林霜 吳丹丹 陳書進(jìn) 燕武 竇麗華 李曉南

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，江蘇南京 210008）

注意缺陷多動(dòng)障礙 （attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一種常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，以注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)為主要癥狀，通常起病于童年期，影響可延續(xù)至成年［1］。研究顯示，ADHD兒童群體中肥胖、消瘦、生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率均高于正常發(fā)育兒童［2-4］。兒童期膳食情況是生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)，對(duì)ADHD 兒童的膳食調(diào)查顯示該類兒童更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理、膳食結(jié)構(gòu)紊亂等問題［5］。既往有研究發(fā)現(xiàn)ADHD 兒童疾病癥狀和膳食攝入之間具有相關(guān)性［6］，但結(jié)果并不一致，并且很少有研究關(guān)注ADHD 癥狀、膳食攝入情況及體格生長(zhǎng)之間的關(guān)系，膳食因素在ADHD癥狀和該類兒童生長(zhǎng)偏離之間發(fā)揮的作用尚未得到充分證實(shí)［7］。本研究在比較ADHD 組和非ADHD 組兒童體格生長(zhǎng)狀況及膳食模式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步尋找ADHD 兒童生長(zhǎng)偏離與膳食模式的內(nèi)在關(guān)系，旨在為ADHD 兒童的臨床管理提供更多的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究。選取2020 年6—12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健門診及心理行為門診就診的268 例初診為ADHD 的兒童為ADHD組。患兒均由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡6～13 歲；（2）首次就診并符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版中關(guān)于ADHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（3）無(wú)ADHD 藥物使用史；（4）父母無(wú)重大軀體和精神疾病，意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙，能完成問卷評(píng)定。對(duì)照組選自同期在我院兒童保健科進(jìn)行健康體檢的同年齡兒童（102例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他神經(jīng)發(fā)育障礙、精神病障礙、情緒障礙、藥物或器質(zhì)性疾病引起的ADHD癥狀的兒童。本研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批（審批號(hào)：NMUB2018074）；患兒及父母自愿配合參與評(píng)估，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般情況問卷 采用自編問卷收集研究對(duì)象的一般資料，內(nèi)容包括：性別、年齡、既往史、電子產(chǎn)品使用時(shí)間、父母親文化程度、父母親身高體重、家庭年收入等。

1.2.2 膳食調(diào)查 （1）使用半定量食物頻率問卷法［9］調(diào)查兒童近1 個(gè)月食物攝入情況，包括主食、粗雜糧、蔬果、畜禽、魚蝦、零食、含糖飲料等14 個(gè)食物類別。根據(jù)食物攝入的頻率，將食物攝入分為：每天2次及以上、每天1次、每周4～6次、每周2～3次、每周1次、每月2～3次、每月1次、每月不足1次。展示食物分量大小的照片，以協(xié)助估計(jì)食物攝入量。參與者選擇每種食物的頻率及單次攝入量，并轉(zhuǎn)換為每天的攝入量。

（2）膳食模式分析：采用因子分析法［10］提取膳食模式。依據(jù)Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗(yàn)和Bartlett 球形檢驗(yàn)結(jié)果判斷是否適合進(jìn)行因子分析，并依據(jù)特征值、碎石圖和專業(yè)知識(shí)確定膳食模式的個(gè)數(shù)。統(tǒng)計(jì)方差最大正交旋轉(zhuǎn)后各類食物的因子載荷，因子載荷值越大表明該組食物與膳食模式關(guān)系越密切。本研究按照因子載荷系數(shù)＞0.3的食物組選擇公因子，并根據(jù)食物的攝入量及其旋轉(zhuǎn)后的因子載荷，計(jì)算個(gè)體各種膳食模式的標(biāo)準(zhǔn)化因子得分，得分越高表示該個(gè)體對(duì)該膳食模式的傾向性越高。

