王崇，張樂，王琰

作者單位：1鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450007；

2新鄭市公立人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 新鄭 451100

隱匿性陰莖為陰莖發(fā)育異?；蛳忍煨曰蔚囊环N疾病，發(fā)病率約為0.68%，臨床上常采用陰莖延長術(shù)治療，但術(shù)中及術(shù)后易產(chǎn)生劇烈痛苦，影響預(yù)后［1］。喉罩插管全身麻醉具有舒適度高、循環(huán)穩(wěn)定等特點，但其密封性欠缺，易造成胃脹氣、術(shù)后躁動等不良反應(yīng)［2-3］。骶管阻滯為常用區(qū)域阻滯技術(shù)，其操作簡單、效果顯著、安全性高，適用于小兒下腹部及會陰部手術(shù)麻醉，但單純使用長效局麻藥效果欠佳。有研究顯示，小兒斜疝術(shù)中采用全麻復(fù)合局部麻醉能夠有效緩解應(yīng)激反應(yīng)，提高機體免疫功能［4］。右美托咪定為選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其聯(lián)合局麻藥物羅哌卡因局麻藥骶管阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳［5］。基于此，本研究擬分析喉罩插管全麻復(fù)合右美托咪定及羅哌卡因骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2017年3月至2020年3月收治的行小兒隱匿性陰莖手術(shù)病兒110 例作為研究對象，將產(chǎn)生的隨機序列裝入密封信封中，受試人員按順序拆開信封分別進入對照組和觀察組，最終兩組各納入55例病兒。觀察組年齡范圍為1~8歲，年齡（4.24±2.35）歲，體質(zhì)量范圍為8.25~23.01 kg，體質(zhì)量（12.54±4.25）kg；對照組年齡范圍為2~9歲，年齡（4.89±2.56）歲；體質(zhì)量范圍為8.36~23.68 kg，體質(zhì)量（12.71±4.43）kg。兩組年齡、體質(zhì)量一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號ZZZXYY-20170233）。

1.2 樣本量估算本研究主要觀測指標為神經(jīng)阻滯起效時間，參照《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》［6］樣本估算方法，以神經(jīng)阻滯起效時間進行樣本估算，神經(jīng)阻滯起效時間標準差為8，兩組神經(jīng)阻滯起效時間差值約為5，α為雙側(cè)0.05，β 為0.1，計算得到樣本量為54例，實際兩組各納入55例。

1.3 納入及排除標準納入標準：①臨床診斷確診為隱匿性陰莖；②未進行過包皮環(huán)切手術(shù)；③病兒或其近親屬均知情且簽署知情同意書。排除標準：①伴有凝血異常者；②合并心、肺功能不全者；③伴有發(fā)育遲緩、精神障礙者；④伴有惡性腫瘤者；⑤對本研究藥物過敏者。

