王夢妍，秦紅松，李東起，郝清智

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250000

急性下肢缺血（acute lower limb ischemia，ALLI）是血管外科常見疾病，起病急驟，發(fā)展迅速，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅肢體的存活及患者的生命。早期及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷以及最佳治療方式的選擇可及時(shí)恢復(fù)肢體血液灌注，在降低截肢率、病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有極其重要的意義。本文報(bào)道1例股腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈長段急性下肢缺血患者的病歷資料，通過經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管快速、有效地開通血管，恢復(fù)血供，證實(shí)PMT聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管是ALLI 的首選治療方式，安全、有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，77歲，因右足趾突發(fā)干黑、壞死7天就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。既往高血壓史、冠心病史18年，規(guī)律口服藥物。查體：右足皮膚顏色蒼白，皮膚溫度低；右足趾干黑壞死，伴少量滲液；右足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈均未觸及，右股動(dòng)脈搏動(dòng)良好。輔助檢查：血漿纖維蛋白原水平6.08 g/L；B型腦利鈉肽前體水平556.4 pg/ml；肌酸激酶水平353 U/L，乳酸脫氫酶水平252 U/L，α-羥丁酸脫氫醇水平190 U/L，白蛋白水平33.7 g/L，肌酐水平49 μmol/L，尿酸水平144 μmol/L。下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查示雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化且斑塊形成，局部狹窄，右側(cè)的股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈均有血栓形成。下肢計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查示右側(cè)股淺動(dòng)脈-腘動(dòng)脈閉塞，右側(cè)脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞（圖1A）。初步診斷：（1）急性下肢缺血；（2）下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥伴壞疽；（3）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。唬?）高血壓。排除手術(shù)禁忌證，于局部麻醉下行右下肢動(dòng)脈造影檢查和機(jī)械血栓清除術(shù)，患者術(shù)中取仰臥位，于健側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行局部麻醉，使用Seldinger技術(shù)逆行穿刺左側(cè)股總動(dòng)脈，置入8 F長鞘，使用0.035英寸的導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合，順利翻山至右側(cè)股總動(dòng)脈，鞘內(nèi)造影檢查顯示右側(cè)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈全程血栓形成（圖1B），部分開始機(jī)化，脛腓干、脛后動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈近中段新鮮血栓形成（圖1C），余顯影尚可。在路徑圖的指引下，采用0.018英寸導(dǎo)絲通過股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈血栓段后導(dǎo)入旋切導(dǎo)管，順著血流方向?qū)τ覀?cè)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈的血栓段反復(fù)吸栓。再次造影檢查顯示股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈的血流通暢（圖1D），流速滿意，無明顯殘余狹窄。導(dǎo)入抽吸導(dǎo)管，對(duì)脛腓干、脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈進(jìn)行抽吸，再次造影檢查顯示脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的血流通暢（圖1E），流速滿意，局部殘留小部分血栓，脛后動(dòng)脈近中段血流充盈，足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈殘留部分血栓，顯影不佳，足背動(dòng)脈可觸及，遂撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)管鞘，采用血管縫合器縫合左股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，局部加壓包扎。術(shù)后口服利伐沙班片10 mg/d進(jìn)行抗凝治療，口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d進(jìn)行抗血小板治療。

圖1 急性下肢缺血患者下肢影像圖

2 討論

ALLI 指突發(fā)性的肢體血液灌注減少對(duì)肢體存活產(chǎn)生潛在威脅的病理狀態(tài)（病程＜2周），截肢率高達(dá)30%，病死率為15%～25%[1]，是血管外科的常見急重癥，主要病因包括急性下肢動(dòng)脈栓塞和急性下肢動(dòng)脈血栓，分別占ALLI 的46%、24%，因此，盡快開通血管、恢復(fù)血流是治療ALLI 的關(guān)鍵。ALLI 的治療措施應(yīng)根據(jù)病因、病變解剖位置、Rutherford 分級(jí)及患者的自身基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行選擇，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。Rutherford 分級(jí)為Ⅰ級(jí)的ALLI 患者的臨床癥狀較輕，不會(huì)立即對(duì)肢體的存活造成威脅，可選擇保守治療或延遲血運(yùn)重建；Ruhterford 分級(jí)為Ⅱa 級(jí)的ALLI 患者可出現(xiàn)肢體感覺喪失，為了防止病情進(jìn)展，應(yīng)盡快重建血運(yùn)；Ruhterford 分級(jí)為Ⅱb 級(jí)的ALLI 患者已出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能的喪失，表明肢體嚴(yán)重缺血，應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)，恢復(fù)血流灌注；Ruhterford分級(jí)為Ⅲ級(jí)的ALLI 患者表現(xiàn)為不可逆的永久性神經(jīng)損傷，一般面臨著截肢的風(fēng)險(xiǎn)[3]。郭宏杰等[4]的研究對(duì)107例接受取栓手術(shù)的急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，病程＞48 h 患者的截肢率為42%，高于病程≤48 h 患者的7.4%，認(rèn)為盡早恢復(fù)血運(yùn)可降低截肢率。