1.2.3 體格測(cè)量與評(píng)估 采用人體成分測(cè)定儀（InBody J20）測(cè)量?jī)和嗌倌晟砀?、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、體脂百分比（fat mass percentage，F(xiàn)MP）、骨骼肌質(zhì)量百分比（skeletal muscle mass percentage，SMMP）等體成分指標(biāo)。同時(shí)計(jì)算身高標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分（height standard deviation score，Height-Z）和體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)分（body mass index standard deviation score， BMIZ）［11］，并定義：Height-Z≤-2為矮小，BMI-Z≤-2為消瘦，-2＜BMI-Z＜1 為正常，1≤BMI-Z＜2 為超重，BMI-Z≥2為肥胖。

1.2.4 ADHD 癥狀評(píng)分 美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版中關(guān)于注意力缺陷項(xiàng)目和多動(dòng)-沖動(dòng)項(xiàng)目各有9 個(gè)條目［12］，共18 個(gè)條目，每個(gè)條目都有“是”或“否”兩個(gè)選項(xiàng)，按照“是”得“1”分、“否”得“0”分的方式記分，注意力缺陷項(xiàng)目和/或多動(dòng)-沖動(dòng)項(xiàng)目≥6 分方可診斷。兩個(gè)項(xiàng)目評(píng)分總分計(jì)為ADHD 癥狀評(píng)分，此評(píng)分尚不能說(shuō)明ADHD 癥狀的嚴(yán)重程度［13］，但評(píng)分越高，表明個(gè)體具有的ADHD癥狀種類越多。

1.3 質(zhì)量控制

研究者進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)整套問卷進(jìn)行簡(jiǎn)單說(shuō)明后，指導(dǎo)研究對(duì)象的父親/母親填寫一般情況調(diào)查表，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行膳食調(diào)查評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用EpiData 3.1 軟件輸入數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用Spearman 秩相關(guān)分析探討ADHD 癥狀評(píng)分、膳食模式得分及體格生長(zhǎng)指標(biāo)之間的相關(guān)關(guān)系；構(gòu)建中介效應(yīng)模型［14］后，以ADHD 癥狀評(píng)分為自變量，以零食快餐模式因子得分和FMP 分別作為中介變量和結(jié)局變量，并采用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及體格生長(zhǎng)情況

ADHD 組納入268 例兒童，對(duì)照組納入102 例兒童。ADHD 組癥狀評(píng)分總分、注意力缺陷評(píng)分、多動(dòng)-沖動(dòng)評(píng)分、BMI-Z 及FMP 顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而SMMP低于對(duì)照組（P＜0.05）；ADHD組超重/肥胖率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組矮小和消瘦的檢出比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組兒童父母親BMI 值、父親文化程度及家庭年收入等一般情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組母親文化程度及家庭類型的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組兒童一般情況及體格生長(zhǎng)狀況

2.2 兒童膳食模式評(píng)估

依據(jù)食物頻率問卷結(jié)果進(jìn)行因子分析，KMO值為0.703，Bartlett 球形檢驗(yàn)P＜0.05，共提取3 種膳食模式：素食膳食模式（以粗雜糧及薯類、蔬菜類、堅(jiān)果豆類食物為主）、傳統(tǒng)膳食模式（以蔬菜類、畜禽類、魚蝦類及水果類食物為主）、零食快餐模式（以加工肉類、油炸膨化類、含糖飲料類食物為主），累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為43.97%。各類食物在3種膳食模式中的因子載荷情況見表2。

表2 膳食模式的因子載荷

ADHD 組零食快餐模式因子得分高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組兒童在其他兩種膳食模式上的因子得分的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 入組兒童3種膳食模式的因子得分 ［M（P25，P75），分］

2.3 ADHD 癥狀評(píng)分、膳食模式及體格生長(zhǎng)指標(biāo)的相關(guān)分析

ADHD癥狀評(píng)分、膳食模式得分及體格生長(zhǎng)指標(biāo)之間的相關(guān)性分析顯示：ADHD癥狀評(píng)分與零食快餐模式因子得分、BMI-Z 及FMP 均呈正相關(guān)（P＜0.001）；零食快餐模式因子得分與FMP 呈正相關(guān)（P＜0.001）。見表4。

