張 楊,廖傳軍,李 談,宋盛晗,張望德
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科,北京 100020
隨著介入治療器械的不斷發(fā)展,越來越多的長段股腘動(dòng)脈(femoropopliteal artery,F(xiàn)P)病變患者采用微創(chuàng)治療的方式進(jìn)行治療,但支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR)是影響術(shù)后支架中長期通暢率的重要因素[1]。近年來,藥物涂層球囊導(dǎo)管治療股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(femoropopliteal artery in-stent restenosis,F(xiàn)P-ISR)的短期效果得到肯定[2-3],患者的臨床癥狀改善明顯,但遠(yuǎn)期效果尚未得到證實(shí)。另外,充分的血管準(zhǔn)備也是保證藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)導(dǎo)管應(yīng)用效果的關(guān)鍵因素。因此,針對血栓和硬化斑塊的機(jī)械清除裝置應(yīng)運(yùn)而生,臨床采用此類裝置通過螺旋轉(zhuǎn)動(dòng)和抽吸對血管內(nèi)病損處進(jìn)行減容,從而恢復(fù)管腔通暢,達(dá)到良好的血管準(zhǔn)備要求。Tosaka分級法是目前臨床常用的ISR分級法,其中,Ⅰ級為位于支架中部和/或邊緣的局部狹窄性病變,病變總長度≤50 mm;Ⅱ級為累及支架全程或部分支架的彌漫狹窄性病變,病變總長度>50 mm;Ⅲ級為完全閉塞性病變[4]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院使用機(jī)械血栓清除裝置聯(lián)合DCB導(dǎo)管治療32例FP-ISR患者,隨訪1年和3年均取得了滿意的效果[2,5],現(xiàn)將5年隨訪結(jié)果報(bào)道如下。
收集2016年6月至2017年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院收治的接受機(jī)械血栓清除裝置聯(lián)合DCB導(dǎo)管治療的FP-ISR 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡為18~85歲;(2)Rutherford分級為2~6級;(3)股腘動(dòng)脈直徑為4~8 mm;(4)股腘動(dòng)脈病變長度為1~25 cm;(5)術(shù)前踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)<0.8;(6)經(jīng)術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)評估股腘動(dòng)脈支架內(nèi)狹窄率>50%;(7)至少有1條膝下流出道。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重腎功能衰竭(血清肌酐水平>2.5 mg/dl);(2)對阿司匹林、肝素、氯吡格雷、紫杉醇或造影劑不耐受或過敏;(3)髂動(dòng)脈或股總動(dòng)脈流入道病變治療后直徑狹窄率>50%;(4)支架斷裂;(5)生存期<1年。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),共納入32例FP-ISR患者,其中,男性20例,女性12例;年齡43.2~85.7歲,平均(69.8±11.0)歲;合并疾?。焊哐獕?4例,糖尿病16例,高脂血癥20例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q為冠心?。?2例,頸動(dòng)脈狹窄7例;吸煙者11例;ABI 0.27~0.69,平均(0.45±0.14);病變長度2.0~22.3 cm,平均(12.3±9.0)cm;血管直徑4.00~6.50 mm,平均(5.16±0.96)mm;Rutherford分級:2級2例,3級4例,4級11例,5級13例,6級2例;Tosaka分級:Ⅰ級3例,Ⅱ級11例,Ⅲ級18例;流出道情況:1條流出道18例,2條流出道12例,3條流出道2例。
全部患者均接受了機(jī)械血栓清除裝置聯(lián)合DCB 導(dǎo)管治療,具體如下:根據(jù)目標(biāo)血管直徑選擇機(jī)械血栓清除導(dǎo)管的型號,靶血管直徑4~6 mm選用6 F 導(dǎo)管,靶血管直徑大于6 mm選用8 F 導(dǎo)管。手術(shù)均于局部麻醉下進(jìn)行,采取對側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺或同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺入路,通過造影檢查證實(shí)病變的具體部位、范圍,評估流入道和流出道情況。