文思敏

6月中旬，一輛經(jīng)改造攜帶乳腺機(jī)的大巴車在一家縣醫(yī)院門口為居民服務(wù)。（圖／文思 敏）

6月中旬，中國中部省份一家縣城醫(yī)院門診樓外，天氣已經(jīng)有些炎熱，但仍有不少女性撐陽傘前來，排隊等待領(lǐng)取剛剛完成的乳腺癌篩查結(jié)果。她們排隊的位置，停著一輛外觀平平無奇的大巴車，而它的內(nèi)部是被改造過的，放置了一臺集篩查、診斷、定位于一體的數(shù)字化乳腺機(jī)，來自于GE醫(yī)療。為了將這臺兩米多高的設(shè)備納入車內(nèi)，大巴車的車體空間還做了下沉設(shè)計。

這輛特殊的大巴車從該省省會城市開來，路程4個小時。為了推進(jìn)對基層的乳腺癌篩查，省會城市的龍頭腫瘤醫(yī)院會采用這種車載乳腺機(jī)的方式，周末到下屬“醫(yī)聯(lián)體”的基層醫(yī)院開展“走街串巷”式的巡診，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足的狀況算是一種緩解。醫(yī)聯(lián)體由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，共同構(gòu)成區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源集合體。

在兩年半內(nèi)，這輛大巴車已經(jīng)去了八十多個區(qū)縣，按照70到100人次的日篩查量計算，它已服務(wù)過近3萬女性—此前她們多數(shù)人并沒有做過乳腺癌篩查。

在城市醫(yī)院，乳腺機(jī)是一家二級甲等醫(yī)院放射科的常規(guī)配置。但對于大多數(shù)縣級以下的基層醫(yī)院，這類主動預(yù)防式的篩查類醫(yī)療服務(wù)，其重要性往往排在基礎(chǔ)病或急救型醫(yī)療任務(wù)之后。因此，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的龍頭醫(yī)院牽頭幫助基層醫(yī)院實施篩查，算是公益幫扶和響應(yīng)“兩癌篩查”任務(wù)的一部分。

大巴車內(nèi)部，為了納入乳腺機(jī)，做了下沉空間的改造。

去年4月，國家衛(wèi)健委發(fā)布過一份名為“千縣工程”的榜單，要求在5年內(nèi)，全國至少有1000家醫(yī)院達(dá)到三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，一共有1233家縣醫(yī)院入選這個榜單。今年“兩會”期間，官方再次釋放明確信號—醫(yī)療資源要下沉到基層醫(yī)療體系中，提升基層的診療能力。按照4月13日國家衛(wèi)健委在新聞發(fā)布會上提出的說法，要“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局”。

分層來看，對設(shè)備的升級換代，是提升診療能力的必要條件。與之相對，中國的基層醫(yī)療這個大市場，對于各家醫(yī)療設(shè)備公司而言，越來越多地扮演企業(yè)“第二增長曲線”的角色。但是，要敲開這個市場并非易事。大部分情況下，醫(yī)院采購設(shè)備是個漫長而復(fù)雜的過程，需要經(jīng)過醫(yī)院評審，充分論證所需設(shè)備的性能和價格范圍后才會進(jìn)入招標(biāo)環(huán)節(jié)?！翱h級以下的診療機(jī)構(gòu)的設(shè)備采購，很大程度上依托于國家的整體規(guī)劃，采購的時間節(jié)點都要跟著國家的預(yù)算走?！币晃徊辉妇呙尼t(yī)藥行業(yè)的市場營銷人士說。

逐步松綁的市場

要把醫(yī)療資源賣到縣鄉(xiāng)級別的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“配置證的放開”是一個重要節(jié)點。一家醫(yī)院計劃采購醫(yī)療設(shè)備，前提是要有資金，同時還得有證。中國對大型醫(yī)用設(shè)備長期實行嚴(yán)格的配置審批管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須取得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》方可購置大型醫(yī)用設(shè)備—甲類大型設(shè)備由國家衛(wèi)健委審批，乙類大型設(shè)備由省級衛(wèi)生健康行政部門審批。過去，一張配置證的審批耗時長達(dá)2到3年，在客觀上限制了很多醫(yī)院自主購置設(shè)備的權(quán)限。

國家上一輪對配置證松綁，是在2018年。伽馬刀等大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可由甲類下調(diào)為乙類，審批流程大幅精減。從那以后，每年春天由國家衛(wèi)健委發(fā)布的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄》中，一些重要設(shè)備的配置被陸續(xù)取消或下調(diào)審批級別。