表4 ADHD癥狀評(píng)分、膳食模式得分及體格生長(zhǎng)指標(biāo)間的相關(guān)分析#

2.4 ADHD 癥狀評(píng)分、零食快餐模式因子得分及FMP間的中介效應(yīng)分析

依據(jù)中介效應(yīng)分析原理［14］，以ADHD 癥狀評(píng)分作為自變量，F(xiàn)MP 作為因變量，零食快餐模式因子得分為中介變量，構(gòu)建中介效應(yīng)模型，并采用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：零食快餐模式在ADHD 癥狀評(píng)分與FMP 的關(guān)系中起到了部分中介作用，直接效應(yīng)值為0.513（95%CI：0.274～0.753，P＜0.001）； 間接效應(yīng)值為0.187（95%CI：0.087～0.304，P＜0.001）；中介效應(yīng)百分比為26.66%。見表5及圖1。

圖1 ADHD 癥狀評(píng)分與FMP 關(guān)系中零食快餐模式的中介效應(yīng)

表5 ADHD兒童零食快餐模式的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)

3 討論

波蘭一項(xiàng)納入408 例7～18 歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，ADHD 兒童超重（14.71% vs 12.83%） 和肥胖（6.37% vs 3.45%）的患病率顯著高于對(duì)照組兒童［15］。Meta 分析也顯示ADHD 與肥胖存在顯著的正向關(guān)聯(lián)［16］，并且肥胖也可能導(dǎo)致ADHD 疾病進(jìn)展及預(yù)后較差［17］。本研究中ADHD 兒童超重/肥胖率是對(duì)照組兒童的1.66 倍，與既往研究結(jié)果一致［18］。ADHD 與肥胖在遺傳因素、神經(jīng)遞質(zhì)［19］、晝夜節(jié)律［20］及炎癥通路［21］等方面的聯(lián)系，為解釋ADHD 共患肥胖提供了理論依據(jù)。除外超重/肥胖，Spencer等［22］對(duì)學(xué)齡前期ADHD兒童的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10%的ADHD兒童在早期可出現(xiàn)矮小，而對(duì)照組的發(fā)生率僅為1%，但是部分患兒在青春后期身高可恢復(fù)正常。研究顯示，ADHD兒童服用哌甲酯類中樞興奮類藥物可能會(huì)抑制食欲［23］，接受1～3年藥物治療的學(xué)齡期ADHD 兒童體重較對(duì)照組兒童明顯下降［24］。本研究中兩組兒童消瘦和矮小的檢出比例無(wú)明顯差異，可能與本研究中兒童為學(xué)齡期兒童、首次診斷ADHD且無(wú)藥物使用史有關(guān)。

膳食模式代表了個(gè)體更廣泛的食物和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入組合，比單個(gè)食物或營(yíng)養(yǎng)素更能預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)［25］。本研究結(jié)果表明ADHD 組的零食快餐模式因子得分高于對(duì)照組，提示相較于對(duì)照組，ADHD組兒童整體膳食更傾向于加工食品、油炸膨化類及含糖飲料等，同時(shí)粗雜糧及蔬果類食物攝入過少。類似地，一項(xiàng)關(guān)于ADHD 兒童膳食模式的研究表明，ADHD與以果蔬類、不飽和脂肪酸類食物為主的健康膳食模式呈負(fù)相關(guān)，而與以高糖、高鈉類食物為主的膳食模式呈正相關(guān)［26］。兒童期體格生長(zhǎng)與膳食攝入情況密切相關(guān)。含糖飲料及加工食品等是兒童青少年的潛在致肥胖食物，攝取過多該類食物與后期體重增加呈顯著正相關(guān)［27］。此外，某些特征性的膳食模式，如對(duì)地中海膳食模式的低依從性，與ADHD 癥狀呈正相關(guān)［28］，提示ADHD 與不合理膳食的關(guān)聯(lián)可能是雙向的，ADHD 患者更傾向于選擇不太健康的食物［29］，如加工食品、甜食等；同時(shí)不健康的飲食本身會(huì)加重ADHD癥狀［30-31］。因此，對(duì)ADHD兒童膳食模式的關(guān)注，不僅有助于體重的管理，對(duì)其臨床癥狀的改善也可能有積極作用。當(dāng)然，由于兒童膳食模式除受到自身因素的影響外，還受到家庭因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及地區(qū)因素等多種因素的影響，臨床中針對(duì)不良膳食模式的干預(yù)，也應(yīng)從多角度制定全方位綜合性的措施。

