馬 莉

（蘭陵縣人民醫(yī)院兒科，山東 臨沂 277700）

兒童難治性癲癇（chilldren refractable epilepsy，CRE）是指在明確診斷、藥物治療方案合理的情況下，且已達到能耐受最大劑量，血藥濃度達到有效范圍，但患兒仍存在癲癇反復發(fā)作[1]。目前臨床常見抗癲癇藥物有奧卡西平、左乙拉西坦等，其中奧卡西平可阻斷腦神經(jīng)細胞鈉離子、鈣離子通道發(fā)揮抗癲癇作用，但單一用藥療效欠佳，奧卡西平常與其他抗癲癇藥物聯(lián)用治療癲癇發(fā)作；作為吡拉西坦衍生物，左乙拉西坦是一種起效迅速的新型抗癲癇藥物，在安全性和抗癲癇療效上均有較好的臨床反饋，是輔助治療CRE的常用藥物[2]。但目前對于以上兩藥聯(lián)合治療CRE的相關報道較少，基于此，本文對左乙拉西坦聯(lián)合奧卡西平治療CRE對癲癇發(fā)作次數(shù)及Th細胞亞群的影響進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年12月蘭陵縣人民醫(yī)院兒科收治的106例CRE患兒為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=53）和參照組（n=53）。參照組男33例，女20例；年齡4～11歲，平均年齡（7.37±1.74）歲；病程1～5年，平均病程（3.01±0.97）年。觀察組男36例，女17例；年齡5～13歲，平均年齡（8.06±1.67）歲；病程1～6年，平均病程（3.22±1.03）年。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。本研究經(jīng)患兒家屬同意并自愿參與，簽署知情同意書。納入標準：①符合CRE診斷標準[3]；②對本次研究所應用的奧卡西平、左乙拉西坦無過敏且不存在嚴重不良反應者。排除標準：①合并免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；②近1個月服用過抗癲癇藥物治療者；③合并嚴重器官功能障礙者。

1.2 用藥方法參照組患兒采取奧卡西平口服混懸液（Novartis Pharma Schweiz AG，國藥準字 H20130755，規(guī)格：60 mg/mL）起始治療劑量8～10 mg/（kg·d），分早晚兩次給藥，加藥速度≤10 mg/kg/d，最大劑量60 mg/kg/d。觀察組患兒則在參照組基礎上加服左乙拉西坦片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143177，規(guī)格：0.25 g×10片）起始治療劑量10 mg/kg，2次/d，后續(xù)根據(jù)臨床效果及耐受情況，調整至30 mg/kg，2次/d。兩組患者均持續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標①治療效果：治療后癲癇發(fā)作頻率降低≥75%，癇樣放電降低≥50%為顯效；癲癇發(fā)作頻率減少50%但不足75%，癇樣放電降低＜50%則為有效；癲癇發(fā)作頻率減少＜50%為無效?？傆行蕿轱@效和有效例數(shù)之和占總例數(shù)之比。②比較兩組患兒治療前后癲癇發(fā)作頻率及持續(xù)時間。③外周血Th細胞亞群與血清炎癥因子：分別于治療前和治療6個月后，于當日清晨采集患兒肘靜脈血5 mL置于抗凝管，常溫下以3 000 r/min速度離心15 min，收集上層清液，放入-70℃超低溫冰箱保存待測。使用流式細胞儀（Sysmex-Partec公司，CyFlow? Cube 8型）檢測外周血輔助性T細胞1（Th1）、輔助性T細胞17（Th17）、調節(jié)性T淋巴細胞（Treg）水平；使用酶標儀（北京斯沃德儀器設備有限公司，Sunrise型號）、采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清γ干擾素（IFN-γ）、白細胞介素17A（IL-17A）、環(huán)氧化物酶2（COX-2）水平，以上試劑盒均購于北京百奧萊博科技有限公司。④觀察治療期間不良反應發(fā)生情況，包括胃腸道反應、嗜睡、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（±s)）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療效果比較治療6個月后，觀察組治療總有效率為94.34%（50/53），高于參照組的治療總有效率79.25%（42/53），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒癲癇發(fā)作頻率及持續(xù)時間的比較治療6個月后，兩組患兒癲癇發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間較治療前均降低，且觀察組癲癇發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒癲癇發(fā)作頻率及每次持續(xù)時間的比較（±s)）

表2 兩組患兒癲癇發(fā)作頻率及每次持續(xù)時間的比較（±s)）

注：與治療前比，①P＜0.05。

組別癲癇發(fā)作頻率（次/月）每次持續(xù)時間（min）治療前治療6個月后治療前治療6個月后觀察組（n=53）3.27±1.011.02±0.39①15.38±2.977.75±1.26①參照組（n=53）3.15±1.041.37±0.44①15.23±3.058.39±1.37①t組間值0.6034.3340.2572.503 P組間值0.548＜0.0010.7980.014

2.3 兩組患兒外周血Th細胞亞群水平的比較治療6個月后，兩組患兒外周血Th1、Th17細胞水平較治療前均降低，且觀察組患兒外周血Th1、Th17細胞水平低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患兒外周血Treg細胞水平較治療前均升高，且觀察組外周血Treg細胞水平高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒外周血Th細胞亞群水平的比較（%，±s)）

表3 兩組患兒外周血Th細胞亞群水平的比較（%，±s)）

注：與治療前比，①P＜0.05。Th1：輔助性T細胞1；Th17：輔助性T細胞17；Treg：調節(jié)性T淋巴細胞。

組別Th1Th17Treg治療前治療6個月后治療前治療6個月后治療前治療6個月觀察組（n=53）12.17±1.158.77±1.04①2.87±0.651.85±0.69①1.75±0.542.37±0.45①參照組（n=53）12.09±1.139.42±1.06①2.92±0.712.16±0.67①1.77±0.582.16±0.49①t組間值0.3613.1870.3782.3470.1842.298 P組間值0.7190.0020.7060.0210.8550.024

