劉 影，王明俠，張 萍

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院懷柔醫(yī)院功能科，北京 101400

主動脈夾層屬于心腦血管疾病中的一種，具有較高的病死率[1-2]，由主動脈壁應力和主動脈壁中層的異常共同導致中層破裂和內(nèi)膜撕裂，隨后血液穿透使主動脈壁層分裂，進而在中層內(nèi)形成一個空腔，即所謂的假腔，通過分離膜將其與天然真腔隔開[3-6]，這一過程可能導致外膜破裂（主動脈破裂）或分離膜的第二次撕裂，從而使血液重新進入真腔，假腔部分血栓化使得主動脈直徑增加，主動脈破裂風險增加。其中，假腔部分血栓化的Stanford B型主動脈夾層患者病死率較高，是患者院外死亡的獨立預測因子，若主動脈夾層發(fā)生在升主動脈，40%的患者立即死亡，此后每小時病死率增加1%～2%，48 h病死率約為50%[7-8]。隨著臨床檢測儀器的精密化以及高血壓和動脈粥樣硬化發(fā)病率的增加，主動脈夾層檢出率逐年增加，其具有病死率高、進展快等特點，因此，臨床上早期診斷并積極制定治療方案具有重要意義[9-10]。目前，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷主動脈夾層的金標準，但DSA對管腔外結構顯示效果不理想且對人體有創(chuàng)，因此亟需開發(fā)新的診斷方法[11-14]。床旁超聲心動圖與計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）在血管疾病中的應用越來越廣泛，且具有較高的靈敏度，因此，本研究旨在探討床旁超聲心動圖與CTA單獨檢測及聯(lián)合檢測在主動脈夾層中的診斷價值，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院懷柔醫(yī)院就診的主動脈夾層患者的臨床資料。納入標準：疑似初發(fā)主動脈夾層；神志清醒；臨床資料及影像學資料完整。排除標準：伴精神性疾病；肝、腎等功能不全。根據(jù)納入標準及排除標準，最終共納入67例主動脈夾層患者，年齡34～75歲，平均（55.91±17.37）歲；男性37例，女性30例；發(fā)病至入院時間為5～41 h，平均（17.62±4.81）h。

1.2 方法

所有患者均進行床旁超聲心動圖、CTA、DSA 檢查。床旁超聲心動圖：采用荷蘭飛利浦CX50便攜式床旁彩色多普勒超聲檢測儀，探頭頻率為2.5～3.5 MHz，患者取左側臥位，靜臥5 min后，采用探頭對其胸骨上窩、鎖骨上窩及劍突下進行掃描，獲取圖像后觀察主動脈瓣受累情況及主動脈瓣反流情況，測量主動脈根部直徑，由超聲科2名資深醫(yī)師閱片、診斷。CTA：患者取左側仰臥位，靜臥5 min后采用荷蘭飛利浦128排CT掃描儀，設置管電壓為120 kV、管電流為320 mA、層厚為5 mm、重建層厚為0.625 mm、準直器寬度為0.5 mm、螺距為0.6、層間距為64×0.6，采用軟組織重建算法先行平掃，掃描范圍從胸口入口至下腹部，必要情況下可擴大掃描范圍至髂動脈，平掃結束后以高壓注射器肘靜脈注入100 ml非離子型對比劑碘美普爾，注射速率為3.5～4.0 ml/s，開始注射后20～25 s 可行增強掃描，選取升主動脈為觸發(fā)點，設置觸發(fā)閾值為100～120 Hu，采集原始圖像數(shù)據(jù)。掃描圖像經(jīng)過螺旋CT 機處理站對圖像擬合和重建，由2名資深放射科醫(yī)師進行閱片、診斷。DSA：采用德國西門子第三代Artis Zee Ceiling DSA 系統(tǒng)，患者取仰臥位，于右側股動脈穿刺置管，對患者胸主動脈進行正位、側位造影，再啟動三維DSA模式進行曝光掃描，將對比劑注入靶血管，獲取造影圖像后由放射科2名資深醫(yī)師閱片、診斷。

