石海燕，李昌平，譚禮讓，李虎，黃麗華，羅朝暉

作者單位：1巴中市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 巴中 636000；

2西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmo?nary disease，COPD）是臨床較常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在各國家及地區(qū)的調(diào)查結(jié)果均不相同［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，COPD 常合并胃食管反流病（gastro?esophageal reflux disease，GERD），GERD 程度與氣道阻塞程度相關(guān)。COPD 可誘發(fā)GERD，而GERD 可加劇COPD 病情惡化、癥狀加重。因此，需重視COPD合并GERD 的臨床治療。其中，GERD 常聯(lián)合使用抑酸與促動(dòng)力藥物進(jìn)行治療。奧美拉唑是一種PPI，能特異性作用于胃黏膜壁細(xì)胞H+-K+-ATP 酶，通過降低其活性，以有效抑制胃酸分泌［3］。莫沙必利是選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，能促進(jìn)乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道平滑肌，起促動(dòng)力作用；還可作用于食管，增加下段食管括約?。╨ow esopha?geal sphincter，LES）的壓力［4］。研究［5］發(fā)現(xiàn)，肺循環(huán)具有代償能力，科學(xué)的呼吸訓(xùn)練能改善COPD 病人的缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)肺部功能，支持肺部通氣。也有研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練能改善GERD 病人的胃食管抗反流屏障［6］。本研究嘗試將腹式深呼吸訓(xùn)練（ab?dominal deep breathing training，ADBT）用于輔助治療GERD 合并COPD 病人，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)能帶動(dòng)膈肌收縮或舒張，加強(qiáng)膈肌角張力與LES壓力，進(jìn)而提高胃食管抗反流屏障作用，適用于治療GERD，同時(shí)能鍛煉病人呼吸肌群，建立正常呼吸［7］。本研究嘗試ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD病人，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)樣本量計(jì)算公式得出需要39 例樣本量，考慮到10%的失訪和掉落情況，最終納入樣本量為每組44例。采取前瞻性的研究方法，選取2019 年7 月至2020 年6 月巴中市中心醫(yī)院收治的GERD 合并COPD 病人88 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（n=44）中，年齡范圍為45~74 歲。觀察組（n=44）中，年齡范圍為46~75 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 胃食管反流病（GERD）合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）88例一般資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［8］、《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［9］；（2）COPD處在疾病穩(wěn)定期；（3）病人或其近親屬自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在消化道器質(zhì)性病變，或既往行消化道手術(shù)；（2）患精神疾?。唬?）肝、腎等重要臟器功能異常；（4）患嚴(yán)重腦血管疾病；（5）昏迷、休克等；（6）患惡性腫瘤；（7）患其他呼吸系統(tǒng)疾?。ǔ鼵OPD外）。

1.3 方法兩組均予以COPD 常規(guī)治療，包括祛痰、通氣支持、營養(yǎng)支持等。

對照組：予莫沙必利（魯南貝特制藥有限公司批號H19990317，批次20190527），每次5 mg，每天3次，8 周，奧美拉唑（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號H20083831，批次20190222，每次20 mg，每天2次，8周。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合ADBT。ADBT 實(shí)施：向病人說明ADBT 關(guān)鍵點(diǎn)，病人將雙手放在腹部，感受深呼吸（“15 s 吸氣→15 s 呼氣”為1 個(gè)呼吸循環(huán)）對腹部擴(kuò)張等的影響。

兩組病人在8 周治療結(jié)束后進(jìn)行維持治療，均采取按需治療策略（在醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下，如出現(xiàn)GERD 相關(guān)癥狀則遵醫(yī)用藥，GERD 相關(guān)癥狀緩解即停止用藥）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 反流性疾病問卷（reflux disease question?naire，RDQ）［10］評分與圣喬治呼吸問卷（st.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）［11］評分比較治療前及治療8周后，均以RDQ調(diào)查GERD癥狀情況，評分越高表明癥狀越嚴(yán)重；均以SGRQ 調(diào)查COPD 對病人生活質(zhì)量的影響程度，評分越高表明COPD 對病人生活質(zhì)量的負(fù)面影響越明顯。

1.4.2 肺功能比較治療前及治療8 周后，以肺功能儀測定肺功能指標(biāo)，包括肺活量（forced vital cap?cacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）、最大呼氣壓（maximal ex?piratory pressure，MEP）。

1.4.3 吞咽功能比較治療前及治療8 周后，以洼田氏飲水試驗(yàn)［12］評價(jià)吞咽功能，病人坐位飲用30 mL 溫水，1 級：順利一次性飲完；2 級：分2 次以上飲完，且無嗆咳；3級：一次性飲完，但有嗆咳；4級：分2次以上飲完，且有嗆咳；5級：頻繁嗆咳且無法飲完。

1.4.4 括約肌功能比較治療前及治療8 周后，以Mano View ESO 3.0 測壓軟件測定括約肌功能，包括LES 靜息壓、LES 長度、上段食管括約肌（upper esophageal sphincter，UES）靜息壓。

1.4.5 隨訪1 年COPD 急性加重發(fā)作率比較兩組病人均隨訪1 年，記錄兩組病人隨訪期間COPD 急性加重發(fā)作次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；等級程度的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RDQ 評分與SGRQ 評分比較治療后兩組RDQ 評分與SGRQ 評分均低于治療前（P<0.05），且治療后觀察組RDQ 評分與SGRQ 評分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 胃食管反流病合并慢性阻塞性肺疾病88例反流性疾病問卷（RDQ）與圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分比較/（分，xˉ± s）

2.2 肺功能比較治療后兩組FVC、FEV1、MIP、MEP均高于治療前（P<0.05），且治療后觀察組FVC、FEV1、MIP、MEP均高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 胃食管反流病合并慢性阻塞性肺疾病88例肺功能比較/xˉ± s

