王小波，駱華，劉琛

作者單位：德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院泌尿外科，四川 德陽(yáng) 618000

腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見(jiàn)的一種，在中國(guó)成年群體中發(fā)病率為6.40%［1］。目前經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床上常用的手術(shù)方式，但是該手術(shù)在清除人體結(jié)石的同時(shí)，也伴有一些弊端，即術(shù)中易出血、術(shù)后不易恢復(fù)且易感染等［2］。據(jù)報(bào)道，20%~30% 的病人在PCNL 術(shù)后發(fā)生感染，若治療不及時(shí)會(huì)引起尿源性膿毒血癥或者全身性感染［3］。視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol binding protein，RBP4）是一種21 kDa 的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)視黃醇通過(guò)循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至外周組織，并且是肥胖、2 型糖尿病等慢性炎癥性疾病的代謝標(biāo)志物，與穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)［4］。胱抑素C（cystatin C，CysC）屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族，是一種有13 kDa 的小的堿性蛋白質(zhì)，可以用于預(yù)測(cè)各種急慢性疾病的不良預(yù)后［5］。研究表明，CysC 參與炎癥、中性粒細(xì)胞趨化性以及細(xì)菌和病毒感染過(guò)程［6］。然而，國(guó)內(nèi)外有關(guān)RBP4、CysC 對(duì)腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的研究鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)檢測(cè)腎結(jié)石術(shù)后尿路感染病人血清RBP4、CysC水平，分析RBP4、CysC 與術(shù)后發(fā)生尿路感染的臨床意義，以期為尿路感染診斷提供新的研究方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院泌尿外科于2019 年7 月至2021 年6 月因腎結(jié)石行PCNL 術(shù)的157 例病人為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生尿路感染分為感染組（81 例）、未感染組（76 例）。157 例研究對(duì)象均經(jīng)CT或超聲等方式檢查確診為腎結(jié)石，并且均行PCNL術(shù)。排除以下情況的病人：（1）合并膀胱結(jié)石；（2）伴有心臟、肝、腎、肺功能不全；（3）合并其他部位結(jié)石；（4）術(shù)前有發(fā)熱或抗生素治療史；（5）合并術(shù)前尿路感染。本研究經(jīng)德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)DEYL-2019-49），研究對(duì)象均自愿參加。

術(shù)后尿路感染為無(wú)植入物術(shù)后30 d 內(nèi)或有植入物術(shù)后1 年內(nèi)出現(xiàn)感染。根據(jù)尿路感染診斷指南［7］具備以下條件：（1）術(shù)后腎區(qū)叩擊痛、腰部疼痛或有尿痛、尿急、尿頻等尿路刺激癥狀；（2）術(shù)后尿常規(guī)檢查時(shí)高倍鏡下白細(xì)胞女性≥10個(gè)、男性≥5個(gè)；（3）術(shù)后尿培養(yǎng)時(shí)革蘭陰性菌≥105CFU/mL，革蘭陽(yáng)性菌≥104CFU/mL。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集準(zhǔn)確記錄病人年齡、性別、術(shù)前是否用抗生素、結(jié)石長(zhǎng)徑、術(shù)前是否留置輸尿管支架、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)。

1.2.2 尿液病原菌培養(yǎng)感染組病人術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀時(shí)收集中段尿液10 mL，接種后在35 ℃培養(yǎng)2 d，然后采用微生物分析儀（法國(guó)梅里埃，型號(hào)VI?TEK-2 Compact）檢測(cè)菌落，并鑒定細(xì)菌種類［8］。

1.2.3 指標(biāo)檢測(cè)方法所有病人均在入院時(shí)空腹抽取10 mL 外周血，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中RBP4（購(gòu)自R＆D 公司）水平，使用膠乳免疫比濁法檢測(cè)CysC（北京賽諾浦生物技術(shù)有限公司）水平，按照試劑盒配套說(shuō)明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；單因素和多因素Cox 回歸分析影響尿路感染的危險(xiǎn)因素；血清RBP4 與CysC 水平的相關(guān)性分析采用Pearson法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較感染組與未感染組病人性別構(gòu)成、結(jié)石長(zhǎng)徑、年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；感染組術(shù)前留置輸尿管支架管、術(shù)前無(wú)抗生素使用、手術(shù)時(shí)間≥60 min、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)≥7 d明顯高于無(wú)感染組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)157例一般資料比較/例

2.2 感染組病人病原菌分布81 例病人的尿液中共檢測(cè)出79 株病原菌，其中67.09%為革蘭陰性菌，29.11%為革蘭陽(yáng)性菌，真菌占3.80%。見(jiàn)表2。

表2 腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)感染組尿液中79株病原菌分布情況

2.3 兩組血清RBP4、CysC 水平變化與未感染組（11.74±2.01、1.19±0.14）相比，感染組血清RBP4、CysC 水平（17.29±4.73、1.58±0.33）顯著升高，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.46、9.53，均P<0.001）。

2.4 血清RBP4 與CysC 水平的相關(guān)性分析Pear?son相關(guān)分析結(jié)果顯示，感染組病人血清RBP4 與CysC水平呈正相關(guān)（r=0.80，P<0.001）。見(jiàn)圖1。

圖1 腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)157例血清中視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）、胱抑素C（CysC）水平的相關(guān)性分析

