尚磊晶，張蜜，范冬冬，李苗，李元海

作者單位：1安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院麻醉科，安徽 淮南 232052；

2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230022

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以服務(wù)病人為中心的診療理念為核心，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。圍術(shù)期疼痛管理是ERAS 的重要環(huán)節(jié)之一。髖部骨折是老年人常見的嚴(yán)重?fù)p傷，患者會(huì)經(jīng)歷中到重度疼痛，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)凝血、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一系列影響。髖部骨折術(shù)后常采用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，可有效降低患者術(shù)后疼痛程度、提高患者術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)配合度、改善預(yù)后，但對(duì)患者辦理入院至手術(shù)前，疼痛處理往往缺乏重視。骨折初期急性疼痛如不及時(shí)有效的得到控制，將對(duì)患者整體病情造成不良影響，不利于患者的快速康復(fù)及總體預(yù)后［1］。目前老年髖關(guān)節(jié)骨折病人在住院后和手術(shù)日之間常規(guī)使用口服、肌內(nèi)注射及靜脈注射藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但會(huì)產(chǎn)生頭暈、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜等副作用。有研究顯示連續(xù)腰叢阻滯用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，并可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的并發(fā)癥［2］，是一種對(duì)全身呼吸和循環(huán)影響極小的鎮(zhèn)痛方式。但這種方法用于術(shù)前鎮(zhèn)痛的效果少有報(bào)道。本文研究了老年股骨頸骨折病人入院后即行連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)病人住院時(shí)間、疼痛程度、睡眠質(zhì)量、康復(fù)指標(biāo)、炎癥反應(yīng)等指標(biāo)的影響，為這類病人快速康復(fù)提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年1 月至2022 年7 月安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院骨科就診的54 例老年股骨頸骨折病人。所有病人入院后使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（ mini-mental state examina?tion，MMSE ）評(píng)估病人基礎(chǔ)認(rèn)知功能狀態(tài)（文盲≥17分，小學(xué)≥20 分，初中≥23 分，高中及以上≥ 26 分［3］）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；預(yù)計(jì)于48 h 內(nèi)行手術(shù)治療者；急診評(píng)估視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）≥4。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何原因（嚴(yán)重的視、聽覺或語(yǔ)言交流障礙）不能配合實(shí)驗(yàn)或?qū)?shí)驗(yàn)方法不理解或拒絕試驗(yàn)的病人；對(duì)任何一種藥物成分過敏者；術(shù)前24 h 內(nèi)應(yīng)用過疼痛治療藥物者；存在神經(jīng)阻滯或NSAIDs 類、阿片類藥物禁忌證者；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)或精神類疾?。粐?yán)重肝腎功能異?；蚱渌到y(tǒng)性病變；嚴(yán)重脊柱畸形；長(zhǎng)期酗酒或有精神藥物依賴史；有嚴(yán)重臟器功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)生大量出血超過800 mL需要輸血，手術(shù)時(shí)間超過2h，發(fā)生嚴(yán)重藥物過敏事件以及其他未預(yù)計(jì)的嚴(yán)重不良事件，任何原因?qū)е虏辉负献魍顺?。本研究通過安徽理工大學(xué)附屬淮南新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)EC-20190724-1061），病人或其近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2 研究方法與麻醉管理病人到達(dá)骨科病房后，麻醉醫(yī)生進(jìn)行老年疾病及ASA 分級(jí)評(píng)估，并隨機(jī)（分組隨機(jī)）按鎮(zhèn)痛處理情況分為連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（N組）及口服鎮(zhèn)痛藥組（C組），各27例。N組病人入院后，床旁行患側(cè)超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯并置管，簡(jiǎn)述如下：病人取側(cè)臥位，患側(cè)在上，穿刺區(qū)域常規(guī)皮膚消毒鋪巾，使用索諾聲M-Turbo 超聲儀低頻凸陣探頭。先將探頭和脊柱平行放置，確定第三橫突，然后將探頭在此水平和脊柱垂直放置，辨別出第三腰椎棘突、椎板、橫突、椎管等結(jié)構(gòu)，向尾側(cè)滑動(dòng)，避開橫突后可見高回聲腰叢顯影。采用一次性導(dǎo)管神經(jīng)留置針（針外套管型號(hào)AN-N，河南駝人）短軸平面內(nèi)穿刺技術(shù)，于探頭外側(cè)旁開3~5 cm 進(jìn)針至腰叢位置，回抽無血后注射0.2%羅哌卡因20 mL。注藥完成后退出針芯，寬膠帶固定導(dǎo)管，回抽無血，靜脈注射生理鹽水通暢連接鎮(zhèn)痛泵（配方：羅哌卡因2.25 g+鹽酸氫嗎啡酮4 mg用生理鹽水稀釋至175 mL，3.5 mL/h，自助鎮(zhèn)痛每次5 mL，鎖定30 min）。當(dāng)冷實(shí)驗(yàn)測(cè)試無阻滯效果或靜息VAS 評(píng)分≥4分，帕瑞昔布鈉40 mg肌內(nèi)注射行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，并剔除此病人。C 組病人住院后給予氨酚曲馬多片37.5 mg 口服（每日極限量75 mg），若無效給予帕瑞昔布鈉40 mg 肌內(nèi)注射。所有病人行腰叢神經(jīng)留置均由科室穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

