王軍屏，王曉曼，楊斌，馬亞麗，王強，邸志彥，趙沙沙

作者單位：保定市兒童醫(yī)院超聲科，河北 保定 071000

小兒膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是兒童常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，通常是由于各種原因?qū)е掳螂纵斈蚬苓B接處結構異?；蚩狗戳鞴δ軠p弱促使尿液逆流進入輸尿管、腎臟，會引發(fā)反復尿路感染，嚴重時可造成腎內(nèi)高壓、腎功能不全，甚至形成瘢痕腎，需給予重視［1-3］。及早診斷、準確評估病情程度并積極干預是保護腎臟功能、降低腎臟損害的關鍵步驟［4］。目前，排泄性膀胱輸尿管造影（voiding cystourethrography，VCUG）是小兒VUR 診斷“金標準”，但其存在放射暴露的局限性［5］。膀胱腔增強超聲造影是利用超聲造影劑實施排泄性超聲尿路造影的一種技術，可實時動態(tài)觀察泌尿系統(tǒng)情況，且具有安全無輻射、無需鎮(zhèn)靜等特點，檢查時家長可陪同，顯著提高病兒家屬接受度［6］。為此，本研究嘗試探討膀胱腔增強超聲造影對小兒VUR 嚴重程度的判定價值及對手術指導意義，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取保定市兒童醫(yī)院2018 年1 月至2021 年4 月小兒尿路感染病兒82 例作為研究對象，其中男35 例，女47 例，年齡范圍為2～12 歲，年齡（5.79±1.26）歲。納入標準：均伴有尿路感染癥狀，且反復發(fā)作，經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、正規(guī)清潔中段尿（尿液停留在膀胱4～6 h）細菌培養(yǎng)顯示陽性；懷疑為VUR；病兒監(jiān)護人均知情本研究，簽訂知情同意書。排除標準：存在其他感染性疾病者；伴有VCUG、膀胱腔增強超聲造影檢查禁忌者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法選擇法國聲科或日本日立彩色多普勒診斷儀進行膀胱腔增強超聲造影檢查，聲科高頻線陣或凸陣探頭，頻率為5～10 MHz。由病兒家長陪同進入檢查室，指導其協(xié)助病兒取平臥位或側(cè)臥位，先行常規(guī)二維超聲掃查腎臟、膀胱及輸尿管，觀察腎臟大小、實質(zhì)厚度、腎竇分離及輸尿管擴張情況，之后再將意大利Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue 粉劑（造影劑）加入無菌生理鹽水（5 mL），振蕩至凍干粉末完全溶解，留置尿管、排空膀胱（無菌條件下），連接三通導尿管，一端連接造影劑，另一端連接生理鹽水，將生理鹽水懸掛于膀胱水平面之上60 cm左右位置，計算預期膀胱容量，于膀胱達到半充盈量時團注造影劑0.5 mL，滴注生理鹽水，直至達到膀胱充盈量，將導尿管夾閉，儀器調(diào)整為CPS 模式，調(diào)節(jié)機械指數(shù)為0.10，待整個膀胱迅速充滿均勻微泡后，指導病兒做排尿動作，若病兒無法配合則使其哭泣，掃查整個膀胱，實時評估輸尿管在膀胱充盈、排尿過程中及排尿后的反流情況。交替于病兒平臥或側(cè)臥位時檢查雙側(cè)腎臟，觀察5～10 min 的增強情況，完整儲存動態(tài)圖像。結束后將尿路內(nèi)的造影劑抽出，并拔除導尿管。均由同1 名工作經(jīng)驗3年以上、熟悉泌尿系統(tǒng)解剖聲像圖特點且熟練掌握超聲操作基本技能的影像科醫(yī)師進行檢查。將輸尿管、腎盂及腎盞內(nèi)出現(xiàn)回聲微泡判斷為尿流逆行。預期膀胱容量計算公式［7］：預期膀胱容量（mL）=［年齡（歲）+2］×30。

1.3 VUR 嚴重程度判定方法參考《兒童原發(fā)性膀胱輸尿管反流專家共識》［8］根據(jù)尿路受累部位和程度，對VUR 進行分級，Ⅰ級：二維超聲圖像顯示腎盂、輸尿管均未擴張，造影時輸尿管顯示造影劑回聲；Ⅱ級：二維聲像圖顯示腎盂、輸尿管均未擴張，造影劑回聲上達腎盂；Ⅲ級：二維聲像圖顯示腎盂、輸尿管擴張，腎盂最大前后徑<1 cm，造影劑回聲上達腎盂內(nèi)；Ⅳ級：二維聲像圖顯示腎盂、輸尿管擴張，腎盂最大前后徑>1 cm，造影劑回聲上達腎盂內(nèi)；Ⅴ級：二維聲像圖顯示腎盂、輸尿管擴張，腎盂最大前后徑>2 cm，造影劑回聲上達腎盂內(nèi)。