1.3 觀察指標

觀察主動脈瓣受累情況、主動脈瓣反流情況，測量主動脈根部直徑，比較單純床旁超聲心動圖、CTA及兩者聯(lián)合檢測主動脈夾層的準確度以及主動脈夾層破裂口、血栓、心包積液檢出率。以DSA檢查結果為金標準，計算床旁超聲心動圖、CTA及兩者聯(lián)合對主動脈夾層的診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。CTA陽性標準：主動脈根部受累，主動脈瓣關閉不全。超聲心動圖陽性標準：主動脈竇部出現(xiàn)膨突，升主動脈內(nèi)徑增寬；主動脈管腔分成真腔、假腔，真腔小，假腔大，真腔內(nèi)血流速度快且色彩鮮艷，假腔內(nèi)血流速度慢且色彩暗淡。兩者聯(lián)合檢測陽性標準：符合床旁超聲心動圖或CTA檢查陽性即可診斷為兩者聯(lián)合檢測陽性。DSA陽性標準：主動脈壁內(nèi)存在血腫，血腫分布于多個主動脈部位，累及主動脈根部。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 床旁超聲心動圖、CTA 及兩者聯(lián)合檢查對主動脈夾層的診斷結果

67例疑似主動脈夾層患者中，47例經(jīng)DSA確診為Stanford A 型主動脈夾層（陽性），其他20例為陰性。兩者聯(lián)合檢測主動脈夾層的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均高于單純床旁超聲心動圖、CTA檢查。（表1、表2）

表1 床旁超聲心動圖、CTA及兩者聯(lián)合檢查對主動脈夾層的診斷結果

表2 床旁超聲心動圖與CTA檢查對主動脈夾層的診斷效能（%）

2.2 主動脈夾層分型情況

參照De Bakey分類法[4]將主動脈夾層進行分型，Ⅰ型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈至降主動脈，甚至達腹主動脈（圖1）；Ⅱ型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈（圖2）；Ⅲ型：主動脈夾層僅累及降主動脈（圖3），其中，向下未累及腹主動脈者為ⅢA型，向下累及腹主動脈為ⅢB 型。

圖1 主動脈夾層累及升主動脈至降主動脈

圖2 升主動脈夾層

圖3 腹主動脈夾層

2.3 床旁超聲心動圖與CTA 診斷主動脈夾層分型的準確度比較

床旁超聲心動圖、CTA及兩者聯(lián)合診斷主動脈夾層分型的準確度分別為82.09%[（27+17+11）/67]、94.03%[（35+16+12）/67]、100%[（36+17+14）/67]，兩 者 聯(lián) 合 診 斷 主動脈夾層分型的準確度均高于單純的床旁超聲心動圖及CTA，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 床旁超聲心動圖與CTA診斷主動脈夾層的分型情況

2.4 主動脈夾層破裂口、血栓、心包積液檢出情況的比較

DSA檢查示主動脈夾層破裂口67例，血栓35例，心包積液21例。兩者聯(lián)合檢測主動脈夾層破裂口、血栓、心包積液的檢出率均高于單純床旁超聲心動圖、CTA，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 不同檢測方法對主動脈夾層破裂口、血栓、心包積液的檢出情況[n（%）]

2.5 不同預后結局患者床旁超聲心動圖、CTA 及兩者聯(lián)合檢查的影像學指標的比較

隨訪3個月后，67例患者中死亡15例，生存52例。床旁超聲心動圖、CTA 及兩者聯(lián)合檢查中死亡患者的主動脈受累率、主動脈瓣重度反流率均高于生存患者，死亡患者的主動脈根部直徑大于生存患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 不同預后結局患者床旁超聲心動圖、CTA及兩者聯(lián)合檢查影像學指標的比較