兩組病人進(jìn)入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，輸入平衡液5～7 mL/kg。監(jiān)測(cè)心率、有創(chuàng)血壓、氧飽和度、心電圖等。麻醉誘導(dǎo)前，使用右美托咪啶2μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)輸注15 min，以0.2 μg·kg-1·h-1維持至手術(shù)結(jié)束前20~30 min。兩組病人均先行超聲引導(dǎo)下骶叢神經(jīng)阻滯，注射0.375%羅哌卡因+地塞米松2.5 mg 混合液20 mL。C 組如上述方法行連續(xù)腰叢阻滯，但注射0.375%羅哌卡因+地塞米松2.5 mg 混合液20 mL；N 組病人用超聲下靜脈注射2 mL生理鹽水的方法確定導(dǎo)管通暢和位置，確認(rèn)無誤后推注相同的藥物。若N 組病人留置導(dǎo)管位置偏移、打折，則拔出導(dǎo)管，重新行連續(xù)腰叢阻滯并置管。阻滯20 min 后采用針刺法確認(rèn)感覺阻滯平面分布，若手術(shù)區(qū)域仍有針刺痛覺則剔除此病人。

兩組都采用保留自主呼吸的喉罩全麻。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸入5.0%~8.0%七氟醚，氧流量6.0~8.0 L/min，阿芬太尼5 μg/kg 在30 s 靜脈注射，置入喉罩。麻醉維持：七氟醚0.7~1.0 MAC，阿芬太尼0.15~0.30 μg·kg-1·min-1，保持BIS 值40~60，PetCO235~45 mmHg。若通氣不足，酌情給予機(jī)控或手控輔助呼吸。用去甲腎上腺素維持病人血壓波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的20%。當(dāng)心率小于50次/分時(shí)，給予阿托品0.1~0.5 mg?？p皮即刻停七氟醚及阿芬太尼。病人術(shù)畢均進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室（PACU），待意識(shí)、通氣、肌力和反射恢復(fù)后拔除喉罩。術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分≥4 分，給予靜脈注射特耐40 mg。術(shù)后連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配藥設(shè)置如術(shù)前。麻醉操作由同一有經(jīng)驗(yàn)麻醉科醫(yī)師實(shí)施，麻醉后評(píng)估和術(shù)后隨訪均由另一名麻醉科醫(yī)師完成。病人術(shù)后24 h切口內(nèi)引流小于50 mL，拔除引流管。在家屬陪護(hù)下扶助行器適度進(jìn)行行走鍛煉。擇期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)攝片，病人攝片結(jié)果正常，無發(fā)熱，切口無紅腫及滲出，雙下肢無明顯腫脹，生命體征平穩(wěn)即可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 住院時(shí)間從本醫(yī)院的信息系統(tǒng)中提取住院時(shí)間。