1.4 輸尿管膀胱再植術指征與療效評估標準參考《兒童原發(fā)性膀胱輸尿管反流專家共識》將一側(cè)VUR 達到Ⅲ級及以上判定為具備手術指征，均接受輸尿管膀胱再植術治療，術后6個月評估療效：完全緩解：未顯示明顯異常；部分緩解：反流等級下降1級及以上；無效：反流級別下降<1 級或加重。將完全緩解、部分緩解納入緩解率。

1.5 觀察指標（1）VCUG 檢查結果。（2）膀胱腔增強超聲造影對小兒VUR 的診斷價值。（3）膀胱腔增強超聲造影對小兒VUR 嚴重程度的判定價值及圖像表現(xiàn)。（4）膀胱腔增強超聲造影與VCUG檢查對手術效果的評價一致性。

1.6 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例（%）表示，χ2檢驗；診斷效能采用受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、靈敏度、特異度；一致性分析采用Kappa值檢驗：Kappa值<0.20為一致性極低，0.20≤Kappa值<0.40為一致性一般，0.4≤Kappa值<0.6 為一致性中等，0.6≤Kappa值<0.8 為一致性高，Kappa值≥0.8 為一致性極高。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VCUG 檢查結果82 例尿路感染病兒，共151個腎輸尿管單位（pyelo.ureter units，PUUs），VCUG確診59 個PUUs 為VUR，其中Ⅰ度7 個，Ⅱ度10 個，Ⅲ度20個，Ⅳ度14個，Ⅴ度8個。

2.2 膀胱腔增強超聲造影對小兒VUR 的診斷價值膀胱腔增強超聲造影檢出57 個PUUs 陽性，94個PUUs陰性，其中誤診1個，漏診3個。以VCUG檢查的59 個PUUs VUR 作為陽性樣本，92 個PUUs 作為陰性樣本，繪制ROC 曲線，結果顯示，膀胱腔增強超聲造影診斷VUR 的AUC 為0.98，95%CI為（0.94，0.99），靈敏度為98.25%，特異度為96.81%。

2.3 膀胱腔增強超聲造影對小兒VUR 嚴重程度的判定價值及圖像表現(xiàn)膀胱腔增強超聲造影檢出陽性57 個中，Ⅰ級VUR 8 個，主要表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)可見造影劑斷斷續(xù)續(xù)顯影，腎盂內(nèi)未見造影劑顯影，見圖1A；Ⅱ級VUR 9個，主要表現(xiàn)為輸尿管與腎盂內(nèi)均可見造影劑顯影，腎盂未出現(xiàn)明顯擴張，見圖1B；Ⅲ級VUR 20個，主要表現(xiàn)為輸尿管與腎盂內(nèi)均可見造影劑顯影，腎盂顯示輕度擴張，見圖1C；Ⅳ級VUR 14 個，主要表現(xiàn)為輸尿管與腎盂內(nèi)均可見造影劑顯影，腎盂腎盞顯示擴張，可見腎乳頭形態(tài)；見圖1D；Ⅴ級VUR 6 個，主要表現(xiàn)為輸尿管與腎盂內(nèi)均可見造影劑顯影，腎盂腎盞顯示明顯擴張，腎乳頭形態(tài)消失，見圖1E。

圖1 不同嚴重程度膀胱輸尿管反流（VUR）病兒膀胱腔增強超聲造影圖像：A為Ⅰ級；B為Ⅱ級；C為Ⅲ級；D為Ⅳ級；E為Ⅴ級

經(jīng)一致性分析，膀胱腔增強超聲造影與VCUG檢查診斷小兒VUR 嚴重程度一致性極高，χ2=473.76，P<0.001，Kappa值為0.83，95%CI為（0.74，0.92），診斷準確率為90.07%，見表1。

表1 膀胱腔增強超聲造影對小兒膀胱輸尿管反流（VUR）嚴重程度的判定價值/例

2.4 膀胱腔增強超聲造影檢查與VCUG 檢查對手術效果的評價一致性以VCUG 為金標準，42 個PUUs 的VUR 嚴重程度達Ⅲ度及以上，具備手術適應證與指征，接受輸尿管膀胱再植術治療。術后6個月VCUG 評估完全緩解26 個，部分緩解14 個，無效2 例，緩解率為95.24%；膀胱腔增強超聲造影評估完全緩解27個，部分緩解13個，無效2個，緩解率為95.24%。

經(jīng)一致性分析，膀胱腔增強超聲造影與VCUG檢查對手術效果的評價一致性極高，χ2=71.23，P<0.001，Kappa值為0.86，95%CI為（0.59，1.12），評價準確率為92.86%，見表2。

