芮 悅，潘曉益，吳爾水

1 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246002

2 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院血管外科，安徽 安慶 246002

乳腺癌是女性人群中一種較為常見的惡性腫瘤，臨床發(fā)病率與病死率均較高[1-2]。乳腺癌早期通常無典型表現(xiàn)，或可見乳房疼痛、腫塊、乳頭血性溢液等表現(xiàn)，但因缺乏典型癥狀而易與其他良性乳腺疾病混淆[3-4]。目前，臨床上對(duì)于符合手術(shù)要求的乳腺癌仍以根治性切除腫瘤病灶為主要治療方案，聯(lián)合術(shù)后經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）化療等綜合抗癌治療方法，多數(shù)患者能夠獲得較好的預(yù)后[5-6]。乳腺癌手術(shù)治療具有一定的創(chuàng)傷性，手術(shù)切除范圍對(duì)患者的神經(jīng)、肌肉、血管等均可形成一定損傷，術(shù)中出血量也相對(duì)較多。同時(shí)，乳腺癌術(shù)中同期行淋巴清掃術(shù)導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多[7-8]。為了保障手術(shù)療效及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，乳腺癌術(shù)后通常聯(lián)合開展化療。為了避免反復(fù)穿刺患者靜脈，在化療過程中通常采用PICC，但PICC穿刺靜脈后置管可對(duì)患者的穿刺置管側(cè)靜脈形成一定的損傷與機(jī)械性刺激，易形成上肢靜脈血栓形成（upper extremity vein thrombosis，UEVT），不僅可對(duì)患側(cè)上肢與肩關(guān)節(jié)功能造成不良影響，還可能因血栓脫落進(jìn)入肺部而誘發(fā)肺栓塞，危及患者的生命安全。因此，本研究旨在探討乳腺癌術(shù)后PICC患者UEVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)對(duì)策，從而提高患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2023年1月于南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院就診的乳腺癌術(shù)后PICC置管側(cè)發(fā)生UEVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受乳腺癌手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)用PICC；術(shù)后PICC置管側(cè)上肢經(jīng)血管超聲造影確診為UEVT，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[9]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往伴凝血功能、免疫功能異常；合并血液系統(tǒng)疾病，伴其他惡性腫瘤；術(shù)前有抗凝、抗血小板類藥物應(yīng)用史；術(shù)后生命體征不穩(wěn)定；合并精神性疾病、認(rèn)知功能障礙，同時(shí)存在閱讀與聽力障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入93例患者，采用傾向匹配法根據(jù)患者年齡按1:2比例及是否發(fā)生UEVT將其分為UEVT組（n=31）和NUEVT組（n=62）。

1.2 方法

通過本院病例管理電子系統(tǒng)查詢?nèi)咳脒x患者的相關(guān)資料，包括年齡、體重指數(shù)、乳腺癌臨床分期、分化程度、合并癥、置管位置、D-二聚體（D-dimer，D-D）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）等。PICC置管后采集患者空腹靜脈血樣3 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min速度處理15 min，取得血漿后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)D-D 水平，采用單通道電阻抗法檢測(cè)PLT 水平。分析乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生UEVT的相關(guān)因素及應(yīng)對(duì)策略。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行預(yù)警價(jià)值分析，計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）及預(yù)警值（cut-off），其中，AUC＞0.9為預(yù)警價(jià)值較高、0.7＜AUC≤0.9為預(yù)警價(jià)值中等、0.5～0.7為預(yù)警價(jià)值較低，AUC＜0.5為基本無價(jià)值；OR≥1為危險(xiǎn)因素，OR＜1為保護(hù)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后PICC 置管側(cè)發(fā)生UEVT 影響因素的單因素分析

兩組患者PICC置管位置、D-D水平、CRP水平、PLT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 乳腺癌術(shù)后PICC置管側(cè)發(fā)生UEVT影響因素的單因素分析

2.2 乳腺癌術(shù)后PICC 置管側(cè)發(fā)生UEVT 影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，UEVT發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）納入Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，PICC置管位置、D-D水平、CRP水平、PLT均為乳腺癌術(shù)后PICC置管側(cè)發(fā)生UEVT的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.01）。（表2）

表2 乳腺癌術(shù)后PICC置管側(cè)發(fā)生UEVT影響因素的多因素分析

2.3 預(yù)警價(jià)值的分析

PICC肘下置管對(duì)同側(cè)UEVT形成具有較低預(yù)警價(jià)值，D-D、CRP、PLT均具有較高預(yù)警價(jià)值，其中，預(yù)警值為D-D≥517.67 ng/ml、PLT≥376.91×109/L、CRP≥5.22 mg/L。（表3）