ALLI 的治療方法主要包括Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)、導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)（catheter-directed thrombolysis，CDT）、PMT 和動(dòng)脈切開取栓術(shù)。Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)自1963年問世以來，被視為ALLI 的一線治療手段，對(duì)急性短段血栓的治療效果較佳，但容易導(dǎo)致內(nèi)膜損傷、血栓殘留，為再次手術(shù)帶來了不便，對(duì)于合并多種慢性疾病、全身情況較差的患者而言，麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，故可選擇腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行替代。Eliason 等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，接受切開取栓術(shù)的ALLI 患者的截肢率為13%～14%，病死率為9%～12%。與切開取栓術(shù)相比，CDT 的創(chuàng)傷小，保肢率與其相當(dāng)[6]。CDT可溶解新鮮血栓，避免快速開放血流而引起缺血再灌注損傷，但對(duì)慢性血栓的療效有偏差，是治療Rutherford 分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱa 級(jí)的ALLI 的首選治療方式。出血和卒中是CDT 常見的并發(fā)癥，Berridge 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，ALLI術(shù)后30 d 內(nèi)采取溶栓治療的患者的大出血發(fā)生率為8.8%（52/588），高于采取手術(shù)治療患者的3.3%（16/482）。近年來，隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步，PMT 系統(tǒng)的應(yīng)用越來越廣泛，與外科手術(shù)、CDT 相比，PMT 具有創(chuàng)傷小、出血并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、再通率更高的優(yōu)點(diǎn)[8-10]。王劍等[11]的研究分析了經(jīng)導(dǎo)管抽吸血栓清除術(shù)與CDT 對(duì)Rutherford 分級(jí)為Ⅱb 級(jí)急性肢體缺血患者的治療效果，結(jié)果顯示，PMT 組的30 d 內(nèi)臨床有效率明顯高于CDT 組，截肢率明顯低于CDT 組。

研究發(fā)現(xiàn)，血栓旋切器的應(yīng)用有利于降低血管壁損傷和穿孔的發(fā)生率[12]。李麟蓀等[13]的研究應(yīng)用PMT 系統(tǒng)治療4例下肢動(dòng)脈血栓患者，開通的最長閉塞動(dòng)脈長度為56 cm，最長病程為10個(gè)月，堵塞的動(dòng)脈均成功開通。Stanek 等[14]的研究采用PMT 系統(tǒng)治療69例外周動(dòng)脈急性和亞急性下肢動(dòng)脈閉塞患者，即刻成功率高達(dá)95%，6個(gè)月后通暢率為56%，近期療效和遠(yuǎn)期療效均較好。Wissgott等[15]的研究分析了PMT 對(duì)114例慢性動(dòng)脈病變患者的治療效果，病變長度為2～30 cm，平均（13.9±5.9）cm，技術(shù)成功率高達(dá)98%，10.5%（12/114）的患者需要進(jìn)行支架植入術(shù)，無患者發(fā)生截肢或死亡，整體治療效果較好，支架植入率低。目前，PMT 已成功用于治療急性、亞急性血栓栓塞性肢體動(dòng)脈閉塞、肺動(dòng)脈閉塞、腹腔動(dòng)脈閉塞、支架內(nèi)再狹窄或閉塞等[16]。對(duì)于原發(fā)性動(dòng)脈狹窄和支架內(nèi)再狹窄繼發(fā)的急性血栓形成，PMT 系統(tǒng)可以有效降低其血栓負(fù)擔(dān)，為其他干預(yù)創(chuàng)造有利條件[17]。有研究證實(shí)，經(jīng)PMT 聯(lián)合藥物涂層球囊治療后，下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的再通率較高[18]。目前，PMT 系統(tǒng)僅配有6 F、8 F 兩種型號(hào)，分別適用于3～5 cm、5～8 cm 的血管，若用于嚴(yán)重鈣化斑塊或直徑較小的膝下動(dòng)脈病變，易引起血管破裂。目前，PMT 引發(fā)的并發(fā)癥主要有遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，血管壁損傷引起的穿孔、出血，導(dǎo)絲、導(dǎo)管受損破裂，其中，以遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞最常見（6%～13%），可能與手術(shù)操作者的操作經(jīng)驗(yàn)不豐富、導(dǎo)管推進(jìn)過快有關(guān)[14,19-20]。潘濤等[21]的研究認(rèn)為，在應(yīng)用PMT 系統(tǒng)進(jìn)行操作的過程中，應(yīng)緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，使其頭端盡可能多地負(fù)壓吸除血栓，減少脫落，從而降低栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

血栓抽吸導(dǎo)管相關(guān)裝置對(duì)血栓的清除效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，可應(yīng)用于膝下動(dòng)脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓等所有外周動(dòng)靜脈血栓的清除。負(fù)壓吸引技術(shù)治療ALLI、急性肺栓塞的安全和有效性已得到證實(shí)[22-23]，不足之處是其在吸栓的同時(shí)可能導(dǎo)致出血量較多，手術(shù)操作者應(yīng)根據(jù)抽吸過程中的血流速度調(diào)控出血量，另外，其導(dǎo)管偏軟，容易出現(xiàn)導(dǎo)管打折或前進(jìn)困難。

本病例為老年男性，合并多種慢性病，起病急，病情重，病程較長，已出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能減退，單純采取PMT治療股腘動(dòng)脈閉塞可取得良好的療效，但其無法清除膝下動(dòng)脈血栓，強(qiáng)行應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致血管破裂。為了盡可能地清除膝下動(dòng)脈血栓，保證足部直達(dá)血流灌注，確保治療效果，選用血栓抽吸導(dǎo)管裝置進(jìn)行膝下動(dòng)脈血栓清除術(shù)，取得了較好的臨床效果。本病例進(jìn)行了全腔內(nèi)治療，采取PMT聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管裝置治療累及股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈的全程血栓病變，與開放取栓術(shù)相比，具有快速、安全、創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)勢，有效解決了膝下動(dòng)脈開通過程中的難題，然而，這一新的治療思路和方法能否取代傳統(tǒng)手術(shù)及溶栓治療，成為未來治療ALLI的新趨勢，目前相關(guān)報(bào)道尚少，仍需更多的臨床研究加以支持。