醇（350 mg I/mL）70～90 mL，分別于注射后20～25 s、75～90 s進(jìn)行血管期、實(shí)質(zhì)期掃描。

1.2.2 圖像處理方法 掃描結(jié)束后，進(jìn)行圖像后處理，并由2名副主任醫(yī)師分別閱讀圖像，詳細(xì)評(píng)估病灶大小、位置、形態(tài)、邊緣特征、強(qiáng)化特征等信息。對(duì)有爭(zhēng)議的圖像表現(xiàn)，通過(guò)協(xié)商給出一致意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者的CT征象，包括病灶形態(tài)、病灶密度、空泡、空洞、空氣支氣管征、支氣管狹窄/截?cái)?、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液；②兩組患者的平掃CT值及增強(qiáng)掃描情況；③CT診斷結(jié)果及誤診原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（±s)）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT征象比較兩組患者的空氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），病灶形態(tài)、密度、空泡、空洞、支氣管狹窄/截?cái)?、淋巴結(jié)腫大差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CT征象比較[例(%)]

2.2 兩組患者CT參數(shù)及增強(qiáng)掃描情況腺癌組患者的平掃CT值為（25.44±2.75）HU，淋巴瘤組為（24.90±3.73）HU，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.781，P=0.437）。兩組輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化占比情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CT參數(shù)及增強(qiáng)掃描情況比較[例(%)]

2.3 CT診斷結(jié)果及誤診原因腺癌組中，CT診斷共檢出36例，檢出率83.72%，7例患者被誤診，誤診類(lèi)型主要為肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、MALT等，以下列舉2例典型病例的誤診情況。患者A胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描示雙肺門(mén)、前中縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，未見(jiàn)明顯占位及結(jié)節(jié)改變，痰涂片與呼吸道腫瘤標(biāo)志物檢查均未見(jiàn)明顯異常；結(jié)合CT征象與其他檢查結(jié)果，初步診斷為右肺肺炎、MALT或惡性腫瘤并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后經(jīng)活檢病理檢查確診為PIMA。分析誤診原因，考慮與MALT、PIMA具有相似的CT影像特征有關(guān)。患者B胸部CT示左肺多發(fā)空泡，有空洞形成，初步診斷為肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療后，復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶持續(xù)進(jìn)展，行活檢病理檢查后確診為PIMA。分析誤診原因，可能為早期診斷不具有特異性。

3 討論

PIMA為相對(duì)獨(dú)立的變異亞型，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于原發(fā)性PIMA的報(bào)道較少，相關(guān)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識(shí)。Matsui等[4]指出，PIMA主要組織學(xué)特征為腫瘤內(nèi)含有大量黏液，臨床癥狀、影像學(xué)特征缺乏特異性。CT是肺部疾病診斷的重要方法，既往研究[5]指出，CT可用于肺癌的早期篩查及肺部結(jié)節(jié)的定性診斷，診斷效能良好，但仍有因過(guò)度依賴(lài)CT檢查報(bào)告或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)結(jié)果干擾等出現(xiàn)的誤診事件[6]。而從患者預(yù)后角度考慮，PIMA一般預(yù)后不佳，故就診時(shí)完善CT、支氣管鏡等檢查項(xiàng)目，準(zhǔn)確判斷患者的病情并盡早實(shí)施救治，對(duì)改善預(yù)后、提高生存率有極為重要的作用。