今年3月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄（2023）》，將CT和1.5T及以上磁共振成像系統(tǒng)（MR）調(diào)出了乙類目錄，部分放療設(shè)備也獲得了降級管理。今后，單價在3000萬元以下的CT、MR都?xì)w屬于自主采購范疇，采購這些設(shè)備就變成了“醫(yī)院需要，買得起，就能買”。

“很多醫(yī)院會因此改變他們的采購策略。配置證放開以后，醫(yī)院會從更長遠(yuǎn)的角度考慮，比如說，考慮醫(yī)院在學(xué)科能力上的發(fā)展。他們會希望在投入這筆錢后用上一臺更能匹配發(fā)展規(guī)劃的設(shè)備?！甭?lián)影醫(yī)療解決方案部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人對《第一財經(jīng)》雜志說。

除了配置證放開，央行的貼息貸款政策也刺激著縣城醫(yī)院對于換新設(shè)備的渴望。去年9月至今年3月，中國人民銀行設(shè)立過一筆用于設(shè)備更新改造的專項貸款，其中涉及醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的額度達(dá)到2000億元，實際貸款利息小于0.7%，被視為近些年來行業(yè)內(nèi)最大一筆貼息福利。因此，整個貼息貸款周期給予了國內(nèi)醫(yī)療設(shè)備市場很強(qiáng)的正向刺激。

國家將這筆貸款的使用方向，限定在“開展診療、臨床檢驗、重癥、康復(fù)、科研轉(zhuǎn)化等醫(yī)療設(shè)備購置”。據(jù)業(yè)內(nèi)人士預(yù)計，其中“影像設(shè)備”的可貸款資金規(guī)模在百億元級別。

聯(lián)影醫(yī)療的銷售團(tuán)隊訪談了一批客戶，發(fā)現(xiàn)這一輪貸款政策對于“從無到有”的采購促進(jìn)作用有限，大約每十個單子里只有一個。相對更容易刺激出的，其實是醫(yī)院既有的采購需求—那些可能原來錢不夠、猶猶豫豫認(rèn)為當(dāng)前不急于買但也許長遠(yuǎn)發(fā)展需要的設(shè)備—貸款幫助這類采購計劃得以提前落地。

西門子醫(yī)療大中華區(qū)副總裁、臨床治療業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人浦崢嶸則觀察到，這類低息貸款對于中西部地區(qū)的醫(yī)院有著很強(qiáng)的吸引力?！拔覀兛吹桨ㄊ中g(shù)室的建設(shè)，包括我們一些卒中中心以及胸痛中心的建設(shè)都有增加。”浦崢嶸 說。

中國衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的很多市場機(jī)遇都是由政策驅(qū)動的。西門子在2015年左右意識到要靠基層市場拉動業(yè)務(wù)增長。那一年，正是國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭、國家決定全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的起始之年，并提出到2017年實現(xiàn)“大病不出縣”的重大目標(biāo)。為此，國務(wù)院要求各縣政府直接參與，負(fù)責(zé)確定縣級公立醫(yī)院重點科室建設(shè)需求，同時也要制定縣級公立醫(yī)院績效考核辦法。

“有些疾病、比如心腦血管方面的疾病，縣域農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率高于城市水平，這也意味著，下沉市場存在的市場機(jī)會是我們應(yīng)該去抓住的?！逼謲槑V對《第一財經(jīng)》雜志說，從2015年開始，基于國家政策導(dǎo)向和市場需求，西門子就把針對縣域市場的相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，比如臨床治療，單獨劃分出來以實現(xiàn)更有針對性的運營。

縣醫(yī)院的痛點

提及“縣級醫(yī)院”這個說法，很難給出一句簡單的定義。這些醫(yī)院中，既有能與大城市的三甲醫(yī)院“抗衡”的百強(qiáng)縣醫(yī)院，也有最為常規(guī)、只服務(wù)于縣城當(dāng)?shù)貛资f人口的普通地區(qū)醫(yī)院。按照不同地域、人口、發(fā)展程度的劃分，中國縣城醫(yī)院的樣本、設(shè)備更新上的痛點千差萬別，醫(yī)療設(shè)備業(yè)內(nèi)人士的普遍觀感是“每個醫(yī)院的需求都不一樣”。