3 討論

胸主動脈由升主動脈、弓主動脈和降主動脈組成，結構較為復雜[15-17]。主動脈壁分為3層：內(nèi)膜層較薄，由內(nèi)皮細胞構成；中膜層較厚，由同軸的彈性膠原纖維和平滑肌組成；外膜層主要由膠原、動脈壁滋養(yǎng)血管和淋巴管組成。研究顯示，年齡、性別、體重指數(shù)等均會影響主動脈根部直徑變化，主動脈根部為包含左室流出道在內(nèi)的主動脈瓣葉基底附著處至遠端的竇管交界處，主動脈根部直徑的測量在臨床評估和診治主動脈疾病中有重要意義，主動脈夾層屬于主動脈綜合征，累及胸主動脈，發(fā)病機制復雜，包括多種病因、病理、臨床特征等，最常見的急性主動脈綜合征類型為DeBakey型和Stanford型[18-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，67例疑似主動脈夾層患者中，47例患者經(jīng)DSA確診為Stanford A型主動脈夾層（陽性）。DeBakey 型將主動脈綜合征分為Ⅰ型（累及升主動脈、主動脈弓和降主動脈）、Ⅱ型（局限于升主動脈）和Ⅲ型（累及左鎖骨下動脈起始部遠端的降主動脈）[22-25]。Stanford型將主動脈綜合征分為A型（累及升主動脈）和B型（未累及升主動脈）。主動脈夾層是一種病情兇險的心腦血管疾病，盡早確診和治療能夠顯著降低患者的死亡風險。

DSA一直作為主動脈夾層診斷的金標準，但其有創(chuàng)性限制了臨床使用[26-28]。而無創(chuàng)檢查手段中的CTA可通過注射造影劑對血管進行造影檢查，可清晰顯示血管情況，在主動脈夾層診斷中的應用效果良好[29]。床旁超聲心動圖作為一種便攜式的無創(chuàng)檢查手段，在主動脈夾層診斷中逐漸得到應用，其可清晰顯示心血管情況。也有學者認為超聲心動圖是診斷主動脈夾層的首選工具[30-33]，超聲心動圖能夠及時準確、動態(tài)地觀察主動脈夾層，患者不需移動，減少了夾層破裂的危險，越來越被臨床醫(yī)師所青睞。本研究67例疑似主動脈夾層患者經(jīng)床旁超聲心動圖檢出的準確率為82.09%，漏診率約為18%。盡管床旁超聲心動圖對主動脈夾層診斷較為可靠，診斷準確率較高，對主動脈夾層的早期診斷尤為重要，但也存在漏診，尤其Debakey Ⅲ型的漏診，同時，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗以及超聲掃查的手法也會在一定程度上影響檢測的準確率。本研究結果顯示，床旁超聲心動圖破裂口率僅為47.76%，因此不能僅依靠床旁超聲心動圖對該類患者進行確診和治療，應結合其他影像學檢查[34]。目前，各大醫(yī)院基本都配置CT，使得主動脈夾層診治過程中較容易得到床旁超聲心動圖聯(lián)合CTA的共同檢測結果，CTA檢查時間短，可降低檢查中的主動脈夾層發(fā)生風險。本研究結果顯示，CTA檢測主動脈夾層的準確度為94.03%，與Hayter等[35]的研究一致，破裂口檢出率為71.64%。本研究結果顯示，67例主動脈夾層患者床旁超聲心動圖聯(lián)合CTA檢測主動脈夾層的檢出率為100%，破裂口檢出率為92.54%，由此可見兩者聯(lián)合檢測具有較好的臨床使用價值，檢出率更可靠。兩者聯(lián)合應用可以完整地反映主動脈夾層患者的主動脈及其他血管受累情況、主動脈瓣受累情況、主動脈瓣反流以及分型，可以互相彌補各自的不足，使臨床醫(yī)師能夠及時準確地把握實時信息。

綜上所述，床旁超聲心動圖聯(lián)合CTA能夠及時、準確地診斷主動脈夾層，為臨床上及時制定治療方法、把握手術時機提供參考，值得在臨床上推廣應用。