2.3 吞咽功能比較治療后兩組吞咽功能均優(yōu)于治療前（Z=?5.93、?7.09，均P<0.001），且治療后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組（Z=?2.23，P=0.026）。見表4。

表4 胃食管反流病合并慢性阻塞性肺疾病88例吞咽功能比較/例

2.4 括約肌功能比較治療后兩組LES 靜息壓均高于治療前（P<0.05），LES 長度均長于治療前（P<0.05），UES 靜息壓均低于治療前（P<0.05），且治療后觀察組LES 靜息壓均高于對照組（P<0.05），LES長度均長于對照組（P<0.05），UES 靜息壓均低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 胃食管反流病合并慢性阻塞性肺疾病88例括約肌功能比較/xˉ± s

2.5 隨訪1 年COPD 急性加重發(fā)作率比較兩組均完成1 年隨訪，觀察組COPD 急性加重發(fā)作率18.18%（8/44）低于對照組40.91%（18/44）（χ2=5.46，P=0.019）。

3 討論

COPD 在臨床中較為常見，是呼吸系統(tǒng)中發(fā)生率較高的慢性疾病，因缺乏有效治療方案，多數(shù)病人預(yù)后不佳［13］。COPD 的典型特征是持續(xù)性氣流受限與氣道炎癥，其發(fā)生與吸煙、遺傳等諸多因素相關(guān)，病人常有慢性咳嗽、呼吸困難等癥狀表現(xiàn)，受環(huán)境等因素刺激很有可能急性加重，進(jìn)而病人需入院接受治療。文獻(xiàn)報(bào)道，GERD 與COPD 可同時(shí)存在［14］。慢性阻塞性肺疾病全球倡議指出，GERD 是導(dǎo)致COPD 急性加重、COPD 病人再住院的主要原因。GERD 病人常有燒心、反流等癥狀，臨床在治療GERD 時(shí)常以治愈食管炎、消除癥狀、提升生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)等作為治療目標(biāo)。研究表明，質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃動(dòng)力藥能有效治療GERD［15］。本研究選擇莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD。GERD 治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)有效的抗反流屏障，僅行藥物治療并不能讓每位病人滿意［16］。食管胃接合處抗反流屏障是第一抗反流屏障［17］。國外一項(xiàng)研究［18］表明，呼吸肌訓(xùn)練作為GERD 輔助治療是有益的，能顯著改善GERD 病人食管胃接合處壓力，減少GERD 癥狀。國內(nèi)學(xué)者查倩倩等［19］研究明確指出，呼吸訓(xùn)練對GERD 病人的康復(fù)有積極作用。對COPD 病人而言，行專項(xiàng)呼吸訓(xùn)練后肺部癥狀顯著改善，利于肺功能恢復(fù)。故本研究中，GERD合并COPD病人在進(jìn)行藥物治療同時(shí)輔以ADBT。

本研究中，治療后觀察組RDQ 評分與SGRQ 評分均低于對照組。這表明，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能緩解GERD 癥狀，且能降低COPD 對病人的負(fù)面影響。分析原因可能是，僅給予莫沙必利及奧美拉唑治療，并不能從根本上治愈GERD，而同時(shí)輔以ADBT，規(guī)律的腹式呼吸能改變LES 區(qū)域的力學(xué)作用，防止食管的酸暴露，故能更好解除GERD 癥狀。隨著GERD 癥狀減輕或消除，能更有效防范誤吸等情況引起的肺功能損害，對COPD 改善產(chǎn)生積極促進(jìn)作用。迄今為止，國內(nèi)外尚沒有研制出能根治COPD 的特效藥物。隨著COPD 防治研究的增多，多數(shù)學(xué)者在研究中均肯定了康復(fù)訓(xùn)練在COPD 治療方面顯示出輔助治療價(jià)值，利于恢復(fù)COPD 病人肺部功能。本研究中，治療后觀察組FVC、FEV1、MIP、MEP 均高于對照組。這表明，ADBT配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD合并COPD，能改善肺功能。本研究中，治療后觀察組吞咽功能優(yōu)于對照組。這表明，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能改善吞咽功能。分析原因可能是，ADBT能提高COPD病人的呼吸控制，更好協(xié)調(diào)呼吸與吞咽活動(dòng)，病人氣道廓清能力得以提升，吞咽功能相應(yīng)改善。本研究中，治療后觀察組LES 靜息壓均高于對照組，LES 長度均長于對照組，UES 靜息壓均低于對照組。這表明，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能改善括約肌功能。與國外學(xué)者Szczygie?等［20］的研究結(jié)果基本一致。Szczygie? 等［20］研究表明，ADBT 是針對膈肌的訓(xùn)練，正確的ADBT 能增加對LES 區(qū)域的力學(xué)作用，減輕GERD 的疾病負(fù)擔(dān)。ADBT 等專項(xiàng)呼吸訓(xùn)練作為GERD 非藥物干預(yù)方法，對GERD的積極效果已得到諸多學(xué)者肯定，但是由于訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練周期等問題未達(dá)成共識，故目前并沒有在臨床中推廣。另外，本研究中，兩組均完成1 年隨訪，觀察組COPD 急性加重發(fā)作率18.18%（8/44）低于對照組40.91%（18/44）。這表明，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能減少隨訪期間COPD急性加重發(fā)作次數(shù)。

綜上所述，ADBT 配合莫沙必利及奧美拉唑治療GERD 合并COPD，能緩解GERD 癥狀，改善肺功能、吞咽功能、括約肌功能，減少隨訪期間COPD 急性加重發(fā)作次數(shù)，且能降低對病人的負(fù)面影響。