根據(jù)中科院農(nóng)村發(fā)展研究所2022年發(fā)布的一份調(diào)查報告，農(nóng)村全體人口中60歲及以上人口的比重達(dá)到了20.04%，其中65歲及以上人口的比重達(dá)到了13.82%，老齡化程度遠(yuǎn)超全國平均水平。因此，全國縣鄉(xiāng)基層醫(yī)院的急診急救體系的建設(shè)已經(jīng)迫在眉睫。

對于胸痛、卒中這類與時間搶跑的疾病來說，危急的病人往往來不及去外地的大醫(yī)院。因此，財力有限的縣級醫(yī)院們，當(dāng)下最為要緊的任務(wù)，是要有能力及時處理區(qū)域內(nèi)比較突發(fā)的疾病，比如胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦和新生兒的救治。

此外，這一級的醫(yī)院也需要格外關(guān)注一些特殊的地方病。比如在西南部一些出現(xiàn)過水污染或者空氣污染的地區(qū)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院需要有能力救治排污造成的水銀中毒這類地方性疾 病。

聯(lián)影醫(yī)療戰(zhàn)略市場部門的一位負(fù)責(zé)人分享了縣級醫(yī)院有可能通過設(shè)備升級獲得的一種良性循環(huán)：“院方會考慮，買一臺超高端設(shè)備是不是能一次性解決診斷能力提升的問題，帶動患者優(yōu)先選擇來本院看病。盡量在本地完成緊急救治，治不了再通過協(xié)作體系轉(zhuǎn)診。當(dāng)心腦血管和腫瘤類的疾病轉(zhuǎn)變成慢性疾病，后期的康復(fù)和健康管理又可以回到縣醫(yī)院來完成?！?/p>

購買設(shè)備的過程，醫(yī)院通常會面臨兩方面壓力：首先是購置資金夠不夠；買回設(shè)備后，馬上還要面臨另一個很現(xiàn)實的問題—如何用這些新設(shè)備養(yǎng)活業(yè)務(wù)。

歐齊是華北地區(qū)一家市級三甲醫(yī)院的影像科醫(yī)生，他介紹說CT、MR這樣的大型醫(yī)療器械的使用周期往往超過10年，如果設(shè)備保養(yǎng)得當(dāng)，使用壽命可以達(dá)到15年到20年不等。站在一家中西部地區(qū)普通縣醫(yī)院的角度，一部64排CT完全夠用，而購置設(shè)備的費用大約在500萬到1000萬元之間，此后每年還有一筆100萬元左右的維保費用。

“如果在整個使用周期都很難收回成本，那醫(yī)院肯定不愿意買，它需要考慮一天做多少檢查才能收回成本?！睔W齊對《第一財經(jīng)》雜志說道。

近3年，全國縣醫(yī)院符合醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)的占比變化趨勢

數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委

一個縣級醫(yī)院到底選擇什么級別的設(shè)備才是最佳方案？業(yè)內(nèi)人士指出，單純復(fù)制地市級醫(yī)院的設(shè)備模式并不可行，醫(yī)院需要評估自身能力，如果是既缺技術(shù)又缺人，也根本開展不了業(yè)務(wù)。

操作設(shè)備并不是一件難事，醫(yī)生經(jīng)過幾天培訓(xùn)就可以學(xué)會，更關(guān)鍵的是他有沒有能力依據(jù)設(shè)備出具的檢查結(jié)果為病人作出病情診 斷。

“同樣一個疾病可能會有不同的表達(dá)方式，或者同樣一種表達(dá)方式可能對應(yīng)了不同的疾病—這些診病能力對醫(yī)生來說，可能需要幾年甚至更長時間去積累。也就是說，醫(yī)學(xué)診療過程是一個體系過程，不是說換一臺設(shè)備就能解決這些問題。同一臺設(shè)備，在不同級別的醫(yī)生和專業(yè)人才手里，發(fā)揮出來的作用是完全不同的。”歐齊對《第一財經(jīng)》雜志說。

近3年，全國縣醫(yī)院符合醫(yī)療服務(wù)能力推薦標(biāo)準(zhǔn)的占比變化趨勢

數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委

他用腦梗來舉例，在一家三甲醫(yī)院，有經(jīng)驗的醫(yī)生利用帶有AI智能軟件或者其他輔助工具的CT設(shè)備，只需要5分鐘左右就能對患者的腦功能完成病情評估，及時給出合理的急診診療方案—或保守治療，或手術(shù)，或轉(zhuǎn)診醫(yī)術(shù)更好的醫(yī)院。但是，同樣的病例放在某些縣級醫(yī)院，花費的時間“可能需要半小時，甚至一個小時”。從根本上來講，大多數(shù)縣級醫(yī)院配備的診療體系沒有上級醫(yī)院完善，醫(yī)生經(jīng)驗可能也不夠充足，就算是同樣的設(shè)備，得到的救治效果也會有差異。