既往研究表明，長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品和家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與肥胖密切相關(guān)［32］。本研究在調(diào)整了混雜因素（包括父母親BMI、父母親文化程度、電子產(chǎn)品使用時(shí)間、家庭類型和家庭年收入）后，ADHD癥狀評(píng)分與零食快餐模式因子得分仍呈正相關(guān)；同時(shí)零食快餐模式因子得分與FMP 也呈正相關(guān)。中介效應(yīng)分析提示，零食快餐模式在ADHD癥狀評(píng)分與FMP 的關(guān)系中發(fā)揮了部分介導(dǎo)作用，這表明ADHD 癥狀可能會(huì)通過影響膳食模式進(jìn)而改變身體成分。Seymour 等［33］研究發(fā)現(xiàn)在兒童青少年中，ADHD、膳食失調(diào)和肥胖三者之間在獎(jiǎng)懲機(jī)制和情緒處理與調(diào)節(jié)方面具有重疊的行為通路。一項(xiàng)前瞻性研究也表明，ADHD核心癥狀先于不健康的膳食模式出現(xiàn)［29］，這為ADHD 癥狀和不良膳食之間的因果關(guān)系提供了證據(jù)。膳食因素在ADHD癥狀與體格生長(zhǎng)的關(guān)系中發(fā)揮介導(dǎo)作用可能與多巴胺（dopamine，DA）獎(jiǎng)賞通路調(diào)節(jié)異常相關(guān)。DA作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在空間記憶、獎(jiǎng)勵(lì)或性行為維持方面起著重要作用［34］。ADHD患者體內(nèi)DA處于低水平狀態(tài)，因而獎(jiǎng)賞通路調(diào)節(jié)失調(diào)，最終出現(xiàn)注意力不集中、多動(dòng)/沖動(dòng)等核心癥狀［35-36］。為了彌補(bǔ)DA 表達(dá)的缺失，個(gè)體可能需要更強(qiáng)烈的外部刺激。食物作為獎(jiǎng)賞物質(zhì)的一種，能刺激突觸前細(xì)胞釋放大量的DA。因此ADHD患者對(duì)高熱量/高碳水化合物食物的反應(yīng)更強(qiáng)烈，通過攝入更多這類食物，作為調(diào)節(jié)DA 代謝紊亂和獎(jiǎng)賞通路失調(diào)的自我治療形式，以平衡情緒障礙［37］，而長(zhǎng)期的高熱量飲食不僅會(huì)造成體重的增加，也會(huì)提高機(jī)體DA 的刺激閾值，降低DA的釋放，形成惡性循環(huán)［38］。

本研究的局限性：研究期間正值新型冠狀病毒感染流行，來(lái)我院健康體檢的兒童數(shù)量較少，以致對(duì)照組兒童樣本量偏少；其次，研究對(duì)象的一般情況及膳食調(diào)查均為父母主觀報(bào)告，可能存在主觀報(bào)道的偏差；最后，因子分析提取4種膳食模式的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為43.97%，提示還有其他膳食模式未被表達(dá)，需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，學(xué)齡期ADHD 兒童超重/肥胖及膳食結(jié)構(gòu)問題檢出比例高于非ADHD兒童；ADHD兒童核心癥狀與膳食模式、體格生長(zhǎng)狀況相關(guān)，其中零食快餐模式在ADHD 核心癥狀和體格生長(zhǎng)狀況之間起到了部分中介作用。因此，臨床醫(yī)師在關(guān)注ADHD核心癥狀的同時(shí)，應(yīng)將ADHD兒童的體格監(jiān)測(cè)和膳食特征的評(píng)估納入臨床監(jiān)測(cè)和管理中，有助于改善ADHD兒童的身心健康。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。