1.3.2 鎮(zhèn)痛指標(biāo)采用VAS（分值范圍0~10分，0分為無疼痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛，評(píng)分越高表示病人疼痛程度越嚴(yán)重）分別評(píng)估：入院時(shí)（T1）、鎮(zhèn)痛30 min 后（T2）、CT 檢查搬動(dòng)時(shí)（T3）、入院第2 天晨（T4）、手術(shù)當(dāng)日晨（T5）靜態(tài)評(píng)分及出PACU 時(shí)（T6）、術(shù)后12 h（T7）、術(shù)后24 h（T8）、術(shù)后48 h（T9） 動(dòng)靜態(tài)疼痛評(píng)分。

1.3.3 康復(fù)指標(biāo)T1、T2、T3、T4、T5時(shí)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）指標(biāo)，入院后睡眠質(zhì)量評(píng)估（記錄病人睡眠節(jié)律及睡眠質(zhì)量評(píng)分，如果能夠維持正常的夜間睡眠、白天覺醒稱為正常睡眠節(jié)律，否則定義為睡眠節(jié)律紊亂，睡眠評(píng)分為0～10 分 ，0 分為睡眠最好，10分為睡眠最差）、術(shù)后切口引流量。

1.3.4 血清炎癥指標(biāo)分別于手術(shù)日晨及術(shù)后首日晨采集病人外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP），儀器為立禾H80 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，相關(guān)試劑盒由蘇州立禾生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供，檢測(cè)操作嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生情況包括蘇醒期躁動(dòng)、惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、術(shù)后譫妄。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù) ×100%［4］。

1.3.6 術(shù)后功能鍛煉質(zhì)量術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24 h及48 h髖關(guān)節(jié)屈曲、外展度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。定量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析、定量資料比較符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 老年股骨頸骨折54例一般資料的比較/

表1 老年股骨頸骨折54例一般資料的比較/

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2.2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較T1時(shí)間VAS評(píng)分兩組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；N 組病人入院阻滯后30 min 靜息VAS 評(píng)分較阻滯前明顯下降，T2~T9各時(shí)間點(diǎn)C 組靜動(dòng)態(tài)VAS 評(píng)分皆高于N 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1~T5分組與時(shí)間的交互項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可認(rèn)為C 組與N 組的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果在不同時(shí)間點(diǎn)的變化是不同的。見表2~4。

表2 老年股骨頸骨折54例在術(shù)前靜息狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬（VAS）評(píng)分比較/

表2 老年股骨頸骨折54例在術(shù)前靜息狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬（VAS）評(píng)分比較/

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表3 老年股骨頸骨折54例在術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬（VAS）評(píng)分比較/

表3 老年股骨頸骨折54例在術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬（VAS）評(píng)分比較/

注：T6為出PACU時(shí)，T7為術(shù)后12 h，T8為術(shù)后24 h，T9為術(shù)后48 h。

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表4 老年股骨頸骨折54例在術(shù)后動(dòng)態(tài)狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬（VAS）評(píng)分比較/

表4 老年股骨頸骨折54例在術(shù)后動(dòng)態(tài)狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)視覺模擬（VAS）評(píng)分比較/

注：T6為出PACU時(shí)，T7為術(shù)后12 h，T8為術(shù)后24 h，T9為術(shù)后48 h。

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2.3 兩組病人住院時(shí)間、睡眠質(zhì)量及術(shù)后功能鍛煉質(zhì)量比較N 組住院時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C 組入院后睡眠質(zhì)量評(píng)分、術(shù)后切口引流量均高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24 h 及48 h 髖關(guān)節(jié)屈曲及外展度比較，N組皆高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5，6。

表5 老年股骨頸骨折54例住院及術(shù)后情況的比較/

表5 老年股骨頸骨折54例住院及術(shù)后情況的比較/

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表6 老年股骨頸骨折54例術(shù)后48 h內(nèi)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較/

表6 老年股骨頸骨折54例術(shù)后48 h內(nèi)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較/

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2.4 兩組康復(fù)指標(biāo)比較兩組在T1的MAP 和HR對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C 組在T2、T3、T4、T5的MAP和HR均顯著高于N組，C組連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)波動(dòng)幅度高于N 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表7，8。