確認(rèn)導(dǎo)絲經(jīng)真腔通過支架內(nèi)狹窄閉塞病變段后更換為專用的0.018英寸導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端置于膝下腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)的一條分支動(dòng)脈主干內(nèi),沿著導(dǎo)絲置入機(jī)械血栓清除導(dǎo)管,于透視狀態(tài)下將導(dǎo)管頭端置于病變近心端約1 cm處,自近心端向遠(yuǎn)心端緩慢推進(jìn)導(dǎo)管,速度約為0.5 cm/s,遇到較為陳舊性的病變(阻力增大或機(jī)器旋切聲音高亢時(shí))則適當(dāng)減慢推進(jìn)速度,直至閉塞段遠(yuǎn)端1 cm處,然后留置導(dǎo)絲,撤出導(dǎo)管,復(fù)查造影。若旋切效果不滿意,殘余狹窄較嚴(yán)重(局部狹窄率>50%),可重復(fù)此操作2~3次。若局部殘余狹窄率≥30%,則選用小口徑普通球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變部位,然后使用與靶血管相同直徑的紫杉醇藥物涂層球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變血管,擴(kuò)張壓力為0.6~0.8 Mpa,擴(kuò)張時(shí)間為180 s。擴(kuò)張后通過造影復(fù)查靶病變及遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流通暢情況,與治療前造影檢查結(jié)果進(jìn)行對比,若發(fā)現(xiàn)栓塞跡象,則即刻進(jìn)行溶栓治療。患者從術(shù)前3 d開始采用阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(75 mg/d)雙聯(lián)抗血小板治療,術(shù)中按照0.5 mg/kg的劑量給予全身肝素化,根據(jù)手術(shù)時(shí)間酌情追加肝素用量,若手術(shù)時(shí)間>2 h,則追加半量肝素;術(shù)后持續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板藥物治療1年,而后改為阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行單藥治療。
技術(shù)成功定義為術(shù)后支架內(nèi)殘余狹窄率<30%。治療成功定義為技術(shù)成功的同時(shí)沒有發(fā)生嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥及院內(nèi)死亡?;颊叻謩e于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及第1~5年的每年進(jìn)行隨訪復(fù)查,隨訪內(nèi)容包括病史詢問、查體、ABI檢測、下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查及下肢動(dòng)脈CTA檢查。主要觀察終點(diǎn)為術(shù)后5年原發(fā)通暢率(經(jīng)下肢動(dòng)脈CTA評估,靶病變狹窄率<50%)和免于臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建(clinically-driven target lesion revascularization,CD-TLR)率。次要觀察終點(diǎn)包括手術(shù)治療情況、不同Rutherford 分級患者的治療情況、不良事件發(fā)生情況、截肢情況、死亡情況及術(shù)后行走能力恢復(fù)情況。采用步行障礙調(diào)查問卷(walking impairment questionnaire,WIQ)評估患者的術(shù)后行走能力恢復(fù)情況。
應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法繪制原發(fā)通暢率和免于CD-TLR率曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有FP-ISR患者的技術(shù)成功率均為100%(32/32)。病變長度1.0 cm~25.0 cm,中位20.5 cm,住院期間無手術(shù)相關(guān)不良事件、重大心腦血管事件及死亡事件發(fā)生,治療成功率為100%(32/32)。32例FP-ISR 患者中,2例患者術(shù)中經(jīng)造影證實(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞,采取置管溶栓治療,經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶50萬U/天,治療后1 d造影復(fù)查結(jié)果顯示栓塞緩解,動(dòng)脈流出道顯影恢復(fù)至治療前;1例患者因發(fā)生嚴(yán)重限流性夾層(≥D級)而置入補(bǔ)救性支架。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)血管穿孔、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤,術(shù)后無大截肢事件發(fā)生。
