李研研，關(guān)平，楊欣，梁瑤，邢一丹

作者單位：滄州市人民醫(yī)院營養(yǎng)科，河北 滄州 061000

炎癥性腸病已成為全球性疾病，如果不進(jìn)行最佳干預(yù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥和殘疾［1］。飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致n-6/n-3 多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFA）的比例失衡。尤其在西方飲食結(jié)構(gòu)中，這些不斷變化的飲食習(xí)慣與近年來全球炎癥性腸病發(fā)病率的增加相吻合［2-3］。長鏈膳食n-3PU?FA 是n-3 魚油的主要成分，為N3 系脂肪酸，已被證明在哮喘［4］、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［5］等炎癥疾病中具有抗炎特性。最新的流行數(shù)據(jù)表明［6］，n-3PUFA 在炎癥性腸病具有潛在的有益效果，特別是在潰瘍性結(jié)腸炎中，大量攝入n-3PUFA 可能會降低潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率；一項動物實驗顯示［7］，飲食中的n-3PU?FA 可以通過調(diào)節(jié)過氧化物酶增殖物激活受體-γ（Peroxidase proliferator-activated receptor-gamma，PPAR-γ）/ T 細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（T cell nuclear tran?scription factor，NFAT）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的表達(dá)和活性減弱三硝基苯磺酸誘導(dǎo)大鼠實驗克羅恩病，這些結(jié)果為克羅恩病在內(nèi)的炎癥性腸病的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)提供潛在的依據(jù)。為此，筆者團(tuán)隊對炎癥性腸病病人采用N3系脂肪酸干預(yù)，并分析其對復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響，旨在為炎性腸病的復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 樣本量估算本研究為隨機(jī)對照試驗，對照組為予以常規(guī)飲食干預(yù)；干預(yù)組為在對照組基礎(chǔ)上予以N3 系脂肪酸干預(yù)。以炎癥性腸病復(fù)發(fā)為主要觀察的結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)既往文獻(xiàn)報道，估計對照組復(fù)發(fā)比例為40%，干預(yù)組為25%。設(shè)置α=0.05（雙側(cè)），把握度=0.90。利用PASS 11 軟件計算總樣本量為194 例，考慮10%的脫失率，計算公式為N/（1-脫落率），即共需216 例，每組需要108 例。最終對照組納入研究對象108例，干預(yù)組納入108例。

1.1.2 臨床基線資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合炎性腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的黏液和或血便、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)處于活動期；②既往無腸道手術(shù)史；③凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前接受相關(guān)治療；②合并出血性疾病、胃腸道惡性腫瘤；③嚴(yán)重進(jìn)食障礙；④慢性腸道感染。前瞻性選取2018 年1 月至2020 年5 月滄州市人民醫(yī)院收治的216 例炎性腸病病人為研究對象，病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。采用分層區(qū)組隨機(jī)化方法，選取合適段長。借助 SAS 統(tǒng)計軟件，產(chǎn)生216例受試者所接受處理（干預(yù)組和對照組）的隨機(jī)安排，即列出流水號L001~L216所對應(yīng)的治療分配（即隨機(jī)編碼表），按照1∶1 比例隨機(jī)分配干預(yù)組和對照組，每組108 例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 炎性腸病216例一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集病人一般資料（性別、年齡、空腹血糖、體質(zhì)量指數(shù)、病程、組織學(xué)疾病活動評分、疾病嚴(yán)重程度、病變部位和腸外表現(xiàn)、吸煙等）。

1.2.2 實驗室資料收集抽取空腹靜脈血4 mL，EDlA 抗凝，3 000 r/min，離心10 min，于?70 ℃冰箱保存，采用AU5800 型全自動生化儀（美國R&D 公司）以酶聯(lián)免疫法檢測C-反應(yīng)蛋白（C-reactive pro?tein，CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-17、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）；采用BC6800 全自動血球分析儀檢測血小板（blood plate?let，PLT）；采用血沉分析儀（ESR-2020 型）測量紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；采用TSQ Vantage 三重四極桿質(zhì)譜儀（QqQ-MS/MS）測量氧化三甲胺（trimethylamine N-oxide，TMAO）；采集糞便標(biāo)本，采用定量酶聯(lián)免疫吸附測定法測定糞便鈣衛(wèi)蛋白；采用鄰聯(lián)甲苯胺法進(jìn)行大便隱血試驗，記錄糞便隱血試驗（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）（+）例數(shù)，以上步驟均需嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.2.3 治療方案兩組予以疾病健康知識宣教，并行常規(guī)內(nèi)科治療至有效緩解（臨床癥狀消失，腸鏡提示黏膜大致正?；蚋牧糓ayo 評分≤2 分）。期間予以飲食干預(yù)。