1.4 方法觀察組給予喉罩插管全麻復(fù)合右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因骶管阻滯麻醉，所有病兒術(shù)前禁食6 h，禁飲3 h，開放靜脈通路，靜脈注射丙泊酚（浙江九旭藥業(yè)有限公司，批號H20084531）1~2 mg/kg與阿托品（河南普瑞制藥有限公司，批號H20073819）0.01 mg/kg，進入手術(shù)室進行麻醉深度和心電監(jiān)測。待病兒意識消失后，面罩吸入氧氣復(fù)合3%~5%七氟醚，置入合適喉罩，確定位置后連接麻醉機進行機械通氣，新鮮氣流量為2 L/min，潮氣量6 mL/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，呼吸頻率16~20 次/min，血氧飽和度（SpO2）>98%。麻醉維持采用1%~1.5%七氟醚維持自主呼吸。通過超聲儀（美國Son?osite 公司）進行掃描，探頭選擇頻率為7~13 MHz，定位T12、骶角和骶裂孔（骶角連線做等腰倒三角，三角中心凹陷區(qū)即為骶裂孔），并標記探頭位置。之后取左側(cè)臥位，以骶裂孔為穿刺點，對其周圍進行消毒鋪巾，采用7 號穿刺針穿刺，回吸無血、無腦脊液，注氣無阻力后給予局麻藥鹽酸右美托咪定（山東辰龍藥業(yè)有限公司，批號H20130028）1 μg/kg 復(fù)合0.25%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批號H20020253），注射劑量：20 kg 以下按1 mL/kg，最大劑量不超過15 mL，20~30 kg 給予15 mL。術(shù)中根據(jù)病兒情況注射丙泊酚4~11 mg 及舒芬太尼1~2 μg。給藥過程中，超聲探頭位于穿刺點頭側(cè)偏上位置，對骶管進行監(jiān)測，隨著藥物的流向探頭向頭側(cè)移動，觀察藥物流動，根據(jù)標注的T12 位置，將麻醉平面維持在T12左右。對照組靜脈麻醉誘導(dǎo)及喉罩插管全麻方法同觀察組，病兒入睡后行骶管阻滯，給予0.15%鹽酸羅哌卡因，方法同觀察組。兩組病兒均于手術(shù)結(jié)束前30 min 停止吸入七氟醚，手術(shù)結(jié)束后停止泵注麻醉藥，待病兒恢復(fù)自主呼吸、吞咽及咳嗽反射，未吸氧下SpO2>98%時拔除喉罩，送至麻醉恢復(fù)室進行觀察，完全清醒后送回病房。

1.5 觀察指標（1）手術(shù)情況和麻醉藥用量：記錄兩組病兒手術(shù)時間和神經(jīng)阻滯起效時間，手術(shù)時間為手術(shù)開始至結(jié)束的時間；神經(jīng)阻滯起效時間采用針刺法測定，記錄為從注射藥物結(jié)束至手術(shù)區(qū)域皮膚完全無痛的時間；記錄舒芬太尼和丙泊酚的用量；（2）心率（HR）和平均動脈壓（MAP）：分別于麻醉前（T0），麻醉誘導(dǎo)后（T1），手術(shù)開始即刻（T2），術(shù)中15 min（T3），術(shù)畢（T4）檢測病兒HR 和MAP；（3）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分：采用兒科臨床鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（Ramsay）鎮(zhèn)靜評分［7］和東安大略兒童醫(yī)院疼痛量表（CHE?OPS）［8］對病兒術(shù)后即刻（T1'）、術(shù)后30 min（T2'）、術(shù)后60 min（T3'）進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分檢測。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分分為6 個等級：1 分（煩躁不安）、2 分（清醒，安靜合作）、3分（嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷）、4分（淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒）、5 分（入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍）、6 分（深睡，對呼叫無反應(yīng)），評分越高，鎮(zhèn)靜效果越好；CHEOPS 鎮(zhèn)痛評分包括哭（1~3 分）、面部表情（0~2 分）、言語（0~2 分）、腿（1~2 分）、軀干（1~2分）、觸摸（1~2 分）6 項疼痛行為，評分越低，提示鎮(zhèn)痛效果越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 24.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；重復(fù)觀察資料采用重復(fù)測量方差分析及進一步組間行LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病兒手術(shù)情況及麻醉藥用量比較兩組病兒手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組神經(jīng)阻滯起效時間、舒芬太尼和丙泊酚用量低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 隱匿性陰莖手術(shù)病兒110例手術(shù)情況及麻醉藥用量比較/

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2.2 兩組病兒不同時間點HR 及MAP 比較T0、T1時，兩組病兒HR 及MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與T0時比較，兩組病兒T2～T4時HR 及MAP 均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 隱匿性陰莖手術(shù)病兒110例心率（HR）和平均動脈壓（MAP）比較/

表2 隱匿性陰莖手術(shù)病兒110例心率（HR）和平均動脈壓（MAP）比較/

注：T0為麻醉前，T1為麻醉誘導(dǎo)后，T2為手術(shù)開始即刻，T3為術(shù)中15 min，T4為術(shù)畢。①與同組內(nèi)T0比較，P<0.05。②與對照組同時間點比較，P<0.05。