6例Rutherford分級為2~3級的患者的術(shù)后間歇性跛行癥狀均消失。在11例Rutherford分級為4級的患者中,10例患者的術(shù)后靜息痛癥狀得到改善;1例患者雖然殘存靜息痛癥狀,但疼痛程度較術(shù)前緩解。在13例Rutherford分級為5級的患者中,12例患者的傷口于術(shù)后4周內(nèi)愈合,1例患者的傷口于術(shù)后8周內(nèi)愈合。2例Rutherford分級為6級的患者于術(shù)后1周內(nèi)均進(jìn)行了傷口清創(chuàng)術(shù),術(shù)后8周內(nèi)傷口愈合。
平均隨訪時(shí)間為(58.0±10.0)個(gè)月。隨訪期間,全因死亡率和心血管疾病相關(guān)死亡率均為9.4%(3/32),其中,1例患者于術(shù)后4個(gè)月死于心力衰竭,1例患者于術(shù)后6個(gè)月死于心源性猝死,1例患者于術(shù)后18個(gè)月死于腦梗死;3例患者失訪,26例患者完成了5年隨訪,并進(jìn)行了ABI檢測、下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查及CTA檢查,對靶病變進(jìn)行評估,結(jié)果顯示,術(shù)后5年的ABI為(0.77±0.12),WIQ評分為(49.28±24.62)分,分別高于術(shù)前的(0.45±0.14)、(30.45±21.14)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.639、4.448,P<0.05)。術(shù)后3年,原發(fā)通暢率為81.5%(22/27),免于CD-TLR率為85.2%(23/27);術(shù)后5年,原發(fā)通暢率為76.9%(20/26),免于CD-TLR率為80.8%(21/26)(圖1)。6例患者術(shù)后發(fā)生了ISR,其中,1例患者于術(shù)后40個(gè)月再次發(fā)生靶病變部位閉塞,并且因?yàn)橄轮毖^嚴(yán)重而進(jìn)行了DCB二次治療,癥狀有所緩解(圖2),目前仍在隨訪中;其余5例患者均通過影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)靶病變血管狹窄率>50%,但患者無明顯加重的臨床癥狀或肢體破潰等癥狀,故進(jìn)行藥物保守治療,并通過隨訪的方式觀察病情變化情況。
圖1 FP-ISR患者術(shù)后5年原發(fā)通暢率和免于CD-TLR率曲線
圖2 術(shù)后再發(fā)ISR患者再干預(yù)影像圖
近年來,外周動(dòng)脈介入治療技術(shù)廣泛開展,新型支架不斷出現(xiàn),并越來越多地應(yīng)用于復(fù)雜長段股腘動(dòng)脈病變[6]。支架可防止血管壁早期彈性回縮和晚期收縮性重塑,并可用于改善因限流性夾層或殘余狹窄而影響的管腔血流,通暢率高于單純球囊擴(kuò)張治療,但支架的相對“固定”作用影響了股腘動(dòng)脈的正常伸縮功能,容易導(dǎo)致FP-ISR發(fā)生[7]。有研究發(fā)現(xiàn),支架植入長度中等(150 mm以下)的病變的術(shù)后1年ISR 發(fā)生率為15%~40%,術(shù)后3年ISR 的發(fā)生率約為60%[8]。病變由硬化組織、增生內(nèi)膜、血栓和具有強(qiáng)彈性回縮力的致密平滑肌細(xì)胞等構(gòu)成[9],普通球囊、切割球囊、冷凍球囊、準(zhǔn)分子激光、斑塊旋切及血栓清除裝置等均可用于單獨(dú)治療FP-ISR,但效果欠佳,術(shù)后6~12個(gè)月的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%~70%[10-12],因此,F(xiàn)P-ISR仍是目前臨床比較棘手的病變。
紫杉醇能夠抑制新生內(nèi)膜生長,減少ISR的發(fā)生,多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)也證實(shí)了DCB導(dǎo)管治療FP-ISR的效果確切[13-15]。另外,一項(xiàng)納入3篇文獻(xiàn)的Meta分析探討了使用DCB導(dǎo)管和普通球囊血管成形術(shù)(plain old balloon angioplasty,POBA)治療ISR的臨床效果,結(jié)果顯示,術(shù)后12個(gè)月,DCB組患者的ISR復(fù)發(fā)率明顯低于POBA組患者(34.8%vs73.1%),而DCB組患者的免于CD-TLR率明顯高于POBA組患者(82.2%vs54.1%)[16]。Peterson等[17]的研究支持DCB導(dǎo)管用于長段復(fù)雜ISR的治療。另一項(xiàng)關(guān)于紫杉醇DCB導(dǎo)管的研究結(jié)果亦顯示,術(shù)后6個(gè)月,與普通球囊組患者相比,DCB組患者顯示出了更優(yōu)的免于晚期管腔丟失[(0.05±0.73)mmvs(1.15±0.89)mm],ISR發(fā)生率低于普通球囊組患者(2.5%vs70.8%)[18]。