表7 老年股骨頸骨折54例在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率（HR）情況比較/（次/分，）

表7 老年股骨頸骨折54例在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率（HR）情況比較/（次/分，）

注：T1為入院時(shí)，T2為鎮(zhèn)痛30 min后，T3為CT檢查搬動(dòng)時(shí)，T4為入院第2天晨，T5為手術(shù)當(dāng)日晨。

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表8 老年股骨頸骨折54例在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）情況比較/（mmHg，）

表8 老年股骨頸骨折54例在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）情況比較/（mmHg，）

注：T1為入院時(shí)，T2為鎮(zhèn)痛30 min后，T3為CT檢查搬動(dòng)時(shí)，T4為入院第2天晨，T5為手術(shù)當(dāng)日晨。

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2.5 血清炎性因子水平比較兩組手術(shù)當(dāng)日晨及術(shù)后首日晨的血清炎性因子結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N 組與C 組相比，炎性因子水平較低；兩組的血清炎性因子結(jié)果變化趨勢(shì)比較，N 組對(duì)血清炎性因子水平影響較小。見表9，10。

表9 老年股骨頸骨折54例手術(shù)日晨血清炎性因子比較/

表9 老年股骨頸骨折54例手術(shù)日晨血清炎性因子比較/

注：IL-6為白細(xì)胞介素6，CRP為C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子α。

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表10 兩組病人術(shù)后首日晨血清炎性因子的比較/

表10 兩組病人術(shù)后首日晨血清炎性因子的比較/

注：IL-6為白細(xì)胞介素6，CRP為C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子α。

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2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率（蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、術(shù)后譫妄）的比較N 組病人出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)0例，惡心嘔吐2例，低血壓2例，術(shù)后譫妄1 例；C 組病人出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng) 3 例，惡心嘔吐5 例，低血壓4 例，術(shù)后譫妄3 例；兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.94，P<0.05）。

3 討論

髖部骨折是老年人常見的嚴(yán)重性損傷，由于老年群體基礎(chǔ)疾病較多、骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重、圍術(shù)期并發(fā)癥較多，處理不當(dāng)會(huì)使老年病人面臨病殘和病死的風(fēng)險(xiǎn)，給家庭和社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)。研究［5］顯示對(duì)于老年髖部骨折，在無明顯手術(shù)及麻醉禁忌的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)。2019 年發(fā)表的圍術(shù)期心臟外科ERAS 流程干預(yù)措施中，包含了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段，提出了包括降低病人對(duì)手術(shù)和麻醉的應(yīng)激；應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛策略控制疼痛；降低住院時(shí)間；減少任何并發(fā)癥；建立高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)（早期康復(fù)、增加病人滿意度）等老年病人手術(shù)ERAS 的目標(biāo)。目前有關(guān)疼痛控制對(duì)老年髖部骨折病人預(yù)后影響的研究往往集中于術(shù)后疼痛處理方面，但是對(duì)于外傷發(fā)生后到手術(shù)這一時(shí)間段的關(guān)注不足，可能原因?yàn)椋海?）大部分臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不到術(shù)前疼痛對(duì)病人尤其是高齡合并癥病人的全身影響，包括預(yù)后及轉(zhuǎn)歸與應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)的發(fā)生情況；（2）疼痛治療工作大多隸屬于麻醉科負(fù)責(zé)，麻醉醫(yī)師配置不足，無專門的住院病人疼痛處理團(tuán)隊(duì)；（3）多數(shù)病人認(rèn)為外傷后做手術(shù)前的疼痛是正常反應(yīng)，不了解術(shù)前疼痛的危害和術(shù)前鎮(zhèn)痛的益處。本研究把落實(shí)鎮(zhèn)痛提前到術(shù)前，完成了整個(gè)圍術(shù)期的ERAS 流程干預(yù)。目前術(shù)前疼痛處理的常用方法多為非甾體抗炎藥（NSAIDs）及阿片類藥物鎮(zhèn)痛（包括口服、肌肉注射及靜脈注射）。NSAIDs類藥物在老年病人中有增加凝血功能紊亂、消化性潰瘍及心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物常伴有頭暈、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜嗜睡甚至呼吸抑制等副作用，尤其對(duì)于伴有多種基礎(chǔ)疾病的高齡患者，阿片類藥物更應(yīng)謹(jǐn)慎使用，若引用不當(dāng)有誘發(fā)譫妄等不良事件發(fā)生的可能。近年來在發(fā)展神經(jīng)阻滯技術(shù)鎮(zhèn)痛的同時(shí)，避免了這些缺點(diǎn)。術(shù)前連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯為區(qū)域性鎮(zhèn)痛，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、副作用低等特點(diǎn)。目前醫(yī)保DIP 付費(fèi)是各醫(yī)院經(jīng)營(yíng)、科室工作的關(guān)注重點(diǎn)之一，本研究結(jié)果顯示病人住院日減少，術(shù)后康復(fù)快，可以降低住院費(fèi)用。

