余立平，張強(qiáng)，黃亞娜，陳容

作者單位：宜賓市第二人民醫(yī)院，a內(nèi)鏡中心，b消化內(nèi)科，c腎內(nèi)科，四川 宜賓 644000

我國乙型肝炎的高感染率直接導(dǎo)致慢性肝病如肝硬化高發(fā)［1］，肝硬化病人伴隨疾病進(jìn)展往往發(fā)生不同程度營養(yǎng)不良，進(jìn)而增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響病人生存率［2］。及時(shí)評(píng)估肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)狀況，采取積極有效的營養(yǎng)干預(yù)措施，有利于改善病人營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量［3］。2018年全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議（global leadership initiative on mal?nutrition， GLIM）重新對(duì)營養(yǎng)不良診斷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，建議營養(yǎng)不良診治應(yīng)按照“篩查-評(píng)定-診斷-干預(yù)”四步走，即先進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)定后再診斷營養(yǎng)不良，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取營養(yǎng)治療［4］，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主要采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（nutri?tional risk screening 2002， NRS 2002），而目前常用的營養(yǎng)不良評(píng)估工具包括病人全面主觀評(píng)定（pa?tient-generated subjective global assessment，PGSGA）、微型營養(yǎng)評(píng)定（mini nutritional assessment，MNA）等［5］，近年國內(nèi)有學(xué)者采用皇家自由醫(yī)院-營養(yǎng)優(yōu)先排序工具（royal freedom hospital - nutrition prioritization tool， RFH-NPT）應(yīng)用于肝硬化病人營養(yǎng)評(píng)估中，取得良好效果，但需要更多研究證實(shí)［6］。本研究比較GLIM 標(biāo)準(zhǔn)和RFH-NPT在肝硬化病人營養(yǎng)不良評(píng)估中的應(yīng)用，并分析營養(yǎng)不良與肝硬化病人肌少癥間的相關(guān)性，為肝硬化病人營養(yǎng)不良診斷和干預(yù)提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020 年1 月至2021 年12 月采用系統(tǒng)抽樣的方法抽取宜賓市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的肝硬化病人173 例，其中男性121 例，女性52 例，年齡范圍為30~81 歲，年齡（56.8±4.4）歲，≤40 歲23 例，>40~60 歲90 例，>60 歲60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2019 年《肝硬化診治指南》［7］關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③入院時(shí)間超過48 h；④知情同意且配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性器官功能衰竭；②合并其他嚴(yán)重疾病者；③伴有精神類疾病不能配合研究者。按肝功能Child-pugh 評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，A 級(jí)88 例，B 級(jí)58例，C 級(jí)27 例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查入院48 h 內(nèi)對(duì)所有病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查包括2 個(gè)工具：（1）NRS 2002。該量表由Kondrup 于2002 年制定，是目前為止對(duì)住院病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查最廣泛的篩查工具。共包含3 部分，即營養(yǎng)狀況評(píng)分（0~3 分）、疾病程度評(píng)分（0~3 分）和年齡評(píng)分（0~1 分），3 項(xiàng)合計(jì)為總得分，NRS 2002 ≥3 分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［8］。（2）RFH-NPT。該量表由英國皇家自由醫(yī)院開發(fā)的一種簡便快捷的針對(duì)肝硬化病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，通過病人臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、進(jìn)食情況及身體質(zhì)量變化等信息進(jìn)行評(píng)分，分值范圍0~7分，RFH-NPT≥2 分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1 分為中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，0 分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［9］。本研究以RFH-NPT≥1 分定義為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 營養(yǎng)不良診斷對(duì)NRS 2002 篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)一步采用GLIM 標(biāo)準(zhǔn)［10］進(jìn)行營養(yǎng)診斷。GLIM 標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)（無自主意愿身體質(zhì)量丟失、低體質(zhì)指數(shù)和肌肉減少）和2個(gè)病因標(biāo)準(zhǔn)（攝食減少或消化功能障礙、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)），任意1個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)+1個(gè)病因標(biāo)準(zhǔn)陽性即可診斷為營養(yǎng)不良?！盁o自主意愿身體質(zhì)量丟失”指非主動(dòng)減肥基礎(chǔ)上6 月內(nèi)身體質(zhì)量下降超過5%；“低身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）”按亞洲人標(biāo)準(zhǔn)取BMI≤18.5 kg/m2；“肌肉減少”則采用生物電阻抗法（韓國Inbody S10 體成分分析儀）測定骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）評(píng)估肌肉質(zhì)量，以男性SMI≤7.0 kg/m2，女性≤5.7 kg/m2定義為肌肉減少［11］。