表2 膀胱腔增強超聲造影與排泄性膀胱尿路造影（VCUG）檢查對手術效果的評價一致性/例

3 討論

小兒VUR 與兒童反復泌尿系統(tǒng)感染密切相關，不僅會引發(fā)反流性腎病，形成腎臟瘢痕，進展至慢性腎病，其中還有30%左右的病兒病情最終會進展為腎功能衰竭，嚴重威脅病兒生命安全，防治形勢極為嚴峻［9-11］。因此，臨床針對小兒VUR 應及早診斷，準確評估病情，及時給予科學性治療措施，以控制病情進展，改善預后。小兒VUR 無特異性體征與癥狀，臨床診斷主要依賴影像學檢查［12］。VCUG 作為小兒VUR 診斷“金標準”，無法避免輻射所致的不良事件，病兒家長接受度不高，導致其在臨床應用中較為局限。

近年來，臨床逐漸將超聲應用于小兒VUR 診斷中，具有無創(chuàng)、無輻射、重復性強等優(yōu)勢，但常規(guī)二維超聲、彩超無法實時動態(tài)呈現(xiàn)輸尿管反流的直接征象，從而難以實現(xiàn)直接診斷［13］。隨著超聲造影劑穩(wěn)定性與諧波成像技術的不斷進步，超聲造影技術受到臨床廣泛關注。張偉等［14］報道發(fā)現(xiàn)，膀胱腔增強超聲造影在兒童VUR 診斷中顯示出檢查安全、準確且陽性率高的良好價值。本研究在此基礎上發(fā)現(xiàn)，膀胱腔增強超聲造影診斷VUR 的AUC 為0.98，靈敏度、特異度分別高達98.25%、96.81%，可見膀胱腔增強超聲造影診斷小兒VUR 價值較高。分析原因，膀胱腔增強超聲造影能避免兒童暴露于電離輻射，還可長時間連續(xù)掃描，檢查過程中使用的Son?oVue屬于血池造影劑，能夠清晰顯示直徑<70 nm的毛細血管血流灌注情況，從而實時跟蹤微泡灌注過程，進而從不同時相的灰階動態(tài)觀察整個病灶，可顯著提高輸尿管反流檢出率［15］。本研究還顯示，膀胱腔增強超聲造影診斷VUR 嚴重程度與VCUG 檢查一致性極高，Kappa值為0.83，可見膀胱腔增強超聲造影能較為可靠地判定小兒VUR 嚴重程度。與以下原因有關：SonoVue 在超聲造影檢查中的增強時長可達到30 min 左右，能夠獲取更高密度的均勻回聲，從而更易顯示輸尿管反流情況，即便是在反流達到腎盂腎盞但未發(fā)生擴張的情況下，檢查過程中也能通過實時動態(tài)顯示的微泡連續(xù)運動準確發(fā)現(xiàn)，從而對反流嚴重程度作出準確判斷［16］；膀胱腔增強超聲造影檢查過程中結合CPS 成像技術，可顯著增強諧波信號的敏感性，從而減少造影劑的使用劑量，低機械指數(shù)下實時超聲造影能動態(tài)觀察灌注全過程，動態(tài)儲存圖像后可逐幀回放，進而顯著提高對病情程度的評估價值［17］。同時，臨床實踐證實，VUR 嚴重程度是預測預后的主要影響因素，反流程度越嚴重，預示VUR 保守治療恢復機會越小，腎臟瘢痕形成的風險越大［18-19］。因此，采用膀胱腔增強超聲造影判定小兒VUR 嚴重程度能為臨床合理考慮是否選擇手術治療提供指導信息。

本研究中，經(jīng)VCUG 檢查證實，42 個PUUs 的VUR 嚴重程度達Ⅲ度及以上，具備手術適應證與指征，均接受輸尿管膀胱再植術治療，術后6 個月VCUG 評估緩解率95.24%，膀胱腔增強超聲造影與VCUG檢查對手術效果的評價一致性極高，Kappa值為0.856，評價準確率為92.86%，說明膀胱腔增強超聲造影也可作為小兒VUR 術后療效評估的重要手段，能為臨床改善預后提供可靠參考依據(jù)。需注意的是，膀胱腔增強超聲造影存在一定局限性：在顯示尿道形態(tài)方面不如VCUG 直觀，診斷復雜性尿路畸形較為困難，必要時需結合膀胱頸或VCUG 進行診斷。此外，Tse KS 等［20］學者認為，造影劑用量在0.5～4.8 mL 范圍內(nèi)對圖像質(zhì)量無影響，但高濃度造影劑會產(chǎn)生聲影，掩蓋膀胱后區(qū)，降低膀胱腔增強超聲造影對低級別輸尿管反流的診斷靈敏度。但本研究未對比不同造影劑用量在膀胱腔增強超聲造影診斷小兒VUR、判定嚴重程度中的影響，今后需繼續(xù)收集病例做進一步分析，在確保圖像質(zhì)量基礎上獲取較為合理的造影劑使用范圍。

綜上可知，膀胱腔增強超聲造影在小兒VUR 及其嚴重程度中具有較高診斷價值，還能較為可靠地評價手術效果，可作為疾病診斷、病情判定、術前指導及術后療效評估的重要手段。