葉遠(yuǎn)鵬，李 延，馮 駿，祿韶英

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，陜西 西安 710061

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，常引起患肢腫脹，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可發(fā)生致死性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]或深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。LEDVT按 發(fā)病時(shí) 間可分為急性期，發(fā)病后14 d以內(nèi)；亞急性期，發(fā)病15～30 d；慢性期，發(fā)病30 d以后；后遺癥期，出現(xiàn)后遺癥狀；慢性期或后遺癥期急性發(fā)作，在慢性期或后遺癥期基礎(chǔ)上深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）再次急性發(fā)作。彈力壓迫通過外力作用于淺表靜脈及組織，從而促進(jìn)血液的回流，目前已成為L(zhǎng)EDVT的輔助治療[3]。本研究旨在探討彈力繃帶在急性下肢深靜脈血栓（acute lower extremity deep venous thrombosis，ALEDVT）中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年8月至2021年5月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的ALEDVT住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至就診時(shí)間≤14 d；B超檢查符合急性下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)；中央型或混合型下肢深靜脈血栓；無抗凝治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血急性期、活動(dòng)性出血等抗凝禁忌證；合并髂靜脈壓迫綜合征、下腔靜脈閉塞、下肢PTS、肺動(dòng)脈高壓、淋巴腫等；開放性損傷、下肢缺血等不能進(jìn)行彈力壓迫；意識(shí)障礙、智力障礙、神志不清等。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例ALEDVT患者，按照治療方法的不同分為對(duì)照組（n=40，采用單純抗凝治療）和聯(lián)合組（n=40，采用抗凝聯(lián)合彈力壓迫治療）。對(duì)照組中，男性12例，女性28例；年齡23～76歲，平均（56.2±4.1）歲；發(fā)病時(shí)間1～10 d，平均（5.8±2.3）d；患肢位置：左側(cè)26例，右側(cè)14例。聯(lián)合組中，男性14例，女性26例；年齡19～78歲，平均（58.4±3.9）歲；發(fā)病時(shí)間1～12 d，平均（6.0±2.4） d；患肢位置：左側(cè)28例，右側(cè)12例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、患肢位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者患肢足背皮膚均常規(guī)消毒鋪巾，于足背淺靜脈進(jìn)行穿刺，足踝、膝關(guān)節(jié)雙股止血帶結(jié)扎后推注對(duì)比劑行下肢靜脈順行造影檢查，明確靜脈血栓阻塞位置、程度及范圍，如順行造影見髂靜脈完全閉塞，行穿刺股靜脈造影，導(dǎo)絲導(dǎo)管通過則排除髂靜脈壓迫、下腔靜脈閉塞，于腎靜脈開口下方放置下腔靜脈濾器。對(duì)照組術(shù)后皮下注射那屈肝素鈣6150 IU，每12小時(shí)1次。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自粘彈力繃帶從足背暴露足趾后向心性纏繞至髕骨上緣15 cm處，纏繞時(shí)上一層繃帶壓在下一層繃帶的1/3處，壓力自下向上遞減，足背部繃帶下可塞入一指，大腿處可塞入兩指。住院期間每3天更換一次彈力繃帶，出院后改為Ⅱ級(jí)醫(yī)用型循序減壓彈力襪壓迫治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

主要研究目標(biāo)為患肢腫脹的緩解情況，次要目標(biāo)為患者癥狀的改善情況、患肢血流情況及住院時(shí)間。使用軟皮尺測(cè)量患者治療前后患肢的周徑，大腿腿圍測(cè)量點(diǎn)位于髕骨上緣15 cm處，小腿腿圍測(cè)量點(diǎn)位于髕骨下緣10 cm處，觀察患者術(shù)后3 d患肢小腿、大腿腿圍的變化情況。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛癥狀的改善情況，包括無緩解（評(píng)分無變化）、輕度緩解（評(píng)分減少1～2分）、明顯緩解（評(píng)分減少3～4分）、完全緩解（評(píng)分減少4分以上）。術(shù)前及術(shù)后1周采用超聲評(píng)估兩組患者患肢血流的變化情況：無再通，血栓完全充填管腔，血流完全不能通過，閉塞周圍有少量側(cè)支血管形成；少部分再通，管腔內(nèi)血流細(xì)小緩慢，管腔粗細(xì)不均衡，仍可見明顯血栓充盈缺損影；大部分再通，血流速度明顯增快，管腔內(nèi)仍然有部分缺損血栓影；完全再通，血流順暢，血管平滑，無血栓缺損影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腿、小腿腿圍變化情況的比較

治療3 d后，聯(lián)合組患者患肢大腿、小腿腿圍及其腿圍差均明顯小于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 治療3 d后兩組患者大腿、小腿腿圍變化情況的比較（cm，±s）