2.4 兩組患兒血清炎癥因子的比較治療6個月后，兩組患兒血清IFN-γ、IL-17A、COX-2水平較治療前均降低，且觀察組患兒血清IFN-γ、IL-17A、COX-2水平低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒血清炎癥因子的比較（ng/L，±s)）

表4 兩組患兒血清炎癥因子的比較（ng/L，±s)）

注：與治療前比，aP＜0.05。IFN-γ：γ干擾素；IL-17A：白細胞介素17A；COX-2：環(huán)氧化物酶2。

組別IFN-γIL-17ACOX-2治療前治療6個月后治療前治療6個月后治療前治療6個月觀察組（n=53）11.27±3.24 9.33±1.42a25.57±6.2017.87±5.36a2.41±0.641.78±0.56a參照組（n=53）11.18±3.1810.04±1.46a26.09±6.1820.04±5.57a2.50±0.592.07±0.51a t組間值0.1442.5380.4322.0440.7532.787 P組間值0.8860.0130.6660.0440.4530.006

2.5 兩組患兒治療期間不良反應的比較治療期間，觀察組出現(xiàn)胃腸道反應3例（5.66%），嗜睡1例（1.89%），頭暈2例（3.77%），不良反應總發(fā)生率為11.32%；參照組出現(xiàn)胃腸道反應2例（3.77%），嗜睡1例（1.89%），頭暈1例（1.89%），不良反應總發(fā)生率為7.55%。兩組患兒不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.442，P=0.506）。

3 討論

大部分癲癇患兒經(jīng)藥物治療后可控制癲癇發(fā)作，但仍有少數(shù)患兒經(jīng)治療后未達到理想的治療效果，癲癇發(fā)作頻率未得到改善，臨床稱之為CRE[3]。CRE的治療往往需要兩種及以上藥物聯(lián)合使用，因此，如何合理聯(lián)合用藥是CRE藥物治療的關鍵。

奧卡西平起效迅速，可抑制神經(jīng)元的異常高頻放電，降低患兒癲癇發(fā)作頻率，是臨床治療兒童癲癇部分性發(fā)作的一線藥物。左乙拉西坦具有較高的生物利用率，可與突觸囊泡蛋白2A進行高選擇性地結合，參與調節(jié)釋放神經(jīng)遞質，阻斷神經(jīng)元異常放電[4]。兩藥聯(lián)合使用，可在將患兒腦部異常放電進行一定程度控制的基礎上，提升對海馬癲癇樣突然放電的抑制效果，進而使患兒的臨床癥狀及腦電圖檢查結果得到較大幅度的改善[5]。本文研究結果顯示，觀察組患兒治療總有效率94.34%顯著高于參照組79.25%；治療6個月后，觀察組患兒癲癇發(fā)作頻率、每次持續(xù)時間低于參照組。這都提示左乙拉西坦聯(lián)合奧卡西平的治療效果明顯優(yōu)于單用奧卡西平，本研究中，兩組患兒的不良反應總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明聯(lián)合用藥安全性高。有研究表明[6]，左乙拉西坦為高溶解性和高滲透性的吡咯烷酮衍生物，不經(jīng)肝臟代謝，主要代謝途徑是通過水解酶的乙酰胺化，從腎臟排泄。因此，左乙拉西坦具有較高耐受性與安全性，與奧卡西平聯(lián)用不會產(chǎn)生相互作用。

細胞免疫、炎癥因子等與癲癇反復發(fā)作密切相關，神經(jīng)元受損后，免疫介導機制可導致炎癥因子的分泌增加，進而誘發(fā)神經(jīng)元異常放電，而癲癇發(fā)作時，血腦屏障被破壞，導致血清炎癥因子大量釋放。有研究發(fā)現(xiàn)CRE患兒外周血Th1、Th17細胞明顯多于健康兒童，Treg細胞明顯少于健康兒童，說明CRE患兒體內(nèi)存在免疫功能失調，促炎性細胞Th1、Th17細胞表達明顯升高，抗炎性細胞Treg細胞表達明顯下降[7]。IFN-γ可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生興奮性影響，促進癲癇樣發(fā)電。IL-17A可誘導巨噬細胞、內(nèi)皮細胞等產(chǎn)生多種炎癥因子與趨化因子，參與炎癥反應過程，同時參與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病過程[8]。COX-2參與神經(jīng)細胞炎癥反應過程，COX-2水平增加則抑制過氧化物酶體增殖物激活受體γ的表達，造成Th細胞亞群紊亂，導致炎性細胞因子大量增加，破壞血腦屏障后，促進癲癇發(fā)作[9]。本文研究結果顯示，治療6個月后，觀察組患兒外周血Th1、Th17細胞水平及血清IFN-γ、IL-17A、COX-2水平較參照組均降低，外周血Treg細胞水平高于參照組，說明左乙拉西坦聯(lián)合奧卡西平可有效改善CRE患兒體內(nèi)免疫功能，降低體內(nèi)炎性細胞因子的產(chǎn)生?？赡芘c左乙拉西坦可抑制神經(jīng)元異常放電，并可透過血腦屏障參與調節(jié)免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，減少炎性介質的產(chǎn)生有關。

綜上所述，左乙拉西坦聯(lián)合奧卡西平對CRE患兒的治療效果確切，可顯著減低患兒癲癇發(fā)作的頻率及發(fā)作時間，調節(jié)機體免疫功能，降低炎性介質釋放，且用藥安全性高，值得應用。