2.5 影響腎結(jié)石病人術(shù)后發(fā)生尿路感染的單因素和多因素Cox 回歸分析以是否發(fā)生尿路感染為因變量，以年齡、性別、結(jié)石長(zhǎng)徑、術(shù)前是否留置輸尿管支架管、術(shù)前是否使用抗生素、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)以及RBP4與CysC為自變量進(jìn)行單因素Cox 回歸分析，并將有差異的因素納入多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前留置輸尿管支架管、手術(shù)時(shí)間≥60 min、術(shù)前無(wú)抗生素使用、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)≥7 d 以及RBP4、CysC 是影響腎結(jié)石病人發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表4，5。

表4 腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)157例影響尿路感染的單因素Cox回歸分析

表5 腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)157例影響尿路感染的多因素Cox回歸分析

3 討論

PCNL 術(shù)是目前臨床上腎結(jié)石清除廣泛使用的手術(shù)，由于結(jié)石內(nèi)部含有毒素、細(xì)菌等會(huì)在術(shù)中釋放到尿液中，因而術(shù)后易于引發(fā)尿路感染［9］。本研究感染組病人尿液中革蘭陰性菌占病原菌的67.09%，革蘭陽(yáng)性菌為29.11%，真菌僅占3.80%，與既往研究結(jié)果相似［3，10］。多因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置輸尿管支架管、手術(shù)時(shí)間≥60 min、術(shù)前無(wú)抗生素使用、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長(zhǎng)≥7 d 是影響術(shù)后尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與程傳宇等［11］的研究一致。由于手術(shù)時(shí)病人機(jī)體抵抗和免疫能力弱，導(dǎo)管表面易于吸附細(xì)菌，置入體內(nèi)為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了條件，同時(shí)留置時(shí)間較長(zhǎng)易造成黏膜損傷，破壞尿路上皮系統(tǒng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。以上內(nèi)容是對(duì)既往研究的驗(yàn)證。臨床上應(yīng)結(jié)合病原菌分布特點(diǎn)，科學(xué)使用抗生素，控制輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)間，盡量縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，以達(dá)到降低尿路感染的目的。

2 型糖尿病病人血清RBP4 與CysC 呈正相關(guān)［13］。RBP4 主要由肝細(xì)胞合成并以恒定速率產(chǎn)生，隨著腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎血流量的下降，血清RBP4 水平升高，因而RBP4 能早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能損害［14］。本研究感染組RBP4 水平明顯上升，提示RBP4 與腎結(jié)石術(shù)后尿路感染密切相關(guān)，尿路感染病人可能伴有腎小球發(fā)生功能損害。CysC 由有核細(xì)胞產(chǎn)生，分布于體液和組織中，能被腎小球自由濾過(guò)，近端腎小球重吸收和完全分解代謝，然后排泄到血液中，是腎小球?yàn)V過(guò)率的敏感血清標(biāo)志物［15-16］。血清中CysC 水平的變化與一系列疾病相關(guān)，如泌尿系統(tǒng)感染、心血管疾病、慢性腎病、高血壓等［17］。本研究結(jié)果顯示，感染組CysC 水平顯著升高，提示尿路感染病人血清CysC 水平較高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。Moraes-Vieira 等［18］的研究顯示，RBP4通過(guò)調(diào)控Toll 樣受體2（TLR2）和TLR4/髓樣分化蛋白2（MD2）激活巨噬細(xì)胞，并通過(guò)下游髓樣分化因子88（MyD88）和接頭蛋白分子（TRIF）啟動(dòng)NLRP3炎性體釋放IL-1β。血清CysC 可作為慢性腎病和慢性阻塞性肺疾病的炎癥標(biāo)志物，且較高水平的CysC與超敏C 反應(yīng)蛋白水平和WBC 計(jì)數(shù)相關(guān)［19］。以上內(nèi)容表明RBP4、CysC 可能與尿路感染過(guò)程中的炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)RBP4、CysC 是影響尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示RBP4、CysC 有作為預(yù)測(cè)尿路感染的血清標(biāo)志物潛能。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，感染組病人血清RBP4 與CysC 水平呈正相關(guān)性。原因可能是：其一，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，CysC 水平升高，引起腎小管功能細(xì)胞損壞，進(jìn)而使能反映腎小管功能損害的RBP4 表達(dá)水平升高；其二，尿路感染與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，RBP4、CysC 均參與炎癥反應(yīng)有關(guān)，RBP4 和CysC 的相關(guān)性可能與某種炎癥調(diào)控通路有關(guān)。以上研究說(shuō)明，腎結(jié)石病人入院時(shí)血清中RBP4、CysC 的檢測(cè)可為臨床診斷術(shù)后尿路感染提供輔助作用，也能夠反映出腎小管功能情況，為臨床治療方案制定提供參考，以有效改善術(shù)后效果。

綜上所述，腎結(jié)石術(shù)后發(fā)生尿路感染病人血清RBP4、CysC 高表達(dá)，RBP4 與CysC 呈正相關(guān)性，RBP4、CysC 均是影響尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究結(jié)果可為臨床早期診斷提供新關(guān)注點(diǎn)。本研究不足之處在于，樣本量略小，影響尿路感染的因素納入有限，RBP4、CysC 參與尿路感染的具體調(diào)控機(jī)制尚不清楚，仍需繼續(xù)研究，以期為尿路感染的防治提供新的方向。