ISR 級別越高,治療后越容易發(fā)生再狹窄,因此,將病變降級后再行進(jìn)一步處理不失為一種解決方式。因此,減容治療對于復(fù)雜病變至關(guān)重要。一項(xiàng)卓越外周動(dòng)脈疾病(excellence in peripheral artery disease,XLPAD)研 究回顧性分析了美國23個(gè)中心共2895例癥狀性周圍動(dòng)脈疾?。╬eripheral artery disease,PAD)患者股腘動(dòng)脈ISR和非ISR病變的血管內(nèi)治療效果,隨訪6~12個(gè)月,結(jié)果顯示,粥樣斑塊切除術(shù)的成功率高,CD-TLR率低,結(jié)論支持減容策略的實(shí)施[19]。Loffroy 等[20]報(bào)道了3項(xiàng)研究共234例ISR患者的臨床資料,所有患者均使用機(jī)械血栓清除裝置聯(lián)合/不聯(lián)合使用POBA、DCB導(dǎo)管或藥物洗脫支架(drugeluting stent,DES)進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,ISR病變會(huì)影響動(dòng)脈壁藥物涂層效果,去除病變組織或改變其表面狀態(tài)可改善DCB導(dǎo)管或DES 使用效果。機(jī)械血栓清除導(dǎo)管是一種可進(jìn)行機(jī)械性硬化斑塊切除加血栓切除(mechanical atherectomy plus thrombectomy,MATH)的裝置,目前在臨床上的應(yīng)用已比較廣泛,它根據(jù)阿基米德螺旋原理工作,通過頭端的凹槽設(shè)計(jì)以及高轉(zhuǎn)速、負(fù)壓將硬化及血栓物質(zhì)打碎并吸出體外,從而達(dá)到減容的目的,具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、治療時(shí)間短、可顯露潛在病變部位、便于目標(biāo)病變治療等特點(diǎn)[21],有助于抗增殖藥物向血管壁的遞送,從而優(yōu)化治療效果。
本研究中,Tosaka 分級為Ⅲ級的患者超過50%,根據(jù)經(jīng)驗(yàn),發(fā)生ISR的病變組織質(zhì)地比較致密、堅(jiān)韌,僅憑血栓清除裝置不一定能夠達(dá)到預(yù)期減容的目的。因此,所有患者均選用了機(jī)械血栓清除導(dǎo)管進(jìn)行MATH減容,盡可能地將復(fù)雜病變或者Tosaka 分級高的病變降級為相對簡單的病變,而后根據(jù)減容結(jié)果選擇合適長度的DCB導(dǎo)管治療靶病變,從而達(dá)到較高的遠(yuǎn)期通暢率。Liu等[22]的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3年的原發(fā)通暢率為82.5%,與本研究結(jié)果類似,本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3年,原發(fā)通暢率為81.5%(22/27),免于CD-TLR 率為85.2%(23/27);術(shù)后5年,原發(fā)通暢率為76.9%(20/26),免于CD-TLR率為80.8%(21/26)。本研究亦發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后5年的ABI和WIQ評分均高于術(shù)前,遠(yuǎn)端栓塞、補(bǔ)救性支架置入事件的發(fā)生率均很低,而且由于栓塞后進(jìn)行了持續(xù)溶栓治療,因此,雖然沒有置入濾網(wǎng),也沒有發(fā)生遠(yuǎn)端肢體缺血加重的情況,但從支出成本來看,不失為一種不錯(cuò)的選擇。近年來,“ leave nothing behind”理念越來越受到認(rèn)可,血管減容和腔內(nèi)治療也越來越受關(guān)注,本研究采取的治療方式順應(yīng)了這一理念,使用機(jī)械血栓清除導(dǎo)管去除管腔內(nèi)容物,降低彈性回縮的發(fā)生率,而后應(yīng)用DCB 導(dǎo)管將藥物涂于目標(biāo)病變表面,從而達(dá)到抑制內(nèi)膜增生的目的,長達(dá)5年的隨訪結(jié)果證實(shí)此方法的中遠(yuǎn)期療效較好,安全性較高。根據(jù)中國人群血管直徑相對偏細(xì)的特點(diǎn),為了避免血管穿孔、撕裂等不良事件的發(fā)生,本研究根據(jù)靶病變血管的管腔直徑選擇機(jī)械血栓清除導(dǎo)管型號時(shí)采取了寧小勿大的原則,對于直徑為6 mm左右的病變均使用了6 F 導(dǎo)管,這有可能會(huì)造成旋切導(dǎo)管貼壁不充分,從而導(dǎo)致減容不徹底而影響治療效果。由于本研究屬于單中心、回顧性、非隨機(jī)對照研究,加之納入的樣本量較小,故存在一定的局限性,尚需大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。
綜上所述,機(jī)械血栓清除裝置聯(lián)合DCB 導(dǎo)管治療FP-ISR 具有良好的中遠(yuǎn)期效果,安全性較高。