對照組予以常規(guī)飲食干預(yù)：①指導(dǎo)合理飲食，飲食宜清淡易消化，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，避免忌食牛奶、乳制品、咖啡、巧克力等易引起腸道炎癥反應(yīng)的食物；②飲食有節(jié)律，宜少量多餐；③嚴(yán)格注意飲食衛(wèi)生。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上予以N3系脂肪酸干預(yù)：靜脈滴注ω-3 魚油脂肪乳注射液（費森尤斯卡比華瑞制藥，批號16PK9392、16PK9417、16NC3643） 治療，每天1次，每次100 mL，連續(xù)1周。

1.3 隨訪兩組均干預(yù)12 個月，每月通過電話或微信隨訪，記錄病人復(fù)發(fā)情況（主要終點指標(biāo)）、相關(guān)實驗室指標(biāo)（次要終點指標(biāo)），隨訪截止時間為2021年6月1日。

1.4 復(fù)發(fā)評價標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)［9］：經(jīng)綜合治療進(jìn)入緩解期后再次出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀且改良Mayo評分≥3分，內(nèi)鏡顯示腸黏膜血管紋理模糊、紊亂，黏膜充血水腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0 軟件分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗；計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；應(yīng)用Kaplan-Meier 法繪制復(fù)發(fā)曲線，logrank 檢驗比較組間差異；采用逐步納入的Cox 回歸分析炎性腸病病人復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響因素；設(shè)檢驗水準(zhǔn)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比隨訪12 個月，中位隨訪時間7個月（2~12 個月），無1 例失訪，共75 例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率34.72%。復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組性別、年齡、空腹血糖、體質(zhì)量指數(shù)、病程、組織學(xué)疾病活動評分、疾病嚴(yán)重程度、病變部位和腸外表現(xiàn)比例對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），吸煙、N3 系脂肪酸干預(yù)比例對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 炎性腸病216例復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組一般資料對比

2.2 實驗室指標(biāo)對比復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組PLT、IL-17、IL-6、FOBT（+）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），CRP、ESR、TNF-α、TMAO、糞便鈣衛(wèi)蛋白對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 炎性腸病216例復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組實驗室指標(biāo)對比

2.3 兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率對比干預(yù)組30 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率（27.78%）較對照組45 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率（41.67%）低（log-rankχ2=6.91，P=0.009）。

2.4 炎性腸病病人復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)因素 Cox 回歸分析將復(fù)發(fā)情況作為因變量（1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā)），Cox 回歸分析顯示：ESR［HR=1.03，95%CI：（1.01，1.05）］、TNF-α［HR=1.05，95%CI：（1.03，1.07）］、糞便鈣衛(wèi)蛋白［HR=1.03，95%CI：（1.02，1.03）］、TMAO［HR=1.38，95%CI：（1.12，1.71）］為炎性腸病復(fù)發(fā)危險因素（均P<0.05），N3 系脂肪酸干預(yù)［HR=0.56，95%CI：（0.35，0.90）］為炎性腸病復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（均P<0.05）。見表4，5。

表4 Cox回歸分析量化賦值表

表5 炎性腸病復(fù)發(fā)風(fēng)險Cox 回歸分析

3 討論

炎癥性腸炎遵循反復(fù)發(fā)作的臨床過程，緩解期與活躍炎癥期交替出現(xiàn)。一般來說，即使經(jīng)治療緩解后，仍有部分病人會復(fù)發(fā)［10］。盡管過去10年在揭示克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的遺傳風(fēng)險方面取得了進(jìn)展，但炎癥性腸病復(fù)發(fā)機(jī)制不能僅用遺傳易感性來解釋。事實上，刺激炎癥反應(yīng)的環(huán)境如飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境等觸發(fā)因素也是炎癥性腸病復(fù)發(fā)的重要原因。本研究對216 例炎癥性腸炎病人隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，75 例（34.72%）復(fù)發(fā)，與Hercun 等［11］學(xué)者的33.0%、Anyane-Yeboa 等［12］學(xué)者36.0%研究相符，提示維持臨床緩解狀態(tài)是預(yù)防炎癥性腸病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵目標(biāo)。長期以來，飲食模式和成分一直被認(rèn)為是促進(jìn)慢性腹瀉和炎癥性腸炎發(fā)生發(fā)展的重要因素，“西化”帶來的飲食結(jié)構(gòu)變化成為重點關(guān)注的對象，包括膳食纖維的減少和動物蛋白質(zhì)和脂肪消耗的增加，特別是飽和脂肪和n-3PUFA，故了解N3 系脂肪酸對炎癥性腸病病人復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響，或許可為炎癥性腸病復(fù)發(fā)干預(yù)提供理論依據(jù)。

