申彩虹,那開憲 （.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 0005;.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

目前我國高血壓患者近3億，高血壓患病率持續(xù)升高，并且中青年人群中高血壓患病率上升趨勢更為明顯。盡管我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率已取得較好成績，但總體仍處于較低的水平，分別為51.6%、45.8%和16.8%。在全部高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓約占5%-10%；在難治性高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓約占50%。由于繼發(fā)性高血壓導致的靶器官傷害遠比原發(fā)性高血壓嚴重，不良心血管事件發(fā)生率也遠高于原發(fā)性高血壓。因此，早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓至關重要，因為很多繼發(fā)性高血壓是可以治愈的，即便有的無法治愈，也可以更好地控制高血壓，減少器官損傷和心血管并發(fā)癥。但是，在臨床實踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有一部分醫(yī)生在治療高血壓的過程中，常常忽略排除繼發(fā)性高血壓。

病例

劉先生，71歲，父母均有高血壓。劉先生在40年前體檢發(fā)現(xiàn)得了高血壓，由于沒有任何癥狀，便未予理會，也沒有服用過任何降壓藥物。15年前，因勞累后頭暈、頭沉到醫(yī)院就診，測量血壓水平高達170/100mmHg，在醫(yī)生指導下服用拜新同治療后，血壓波動在140/90mmHg左右，因無任何癥狀，則一直服用拜新同。近5年來常常感到頭暈、頭沉伴右耳聽力下降，測量血壓水平為170/100mmHg，做腦MRI及MRA檢查顯示動脈粥樣硬化，醫(yī)生告訴劉先生聽力下降與長期高血壓、動脈粥樣硬化有關。建議采用拜新同加厄貝沙坦聯(lián)合治療高血壓。服藥初期，劉先生的血壓得以控制，但近兩年服藥后血壓卻一直在180/100mmHg左右波動，去過許多醫(yī)院（包括三甲醫(yī)院）就診，但從未進行過繼發(fā)性高血壓篩查，均按原發(fā)性高血壓治療，給予拜新同、厄貝沙坦，每日兩次，每次各一片服用，并給予氫氯噻嗪，每日一次，每次25mg，血壓得以控制。1年前，該患者血壓又恢復至170/100mmHg左右，伴頭暈、頭沉。醫(yī)生在上述藥物基礎上加服鹽酸特拉唑嗪（2mg/d），但血壓仍未得以控制。在診療過程中醫(yī)生多次告訴患者及其家屬，劉先生屬于難治性高血壓，又讓其加服螺內(nèi)酯。服藥后劉先生血壓在160/100-170/110mmHg之間。因血壓控制不滿意，劉先生住社區(qū)醫(yī)院觀察治療。筆者某天應邀到社區(qū)醫(yī)院會診，在給劉先生細致檢查時發(fā)現(xiàn)他的雙側腎動脈區(qū)隱約能夠聽到血管雜音。據(jù)此，筆者表示該患者不能排除繼發(fā)性高血壓，考慮腎動脈狹窄的可能性大，建議其做腎動脈血管造影。由于該患者父親與母親均有高血壓，本人患高血壓40年，社區(qū)醫(yī)生對“考慮繼發(fā)性高血壓”的診斷非常不解，并且指出腎動脈狹窄應該是先天性血管疾病，而患者年過七旬不可能存在腎動脈狹窄。筆者對此解釋：該患者患高血壓40年，又有高血壓家族史，患者長期高血壓、動脈粥樣硬化，在此基礎上可以導致腎動脈粥樣硬化，久而久之可形成腎動脈狹窄，而腎動脈狹窄最常見的原因是動脈粥樣硬化和纖維肌肉發(fā)育不良，分別占病例的90%和10%。在聽診時又聽到腎動脈區(qū)域有血管雜音，故考慮患者近幾年血壓控制不住是腎動脈狹窄所致。隨后該患者到某三甲醫(yī)院做腎動脈造影檢查，顯示左側腎動脈狹窄65%，右側狹窄10%，于左側腎動脈放置支架一個。術后患者血壓有所控制，但仍達150/90-100mmHg，服用拜新同（一日一次，一次一片）后，血壓控制滿意。

教訓

①高血壓患者服用三種或三種以上高血壓藥物（其中包括氫氯噻嗪）后血壓控制仍不滿意的，屬于難治性高血壓范疇。研究表明，難治性高血壓中有50%為繼發(fā)性高血壓，此時一定要注意排除繼發(fā)性高血壓。②盡管目前醫(yī)療儀器高速發(fā)展，但是醫(yī)生診斷疾病的基本功——物理診斷仍是十分重要的，這在診斷及篩查疾病中具有醫(yī)療儀器不可比擬的作用。③腎動脈狹窄（RAS）引起的腎血管性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓之一，在所有高血壓患者中的患病率為2%-5%。RAS最常見的原因是動脈粥樣硬化和纖維肌肉發(fā)育不良（FMD），分別占病例的90%和10%。