縣級醫(yī)院如果想提升診療能力，須在籌措新設(shè)備和配套人才建設(shè)上“兩條腿”同時走路。

縣醫(yī)院收治病種的數(shù)量以及能力在不斷提高

數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委

一些縣級醫(yī)院也會嘗試從市級或省級醫(yī)院，甚至是醫(yī)學(xué)院校的博士畢業(yè)生中挖掘高級別人才，但他們?nèi)肼毢笠坏┱J(rèn)為該院的設(shè)備水平較低，無法開展業(yè)務(wù)，最終還是會選擇離開。所以從人才引進(jìn)的角度，醫(yī)院也想給吸引來的人才提供較好的平臺和設(shè)備配置。

按照各地住院報銷比例政策，通常來說，居民在定點縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費用報銷比例不應(yīng)低于70%。醫(yī)保來源構(gòu)成醫(yī)院很大部分收入。而當(dāng)患者被送到醫(yī)院卻治不好病，時間久了，本地人就會對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的水平產(chǎn)生不信任感。

聯(lián)影醫(yī)療曾在中部省份一個有百萬人口的縣發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每年的卒中救治量只有不到50例，然而按全國的平均水平來看，這樣的縣，卒中年發(fā)病量應(yīng)該在3000例左右。也就是說，該縣絕大部分的卒中患者都沒有選擇在當(dāng)?shù)鼐戎巍?/p>

而長時間患者外流，會造成本地醫(yī)院醫(yī)保收入流失，整個縣級醫(yī)院的發(fā)展就會進(jìn)入惡性循環(huán)—就診率低導(dǎo)致績效差，政府對醫(yī)療體系的考核不達(dá)標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員收入下降，進(jìn)一步拖累診療水平的提升。

湖北省枝江市七星臺鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科技師為患者進(jìn)行CT檢查擺位。

分搶“下沉”蛋糕

近幾年，在多重政策的影響下，縣級醫(yī)院提升診療能力的操作鏈路，相比過去一個最大的變化，是行政力量的參與度在增加。

以前縣醫(yī)院要怎么發(fā)展，是由院長做計劃，內(nèi)部自己干?，F(xiàn)在，一家縣級醫(yī)院的升級改造，很多是由省市一級的衛(wèi)健委整體統(tǒng)籌，以醫(yī)聯(lián)體為單位，聯(lián)動下轄基層醫(yī)院，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的人、財和物實行通盤規(guī)劃，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向更為集約高效的發(fā)展之路。

這種情況下，醫(yī)療設(shè)備的提供商們需要轉(zhuǎn)變銷售策略。

“那些設(shè)備既要具備我們完整的功能，因為對于這些縣域醫(yī)院來講，它的臨床適用范圍會比較寬泛，同時在價格上也要是它們能負(fù)擔(dān)得起—這也是一個很關(guān)鍵的因素。”浦崢嶸分析說。

企業(yè)們也愿意為醫(yī)院開發(fā)定制化設(shè)備和服務(wù)解決方案。GE醫(yī)療就非常擅長提供這類定制化產(chǎn)品。一位不愿具名的醫(yī)療器械公司銷售團(tuán)隊員工對《第一財經(jīng)》證實，GE會針對下沉市場對設(shè)備做一些功能上的靈活取舍，并賦予一個靈活的價格體系。

政策更迭下，縣級醫(yī)院如何迎來巨變

資料來源：根據(jù)公開資料整理

盤點縣級醫(yī)院在設(shè)備采購上的種種痛點，像強(qiáng)生這樣的公司，采取的核心市場策略之一就是協(xié)助醫(yī)院做人才培養(yǎng)，甚至直接幫助他們引進(jìn)人才。另外，引入遠(yuǎn)程工具以及遠(yuǎn)程的專家這類支持模塊，也是一種常用策略，主流廠商均已建立這樣的在線服務(wù)平臺，基層醫(yī)生在操作上有任何疑問或困難，都可以連接到遠(yuǎn)程的工程師和專家來實時指導(dǎo)基層醫(yī)生。

西門子在推動銷售時強(qiáng)調(diào)自己能在兩方面發(fā)揮作用：幫助基層醫(yī)院提升設(shè)備管理和使用能力；指導(dǎo)基層醫(yī)院完成手術(shù)，以實現(xiàn)醫(yī)療資源的下沉，并幫助基層醫(yī)生提升診療能力。西門子將這套針對中國醫(yī)療下沉市場的服務(wù)方案，稱為“雙直通”。