本研究中，PIMA患者病灶形態(tài)呈多樣性，病灶密度以實(shí)性為主，與既往報(bào)道[7]基本一致；進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腺癌組、淋巴瘤組患者的病灶形態(tài)與密度未見(jiàn)明顯差異，即難以通過(guò)CT影像中病灶的密度與形態(tài)鑒別PIMA、MALT?？斩础⒖张莸仁欠尾考膊T檢查的常見(jiàn)征象，在PIMA鑒別診斷中缺乏特異性?？諝庵夤苷鞯牟±砘A(chǔ)為腫瘤沿細(xì)支氣管表面生長(zhǎng)，Oda等[8]指出，腫瘤細(xì)胞分泌的黏液填充肺泡與細(xì)小支氣管后，可形成充氣征。本研究中，腺癌組空氣支氣管征的檢出率高于淋巴瘤組，與Leddy等[9]得出的結(jié)論一致。胸腔積液是PIMA患者病情判斷的一項(xiàng)重要依據(jù)，本研究中，兩組患者胸腔積液檢出情況具有明顯差異，腺癌組患者檢出率更低，提示胸腔積液情況可作為PIMA、MALT鑒別診斷的參考依據(jù)。同時(shí)，本研究對(duì)兩組患者的CT參數(shù)及增強(qiáng)掃描情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，腺癌組行增強(qiáng)掃描的例數(shù)較多，考慮多數(shù)PIMA患者的病情較復(fù)雜，單純通過(guò)肺部CT平掃難以獲得可靠的診斷依據(jù)；兩組患者平掃時(shí)的CT值與增強(qiáng)掃描情況未見(jiàn)明顯差異，提示CT值的高低變化及增強(qiáng)掃描時(shí)病灶表現(xiàn)的參考價(jià)值較弱。針對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，胡菲等[10]提出，利用影像組學(xué)進(jìn)行特征提取，能夠有效鑒別兩種疾病。

PIMA患者容易出現(xiàn)誤診，接診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足或思維局限，依賴(lài)影像學(xué)檢查報(bào)告與患者的臨床表現(xiàn)等進(jìn)行先入為主的判斷，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯異常而引起的干擾作用等，均可成為PIMA被誤診為其他疾病的誘因。本研究中，腺癌組經(jīng)CT診斷共檢出36例，檢出率83.72%，7例患者被誤診。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CT 征象相似、臨床表現(xiàn)缺乏特異性是患者被誤診的重要原因。以患者A為例，該例患者的首發(fā)癥狀為咳嗽、咳痰、鎖骨下淋巴結(jié)腫大，由既往經(jīng)驗(yàn)[11-12]可知，淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)于淋巴結(jié)炎、淋巴瘤，結(jié)合胸腔積液等征象與相關(guān)檢查結(jié)果，容易誤判為MALT，而咳嗽、咳痰等癥狀常歸因于肺炎。因此，加強(qiáng)PIMA患者CT征象特點(diǎn)的學(xué)習(xí)，廣泛閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料，提高獨(dú)立閱片能力，培養(yǎng)良好的閱片思維，避免過(guò)度依賴(lài)影像學(xué)報(bào)告，具有重要意義。除CT征象、臨床表現(xiàn)的特異性不足，診斷實(shí)踐過(guò)程中的其他干擾因素也不容忽視。例如，患者B以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，CT檢查示肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞性改變，此類(lèi)征象多見(jiàn)于感染性疾病，容易先入為主，誤判為肺部感染，短暫治療后癥狀有所改善，也是干擾病情判斷的重要原因。因此，對(duì)有肺部多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞等影像特征的肺部疾病患者，應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查與治療前后病灶復(fù)查結(jié)果，評(píng)估病灶進(jìn)展情況，必要時(shí)行病理檢查。同時(shí)，從臨床診斷經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，總結(jié)各類(lèi)PIMA誤診患者的基本特征，客觀分析導(dǎo)致誤診的主要原因與潛在風(fēng)險(xiǎn)，從診斷策略的優(yōu)化以及方法改進(jìn)等方面入手，提高診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，在PIMA鑒別診斷中，患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣，臨床癥狀的特異性不足，容易與MLAT、肺炎、肺膿腫等混淆，出現(xiàn)誤診問(wèn)題。對(duì)合并支氣管充氣征或存在囊液性衛(wèi)星灶等表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮PIMA，并及時(shí)結(jié)合其他醫(yī)技檢查項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估，必要時(shí)行穿刺活檢。