表1 治療3 d后兩組患者大腿、小腿腿圍變化情況的比較（cm，±s）

指標(biāo) 對(duì)照組（n=40） 聯(lián)合組（n=40） t值 P值大腿患肢腿圍 53.86±3.89 47.12±3.65 12.165 ＜0.05腿圍差 8.89±1.12 2.63±0.18 8.910 ＜0.05小腿患肢腿圍 33.87±3.49 31.57±2.34 3.822 ＜0.05腿圍差 4.69±1.03 0.68±0.07 4.637 ＜0.05

2.2 患肢疼痛癥狀緩解情況的比較

治療3 d后，兩組患者患肢疼痛癥狀均明顯改善，整體緩解率為93.75%（75/80），其中，聯(lián)合組患者緩解率為100%（40/40），明顯高于對(duì)照組患者的87.50%（35/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 治療3 d后兩組患者患肢疼痛癥狀緩解情況

2.3 血管再通情況的比較

治療1周后，兩組患者整體再通率為87.50%（70/80），其中，聯(lián)合組患者再通率為100%（40/40），明顯高于對(duì)照組患者的75.00%（30/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 治療1周后兩組患者血管再通情況

2.4 住院天數(shù)的比較

聯(lián)合組患者住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的住院天數(shù)

3 討論

LEDVT是血管外科的常見疾病，每年發(fā)病率為（45～117）/10萬人，且隨著患者年齡的增長(zhǎng)而增加[5]。ALEDVT是危及患者健康安全的“沉默性殺手”，約20%的患者發(fā)展為PE，其中，約5%的患者因PE而死亡[1]。未經(jīng)治療或不當(dāng)治療的ALEDVT隨著時(shí)間遷延會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙?、慢性血栓?5%～50%的DVT患者最終發(fā)展為下肢PTS[6]。

因ALEDVT靜脈管腔內(nèi)形成血凝塊，出現(xiàn)靜脈回流受阻，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加，組織液平衡被打破，從而出現(xiàn)局部的組織水腫，下肢腫脹是患者就診最常見的原因之一。ALEDVT的治療包括抗凝治療、溶栓治療、血栓清除術(shù)、消腫等，溶栓治療和血栓清除術(shù)等在血栓消除、快速消腫方面的作用已經(jīng)被證實(shí)[7-8]。然而，單純的抗凝并不能有效清除血栓，恢復(fù)靜脈通暢，殘余血栓可導(dǎo)致慢性靜脈阻塞及瓣膜功能障礙和反流，引起靜脈高壓，最終可以導(dǎo)致PTS。25%～46%的患者在2年內(nèi)出現(xiàn)PTS，5年內(nèi)90%的患者出現(xiàn)PTS[9]。因此，如何快速消除單純抗凝治療時(shí)的血栓及腫脹，降低PTS發(fā)生率是目前研究的熱點(diǎn)。

研究表明，壓力治療可以降低PTS發(fā)生率，特別是嚴(yán)重PTS[10]。目前，間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）是常用的壓力治療儀器，對(duì)設(shè)備要求較高，因此治療普及率不夠，為尋找經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方式，本研究使用彈力繃帶作為加壓材料纏繞患側(cè)肢體，短期內(nèi)持續(xù)加壓，結(jié)果顯示，彈力繃帶可顯著改善患肢腫脹，減輕患者癥狀，提高患肢閉塞血管再通率，縮短住院時(shí)間。

彈力繃帶能夠促進(jìn)下肢消腫的原因可能包括如下幾種：（1）提高了組織液靜水壓，促使靜脈血液的回流，彈力繃帶的外在加壓能夠克服毛細(xì)血管內(nèi)壓和組織膠體滲透壓，起到了促進(jìn)組織液向靜脈和淋巴管的回流，減輕全身血液淤積的作用[11]。（2）Comerota等[12]研究表明，壓力療法可以刺激機(jī)體內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，加速纖維蛋白溶解，使組織纖溶系統(tǒng)的活性增加，從而有利于血栓的溶解。（3）外在的加壓可以加快血液流動(dòng)的速度，增大對(duì)血管壁的剪應(yīng)力，使得一氧化氮合酶表達(dá)活性上調(diào)，最終血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一氧化氮增多，引起血管擴(kuò)張和改善局部組織微循環(huán)[13]。（4）研究顯示，使用IPC對(duì)肢體擠壓后，受試者血漿中FⅦa含量降低，組織因子途徑抑制物含量增多，導(dǎo)致血漿中組織因子途徑抑制物含量增加，血漿中游離FⅦa及TF-FⅦa復(fù)合物減少，進(jìn)而產(chǎn)生抗凝效應(yīng)[14]。

綜上所述，ALEDVT患者在抗凝藥物治療的基礎(chǔ)上加用彈力繃帶持續(xù)加壓可有效改善其臨床癥狀，快速消腫，提高閉塞血管的再通率，值得臨床推廣應(yīng)用。