秦愛敏等［6］認(rèn)為，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻有利于高齡病人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示，N 組病人住院時(shí)間短于C 組，其原因可能為：（1）連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛可提供很好的鎮(zhèn)痛效果，緩解病人的早期疼痛感，明顯降低全身應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，改善病人術(shù)前狀況；（2）良好的術(shù)前神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛通過減少有害刺激傳入所致外周、中樞神經(jīng)敏感化，從而發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用［7］；（3）良好的鎮(zhèn)痛效果可提高睡眠質(zhì)量，降低了譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)程度［8-10］；（4）神經(jīng)阻滯病人術(shù)后早期即可下床活動(dòng)［11］，進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防了深靜脈血栓、術(shù)后神經(jīng)根粘連、肺栓塞等并發(fā)癥；（5）連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛良好的鎮(zhèn)痛效果抑制了促炎因子TNF-α、CRP 及IL-6 水平上升，減輕炎癥反應(yīng)［12］。另外TNF-α、IL-6 越低對(duì)骨密度的增加越有利。這些因素縮短術(shù)后引流管拔管時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間，幫助病人恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，縮短住院時(shí)間。

本研究中的進(jìn)針方法和導(dǎo)管選擇有很高的成功率，值得推廣。我們將超聲探頭和脊柱垂直放置，在第L3-4間隙使用平面內(nèi)技術(shù)，在可視下將針尖準(zhǔn)確地放置在腰大肌間隙。留置導(dǎo)管我們選用了一次性針外套管型留置針，針尖到達(dá)目標(biāo)位置后，直接拔出針芯即可，不但操作簡(jiǎn)便，而且導(dǎo)管尖端可保留在針尖的原位置，保證了連續(xù)阻滯效果。這與目前常用的針內(nèi)導(dǎo)管不同，從針內(nèi)送入導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端要越過針尖3~5 cm，此時(shí)導(dǎo)管尖端的位置不容易確定，不能保證其在理想的位置。為避免導(dǎo)管脫出，我們?cè)诓僮鲿r(shí)選擇將穿刺點(diǎn)稍遠(yuǎn)離探頭，這樣不僅可以增加導(dǎo)管在組織中留置長(zhǎng)度，降低移動(dòng)的發(fā)生率，更好的固定導(dǎo)管，還能增大導(dǎo)管固定時(shí)的出皮角度，降低導(dǎo)管打折變形的發(fā)生率。當(dāng)然嚴(yán)格無菌技術(shù)是必要的。本研究中沒有發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。

本研究存在一些局限性：由于只對(duì)N 組病人進(jìn)行腰叢穿刺置管注藥，因而本研究無法做到雙盲法，結(jié)果可能存在一定偏倚；研究樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性可能造成影響。因此后期需要繼續(xù)開展大樣本的相關(guān)研究，以進(jìn)一步證實(shí)入院后即刻行連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的臨床效果。

綜上所述，術(shù)前連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯預(yù)防性鎮(zhèn)痛，能有效縮短老年髖部骨折病人住院時(shí)間，降低疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病人早期康復(fù)。