1.2.3 肌少癥的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)2016 年《肌少癥共識(shí)》［12］進(jìn)行診斷，由于部分病人因疾病所致運(yùn)動(dòng)能力下降或臥床，所以取消6 m 步速測試，直接以握力作為肌少癥篩查的第一步，握力男性<25 kg，女性<18 kg 則采用生物電阻抗法測定肌量，肌量低于正常即可確診為肌少癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布的數(shù)值變量用表示，其組間比較用成組t檢驗(yàn)或單因素方差分析（ANOVA），分類變量用頻數(shù)或率描述，其組間比較用χ2檢驗(yàn)，診斷結(jié)果的一致性采用Kappa 值估計(jì)，Kappa值≥0.75為一致性好，0.40~0.75 為一致性一般，<0.40 為一致性差，關(guān)聯(lián)性分析用配對(duì)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況173例肝硬化病人NRS 2002評(píng)分為（3.43±0.53）分，篩查出有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者136例（78.6%），不同性別肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而不同年齡段和Child-pugh 分級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡越大和Child-pugh 分級(jí)越高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高（>60歲比>40~60 歲比≤40 歲：88.3%比76.7%比60.9%，P<0.05；A 級(jí)比B 級(jí)比C 級(jí)：72.7% 比79.3% 比96.3%，P<0.05）。RFH-NPT 評(píng)分為（1.48±0.36）分，高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)占比分別為11.6%、74.0%和14.4%，以RFH-NPT≥1 分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為85.6%，不同年齡段和Child-pugh 分級(jí)間風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（NRS 2002）和皇家自由醫(yī)院-營養(yǎng)優(yōu)先排序工具（RFH-NPT）篩查肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況

2.2 GLIM 標(biāo)準(zhǔn)診斷肝硬化病人營養(yǎng)不良發(fā)生情況按照GLIM 標(biāo)準(zhǔn)確診營養(yǎng)不良126 例，陽性率72.8%，不同年齡段和Child-pugh 分級(jí)營養(yǎng)不良發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡越大、Child-pugh 分級(jí)越高營養(yǎng)不良發(fā)生率越高（P<0.05），GLIM 各表征陽性率及比較見表2。

表2 全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議（GLIM）標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良發(fā)生情況

2.3 RFH-NPT 與NRS 2002 篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及GLIM 標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)不良的一致性RFH-NPT 和NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的Kappa值為0.61，一致性一般，若以NRS 2002 為“金標(biāo)準(zhǔn)”，RFH-NPT 的靈敏度和特異度分別為97.1%和56.8%。RFH-NPT 篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與GLIM 標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良的Kappa值為0.45，一致性一般，若以GLIM 標(biāo)準(zhǔn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，RFH-NPT的靈敏度和特異度分別為96.0%和42.6%，見表3。

表3 RFH-NPT與NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果及GLIM標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)不良的一致性

2.4 RFH-NPT 評(píng)分與SMI 的相關(guān)性分析將RFH-NPT 評(píng)分和體成分檢測的SMI 進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析，其關(guān)聯(lián)系數(shù)r為?0.51，P<0.01，說明兩者有一定的負(fù)相關(guān)關(guān)系，按性別、年齡和Child-pugh 分級(jí)后其相關(guān)系數(shù)見表4。

表4 不同情況肝硬化病人RFH-NPT評(píng)分和SMI的相關(guān)性

2.5 GLIM 標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良和NRS 2002 及RFH-NPT 篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肌少癥的關(guān)聯(lián)性經(jīng)配對(duì)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)：GLIM 標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良、NRS 2002 和RFH-NPT 篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肌少癥之間的列聯(lián)系數(shù)分別為0.50、0.29 和0.20，說明GLIM 診斷營養(yǎng)不良和NRS 2002 及RFH-NPT 篩查病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肝硬化病人發(fā)生肌少癥之間有一定關(guān)聯(lián)性，見表5。

表5 GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良和NRS 2002及RFH-NPT篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肌少癥的關(guān)聯(lián)性