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2.3 兩組術(shù)后不同時段Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和CHE?OPS疼痛評分比較與T1'時比較，T2'~T3'時Ramsay鎮(zhèn)靜評分降低，CHEOPS 疼痛評分升高，且觀察組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組，CHEOPS 疼痛評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時段Ramsay鎮(zhèn)靜評分和CHEOPS疼痛評分比較/（分，）

表3 兩組術(shù)后不同時段Ramsay鎮(zhèn)靜評分和CHEOPS疼痛評分比較/（分，）

注：Ramsay為兒科臨床鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)，CHEOPS為東安大略兒童醫(yī)院疼痛量表。T1'為術(shù)后即刻，T2'為術(shù)后30 min，T3'為術(shù)后60 min。①與同組內(nèi)T1'比較，P<0.05。②與對照組同時間點比較，P<0.05。

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3 討論

陰莖延長術(shù)由于手術(shù)部位神經(jīng)分布密集，易引起病兒應(yīng)激反應(yīng)，因此，需選擇較好的麻醉方式。喉罩插管全麻過程因需持續(xù)使用七氟醚會損害醫(yī)護人員健康，造成藥物浪費［9-10］。而骶管阻滯解剖位置清晰，標志明顯，操作簡單，麻醉阻滯成功率高，減少全麻藥物用量和應(yīng)激反應(yīng)，但骶管阻滯為單次給藥［11-12］，長效局麻藥羅哌卡因可能無法滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛，增加術(shù)后感染風(fēng)險，因此需聯(lián)合α2腎上腺素受體激動劑、腎上腺素等藥物，而右美托咪定可與羅哌卡因局麻藥產(chǎn)生協(xié)同作用，提高臨床麻醉療效。

右美托咪定可直接作用于大腦藍斑α2腎上腺素受體，增加中樞神經(jīng)γ-氨基丁酸受體釋放，發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜作用，減少神經(jīng)興奮性和術(shù)中麻醉藥物用量［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但神經(jīng)阻滯起效時間、舒芬太尼和丙泊酚用量低于對照組，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯麻醉方式可提高藥物利用率，延長羅哌卡因阻滯時間，療效顯著。右美托咪定還可作用于血管α2腎上腺素受體和血管平滑肌，擴張血管，引起微循環(huán)收縮，實現(xiàn)穩(wěn)定血流動力學(xué)作用［14-15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2～T4時HR水平和MAP 低于對照組，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯可穩(wěn)定血流動力學(xué)。右美托咪定存在減慢HR 和低血壓的副作用，主要由于右美托咪定可阻滯兒茶酚胺釋放，增強迷走神經(jīng)反應(yīng)性，產(chǎn)生血管擴張，但其副作用呈劑量依賴性，但注射劑量為1 μg/kg 時對血壓和HR 尚無不良影響，本研究中平均MAP 和HR 較低的原因可能為微循環(huán)抑制導(dǎo)致［16］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，CHEOPS 疼痛評分低于對照組，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更佳?？赡苡捎谟颐劳羞涠稍诩顾柚虚g神經(jīng)元突觸后膜和后角突觸前膜同時發(fā)揮作用，抑制疼痛信號向腦部傳遞，控制傷害性肽類釋放，降低神經(jīng)細胞膜鈣離子通透性，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低動作電位，產(chǎn)生局麻效應(yīng)，通過促進去甲腎上腺素超極化，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，其對2A 型α2腎上腺素受體具有高親和力，使得鎮(zhèn)靜效果更強，副作用?。?7］。研究顯示，右美托咪定具有中度鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛不足時輔助其他藥物可增強效果［18］。此外，隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展，單一藥物/方法的鎮(zhèn)痛模式無法滿足臨床需求，通過聯(lián)合兩種或兩種以上不同藥物或方法，采用多模式鎮(zhèn)痛得到廣泛認可，不僅可提高藥物協(xié)同效果，還可減少單一藥物/方法引起的不良反應(yīng)。本研究采用喉罩全麻復(fù)合右美托咪定及羅哌卡因骶管阻滯麻醉，可增加阻滯效果，可能與兩種方法及藥物通過作用于不同靶位，進而增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果有關(guān)。