表3 PICC置管側(cè)發(fā)生UEVT的危險(xiǎn)因素的預(yù)警價(jià)值分析

3 討論

乳腺癌患者術(shù)后進(jìn)行PICC置管主要為了術(shù)后進(jìn)行綜合化療，UEVT為乳腺癌術(shù)后PICC置管治療患者中一種較為常見的并發(fā)癥[10-11]。目前臨床上常用的乳腺癌化療藥物易對(duì)患者靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成一定刺激，使內(nèi)皮細(xì)胞形成損傷或纖維化[12-13]，當(dāng)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，靜脈壁內(nèi)膜下的膠原蛋白可直接暴露于血液中，從而誘發(fā)纖溶系統(tǒng)功能紊亂[14-15]。同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可誘發(fā)炎性反應(yīng)激活血小板活性，使血小板積聚于靜脈內(nèi)皮損傷處，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)升高[16-17]。靜脈壁的纖維化可使靜脈順應(yīng)性下降，導(dǎo)致靜脈彈性減弱形成局部血流異常，加大了血栓形成率[18]。PICC通過穿刺靜脈后置管可對(duì)患者的靜脈造成直接損傷，置管后作為異物置留于靜脈處，隨著患者的活動(dòng)可形成長(zhǎng)期機(jī)械性刺激，從而可激活血小板活性，引發(fā)高凝狀態(tài)，同時(shí)還易誘發(fā)不同程度的炎性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，PICC肘下置管為同側(cè)UEVT形成的危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)榛颊咧霉芎笕粘；顒?dòng)中肘下小臂活動(dòng)范圍較大，使PICC導(dǎo)管對(duì)靜脈血管形成較為嚴(yán)重的刺激。但置管位置對(duì)UEVT形成的預(yù)警價(jià)值較低，可能是由于選擇肘下置管的患者較少，同時(shí)這一因素受到患者置管后自我管理水平的影響。D-D為臨床上常用的一種凝血功能指標(biāo)，能夠量化性反映患者的凝血功能[19]。本研究結(jié)果顯示，D-D水平較高為PICC置管側(cè)UEVT形成的危險(xiǎn)因素，當(dāng)乳腺癌患者PICC置管后D-D≥517.67 ng/ml時(shí)提示患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，其發(fā)生UEVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，此時(shí)的靈敏度為80.65%，特異度為83.87%，對(duì)于患者UEVT形成具有中等預(yù)警價(jià)值。CRP是反映患者炎性反應(yīng)的一項(xiàng)常用指標(biāo)，CRP是一種主要經(jīng)肝臟合成的急性時(shí)向反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性后6 h內(nèi)即可出現(xiàn)異常升高表現(xiàn)，對(duì)于各種炎性反應(yīng)均具有較高的靈敏度，CRP異常升高提示患者存在炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)入血液后可附著于血管內(nèi)皮損傷處，因靜脈血流速慢于動(dòng)脈，而致炎性反應(yīng)發(fā)生后患者靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更高，但由于乳腺癌患者術(shù)后PICC置管時(shí)存在手術(shù)創(chuàng)傷、血管內(nèi)皮損傷、靜脈穿刺置管損傷以及置管刺激等多種炎性反應(yīng)誘因，但這些炎性反應(yīng)應(yīng)激源并非直接導(dǎo)致UEVT形成[20]。本研究結(jié)果顯示，CRP水平偏高對(duì)于UEVT形成具有中等預(yù)警價(jià)值，其靈敏度與特異度均低于D-D。血小板為人體血液內(nèi)一種重要的小塊胞質(zhì)，主要經(jīng)骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落形成，具有止血的生理功效，當(dāng)人體發(fā)生創(chuàng)傷后，血小板可快速黏附于創(chuàng)傷處，積聚成團(tuán)并形成栓子止血，同時(shí)還可促使各項(xiàng)凝血因子分泌形成堅(jiān)實(shí)的止血栓子。本研究結(jié)果顯示，PLT≥376.91×109/L時(shí)提示患者UEVT形成風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于UEVT形成具有中等預(yù)警價(jià)值，此時(shí)的靈敏度為67.74%，特異度為96.77%。

因此，根據(jù)上述研究結(jié)果，為了提高乳腺癌術(shù)后PICC置管側(cè)UEVT形成的防治水平，應(yīng)盡量選擇肘上穿刺置管，同時(shí)置管后可對(duì)置管側(cè)小臂進(jìn)行輕柔的按摩，置管臂抬高30°擺放等方法促進(jìn)置管側(cè)靜脈血流回流功能，注意避免擠壓置管處，減少或避免置管處肢體大幅度活動(dòng)等以減輕置管對(duì)血管的刺激，從而揮降低UEVT發(fā)生率的作用。PICC置管后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，提高患者自我管理水平，從而更好地預(yù)防UEVT形成。乳腺癌術(shù)后PICC置管患者應(yīng)給予D-D、CRP、PLT檢測(cè)，對(duì)于其水平較高的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗凝、抗血小板以及抗炎治療，以預(yù)防或降低UEVT的發(fā)生率。本研究納入的樣本量較少，屬于回顧性研究，未來將加大樣本量進(jìn)一步行前瞻性研究。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后PICC置管患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行D-D、CRP、PLT水平檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果高于預(yù)警值時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行抗凝、抗炎、抗血小板治療，同時(shí)應(yīng)盡量選取肘上穿刺置管等，可降低患者置管側(cè)UEVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。