繼發(fā)性高血壓臟器損傷遠比原發(fā)性高血壓嚴重

繼發(fā)性高血壓如果不治療，其造成的心臟、腦、腎臟等臟器損傷比原發(fā)性高血壓嚴重，并且與更高的心血管事件風險、患者預后密切相關。繼發(fā)性高血壓的并發(fā)癥包括高血壓危象、冠心病、急性心肌梗死、腦卒中、主動脈夾層、腎功能不全、腎功能衰竭和心血管事件等。以腎動脈狹窄為例：腎動脈狹窄（RAS）與原發(fā)性高血壓患者相比，腎血管性高血壓患者的心臟結構和功能（收縮和舒張功能，尤其是舒張功能）更容易出現(xiàn)異常。腎血管性高血壓的病理、生理改變包括心臟重塑、纖維化和舒張功能障礙等也遠比原發(fā)性高血壓嚴重。腎動脈狹窄患者的左心室肥厚患病率較高。RAS對心臟、腦、腎臟等臟器產(chǎn)生的不利影響與腎素釋放、血管緊張素Ⅱ和醛固酮生成及其介導的直接體液效應有關，還與壓力負荷過重有關。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者的總體預后不良，其心血管和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率高于原發(fā)性高血壓人群。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄是一個重要的心血管危險因素。因此，需要及時對繼發(fā)性高血壓患者進行干預，以防止心臟、腦、腎臟等臟器損害。

繼發(fā)性高血壓的常見病因有哪些

我國的一項研究顯示，繼發(fā)性高血壓中腎臟疾病排第一位，超過50%，第二位為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，約占25%，原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）在所有的內(nèi)分泌性疾病中最多見，見表1。值得注意的是，繼發(fā)性高血壓的患病率隨年齡的變化而變化，并且在年輕人中更為普遍，在18-40歲的高血壓人群中患病率接近30%。繼發(fā)性高血壓的患病率和潛在病因因年齡而異。不同年齡組人群高血壓病因不同，與成年人相反，兒童高血壓以繼發(fā)性高血壓為主。兒童最常見的原因是腎實質(zhì)疾病和主動脈縮窄，見表2。65歲以上患者常見的原因包括動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄、腎衰竭和甲狀腺功能減退，見表3。

高血壓診療過程中，遇到以下情況時要進行全面詳盡的篩查，以排除繼發(fā)性高血壓：①血壓中、重度升高的年輕高血壓患者（尤其是青春期之前）；②舒張壓高于100mmHg的老年高血壓患者（年齡≥65歲）；③癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，既往患有腎臟疾病史等；④不明原因的高血壓伴低鉀血癥；⑤發(fā)生與高血壓程度不相稱的靶器官損傷；⑥降壓藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高；⑦急進性或惡性高血壓患者；⑧在開始使用ACEI或ARB治療一周內(nèi)，血肌酐水平升高幅度≥50%，應考慮腎血管性高血壓；⑨嚴重高血壓伴單側腎臟變小或雙側腎臟大小差異超過1.5cm，或反復發(fā)作肺水腫。

基層醫(yī)院如何進行繼發(fā)性高血壓篩查

根據(jù)繼發(fā)性高血壓的常見臨床特點，需針對可疑人群進行逐步篩查。首先應詳細詢問患者及其家屬病史。除關注高血壓常見的癥狀外，還需關注是否存在一些特殊癥狀（如血壓突然升高或在高血壓的基礎上進一步升高，伴有心動過速、面色蒼白、下肢水腫、尿少、尿液多泡沫等），及患者的既往病史（是否患過腎臟疾病、甲狀腺疾病、心血管疾病等）、外傷史（是否剛經(jīng)歷顱腦外傷等）、家族遺傳史（家族中是否有與高血壓相關聯(lián)的某些特殊遺傳疾病史）、近期用藥史等。通過問診還可初步識別患者的精神心理狀況，有助于篩查精神心理因素導致的高血壓。其次應進行細致的體格檢查：患者可進行四肢血壓的測量，除診室血壓外，有必要進行家庭血壓測量和24h動態(tài)血壓監(jiān)測。要密切注意患者的一些特殊體征，有助于協(xié)助診斷：如滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多等可協(xié)助診斷皮質(zhì)醇增多癥繼發(fā)的高血壓；聽診中特殊的心臟雜音可協(xié)助篩查心血管相關繼發(fā)的高血壓；胸腹部的血管雜音提示可能存在主動脈縮窄；甲狀腺的大小、凸眼癥等可以協(xié)助篩查甲狀腺繼發(fā)的高血壓；觸診腎臟腫大、聽診腎臟血管雜音、雙下肢的水腫等可提示腎臟相關的繼發(fā)改變。此外，應對患者進行一般實驗室檢查：如血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖及心臟超聲心動圖檢查。在詳細的病史詢問、體格檢查和一般篩查的基礎上，有針對性地介紹患者到相關醫(yī)院進行?？茩z查。

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