膳食脂肪酸在炎癥性腸病發(fā)病機(jī)制中的作用得到其作為許多促炎和抗炎截止的前體作用的合理性的支持［13］。流行病學(xué)趨勢表明炎癥性腸病發(fā)病率及復(fù)發(fā)率的增加，與n-6 PUFA 攝入量的增加和n-3 PUFA 攝入量的減少有關(guān)［14］。在幾項觀察性研究中調(diào)查了膳食脂肪酸攝入和炎癥性腸病風(fēng)險之間的關(guān)系，一項薈萃分析顯示［15］證明了富含長鏈n-3 PUFA 和攝入n-3/n-6 PUFA 的飲食與潰瘍性結(jié)腸炎的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)；同樣，在已確定的克羅恩病中補(bǔ)充n-3 PUFA 的隨機(jī)對照試驗?zāi)茏C明在維持緩解方面優(yōu)于安慰劑［16］；Ananthakrishnan 等［17］的研究中顯示高攝入n3：n6 PUFA（高于中位數(shù)）表明了潰瘍性結(jié)腸炎風(fēng)險降低的趨勢［HR=0.71，95%CI：（0.47，1.09），P=0.11］；Ajabnoor 等［18］研究中顯示，增加n-3 PUFA 可降低炎癥性腸病復(fù)發(fā)［RR=0.85，95%CI：（0.72，1.01）］和IBD 惡化［RR=0.85，95%CI：（0.71，1.03）］的風(fēng)險。本研究顯示，N3 系脂肪酸干預(yù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，且經(jīng)Cox 回歸分析顯示N3 系脂肪酸干預(yù)［HR=0.56，95%CI：（0.35，0.90）］為炎性腸病復(fù)發(fā)風(fēng)險的保護(hù)因素。其可能與n-3 PUFA 通過產(chǎn)生分解素和脂氧素發(fā)揮抗炎作用，還可通過受體介導(dǎo)的機(jī)制和翻譯后修飾下調(diào)炎癥，進(jìn)而降低炎性腸病復(fù)發(fā)風(fēng)險有關(guān)。這也提示針對炎癥性腸病病人除基礎(chǔ)治療外，還應(yīng)予以合理的飲食管理，特別注意n-3 PUFA的補(bǔ)充。

炎癥反應(yīng)在炎癥性腸病病人復(fù)發(fā)中占據(jù)重要地位［19］。CRP、TNF-α、ESR 是參與炎癥性腸病發(fā)生發(fā)展的重要因子，TMAO 可引發(fā)NLRP3 炎癥小體和核因子-κB 參與炎癥反應(yīng)也成為預(yù)測炎癥性腸病復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)鍵指標(biāo)。Song 等［20］研究顯示，抗TNF-α藥物治療的克羅恩病啟動時的CRP 水平可能是復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)［OR=4.34，95%CI：（1.06，17.83）］；Alper 等［21］研究顯示，ESR 與小兒炎癥性腸病相關(guān)；Ma 等［22］研究顯示，TMAO 水平的增加與潰瘍性結(jié)腸炎病人活動的增加相關(guān)。本研究中，TNF-α、ESR、TMAO 為炎性腸病復(fù)發(fā)風(fēng)險的危險因素，也說明炎癥因子在炎癥性腸病復(fù)發(fā)中的重要性。但CRP 未進(jìn)入Cox 回歸分析中，可能與CRP 在機(jī)體受到感染或組織損傷均存在一定程度的表達(dá)，導(dǎo)致其在炎癥性腸病病人疾病進(jìn)展中不具有特異性。同時，兩組吸煙比例對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但吸煙未納入Cox 回歸方程中，可能與入組后予以健康知識宣教，讓病人了解吸煙的危害，并鼓勵病人戒煙有關(guān)。

糞便鈣衛(wèi)蛋白因容易在糞便樣本中確定，并在克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎中顯示出與內(nèi)鏡炎癥相當(dāng)好的相關(guān)性［23］。不僅如此，鈣衛(wèi)蛋白水平升高也可以用組織學(xué)評估中檢測到的低度炎癥來解釋。早期研究表明，鈣衛(wèi)蛋白水平升高可以預(yù)測臨床緩解病人隨訪期間的復(fù)發(fā)，總靈敏度為78%，特異度為73%［24］；Cerrillo 等［25］研究中顯示，相較于維持緩解的病人而言，復(fù)發(fā)病人基線時的糞便鈣衛(wèi)蛋白中值水平顯著升高（284 mg/kg 比37 mg/kg；P<0.01）。本研究發(fā)現(xiàn)，糞便鈣衛(wèi)蛋白水平與炎癥性腸病病人復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，這可能與糞便鈣衛(wèi)蛋白是源于腸道炎性標(biāo)志物，能與鈣離子結(jié)合且在糞便中極穩(wěn)定有關(guān)。

綜上所述，N3系脂肪酸干預(yù)有助于降低炎癥性腸病病人復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究也存在一定的局限性，首先炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，而本研究進(jìn)行分組研究；其次樣本量相對較少僅對處于活動期病人進(jìn)行觀察，N3系脂肪酸干預(yù)是否對處于緩解期的病人同樣有效仍需后期擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討。