此前，醫(yī)療器械公司們面對客戶的銷售過程是賣設(shè)備。但現(xiàn)在它們開始提出各種組合拳思路，比如為卒中和胸痛等疾病提供診療等設(shè)備解決方案。聯(lián)影的作法是，不僅提供設(shè)備，還有后續(xù)圖像自動分析，為臨床提供量化的判斷結(jié)果，以方便基層醫(yī)院應(yīng)對人手不足的問題。總之，設(shè)備廠商拿出的方案，已變得越來越“綜合化”—把設(shè)備配置、信息系統(tǒng)、智能應(yīng)用、能力培訓(xùn)、服務(wù)拓展等多種資源匯聚一 體。

具備數(shù)智化以及帶有AI應(yīng)用的平臺級產(chǎn)品，成為醫(yī)療公司們目前的產(chǎn)研重點。如果能借助AI工具分析結(jié)果，并用評級的辦法來預(yù)測其危險程度，然后給到醫(yī)生一個直觀檢測報告，他就可以根據(jù)臨床指南快速作出診斷決策。過去，閱片和分析病情—這些診斷能力對醫(yī)生來說，往往有較高的學(xué)習(xí)門檻。

近幾年可以觀察到的一種趨勢是，縣級醫(yī)院們越來越傾向于優(yōu)先配備高級設(shè)備。在各省招投標(biāo)公共服務(wù)平臺，時常能看到各地市的縣級醫(yī)院采購諸如超高端CT和3.0T核磁共振系統(tǒng)的中標(biāo)公告。在高端設(shè)備采購的積極性上，甚至也不太有東部地區(qū)和中西部省份的差別。用一位不愿具名的醫(yī)療企業(yè)市場人士的話來說，“醫(yī)療設(shè)備的檔次定義正在變得越來越模糊?！?p>

西門子生產(chǎn)的5G懸吊式超高端數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）落地新疆博州人民醫(yī)院。

2022年12月河南省夏邑縣人民醫(yī)院公示采購3.0T核磁共振成像系統(tǒng)的項目招標(biāo)結(jié)果，中標(biāo)企業(yè)為西門子，中標(biāo)價格為2280萬元。同月，河南省另一個縣級市靈寶市的第一人民醫(yī)院也發(fā)布了相似的采購中標(biāo)消息，GE的3.0T核磁共振設(shè)備以2349.6萬元的價格中標(biāo)，采購清單包括供貨、運輸、安裝測試、培訓(xùn)以及后期技術(shù)支持和維保服務(wù)等內(nèi)容。

夏邑縣人民醫(yī)院的采購是自籌資金，靈寶市第一人民醫(yī)院的中標(biāo)公示中“資金來源”一項填寫的則是“財政資金，已落實”。

這兩家河南的縣級醫(yī)院兩筆2000多萬元的設(shè)備采購交易中，據(jù)中標(biāo)公告顯示，參與交易的兩家代理商各自收取的服務(wù)費約16萬元。大型的醫(yī)療器械公司針對中國市場，通常采用分銷與直銷相結(jié)合、分銷為主的模式。對重點頭部醫(yī)院，廠商直銷的比例較高。隨著市場向下延伸，代理分銷的比例會逐漸增加。特別是最近幾年，大型醫(yī)療器械公司為了爭取下沉市場，愈發(fā)重視對縣域合作伙伴的招募。

這些代理商的角色已變得不可或缺：一方面，它們比醫(yī)院本身更熟悉醫(yī)療器械的供應(yīng)鏈管理，在應(yīng)對政府集采的各種政策限制時也比醫(yī)院更加專業(yè)；另一方面，這些本地代理商比設(shè)備廠商們更貼近醫(yī)院，因此更容易掌握院方現(xiàn)有診療水平和具體升級需要。

不過，回歸到本質(zhì)，設(shè)備仍然只是一種輔助，能否提升診療能力還是得看醫(yī)院的“上進(jìn)心”。“有上進(jìn)心的醫(yī)院，確實在更新設(shè)備以后，派醫(yī)生去進(jìn)修，然后開展新項目，很明顯地人流量會上來。但也有一些醫(yī)院，沒什么上進(jìn)心，醫(yī)生的做法還會是老樣子，即使買了新設(shè)備，也引進(jìn)不來新技術(shù)和新的診療方式，還是沒有改變。”歐齊說道。