3 討論

營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是兩個(gè)不同含義的術(shù)語，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指因營養(yǎng)問題導(dǎo)致病人發(fā)生不良臨床結(jié)局的大小，是決定是否采取營養(yǎng)支持措施的重要依據(jù)，而營養(yǎng)不良屬于營養(yǎng)評(píng)估的內(nèi)容，是根據(jù)病人膳食情況、體格檢查、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等判斷其發(fā)生營養(yǎng)不足的可能性［13］。NRS 2002 是最常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)其有較高的信效度，由于肝硬化病人往往伴有腹水或水腫，獲得的身體質(zhì)量準(zhǔn)確度較差，NRS 2002對(duì)于篩查肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有一定的局限性，有研究推薦RFH-NPT 作為肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具，但國內(nèi)應(yīng)用并不多［6］。2018 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）及亞洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（PENSA）等組織發(fā)布了GLIM 營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，為統(tǒng)一營養(yǎng)不良診斷提供了依據(jù)，但在肝硬化病人營養(yǎng)評(píng)定中應(yīng)用極少［14］。肝硬化病人往往因攝食減少、腹水等原因容易伴發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)75%甚至更高［15］。肝硬化病人肌少癥發(fā)生率也高達(dá)37.5%，伴有肌少癥的肝硬化病人1 年、3 年和5 年生存率明顯低于不伴有肌少癥者［16］，評(píng)估病人營養(yǎng)狀況對(duì)預(yù)測病人臨床結(jié)局有著重要意義［17］。有研究顯示：采用BMI 聯(lián)合外周肌肉質(zhì)量可以判斷肝硬化病人肌少癥發(fā)生情況，用于反映其營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)測病人預(yù)后［18］。

本研究中，采用NRS 2002 和RFH-NPT 兩種工具篩查出肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率都超過70%，說明肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，其原因主要包括［19］：（1）病人厭食，或因腹水采用限鈉膳食影響食物口味，進(jìn)一步減少了攝食量；（2）膽鹽缺乏、腸道菌群紊亂或胃腸動(dòng)力及通透性改變所致消化吸收不良；（3）疾病自身引起的代謝紊亂，包括糖類、脂肪和蛋白質(zhì)分解；（4）肝臟蛋白合成減少和腹水等原因?qū)е聶C(jī)體的負(fù)氮平衡。Child-pugh 分級(jí)越高、年齡越大其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率越高，Child-pugh 分級(jí)與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，疾病越嚴(yán)重，病人因疾病所致營養(yǎng)不良程度越重，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［20］。對(duì)NRS 2002 和RFH-NPT 進(jìn)行一致性分析發(fā)現(xiàn)，兩者診斷結(jié)果的一致性一般，若以NRS 2002 為“金標(biāo)準(zhǔn)”，RFH-NPT 的靈敏度較高，但特異度略低。GLIM 標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良是建立在NRS 2002的基礎(chǔ)上的，建議先進(jìn)行NRS 2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查出陽性的病人進(jìn)一步營養(yǎng)評(píng)估，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)中包括病因標(biāo)準(zhǔn)和表型標(biāo)準(zhǔn)2 類指標(biāo)，其中表型標(biāo)準(zhǔn)中用到“肌肉減少”這一表征，根據(jù)肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究也采用先篩后評(píng)的方式，即先采用握力進(jìn)行肌少癥篩查，對(duì)握力異常者再進(jìn)一步進(jìn)行肌肉質(zhì)量評(píng)定，此方法會(huì)增加診斷的特異度，但靈敏度略低。肌少癥是肝硬化病人營養(yǎng)不良最重要的表現(xiàn)形式，與病人的住院時(shí)間、生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)［21］，肝硬化肌少癥的發(fā)生機(jī)制主要有營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或代謝異常、激素水平異常、高氨血癥、腸道菌群失調(diào)及泛素-蛋白酶體系統(tǒng)（UPP）和自噬的激活［22］。本研究共篩出肌少癥92 例（53.2%），總體發(fā)生率高，略高于其他學(xué)者報(bào)道的結(jié)果［23］。RFH-NPT 評(píng)分與SMI 有一定的相關(guān)性，說明病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肌肉質(zhì)量有關(guān)聯(lián)，這可能因?yàn)椴∪说臓I養(yǎng)狀態(tài)取決于進(jìn)食情況，疾病原因?qū)е逻M(jìn)食下降，臥床導(dǎo)致身體活動(dòng)減少以及腹水導(dǎo)致大量白蛋白丟失等原因都可能使病人肌肉減少。

肝硬化是一種加速饑餓狀態(tài)，即機(jī)體利用了除葡萄糖以外的能量物質(zhì)（蛋白質(zhì)、脂肪），這將加速骨骼肌分解，進(jìn)而誘發(fā)肌少癥，本研究發(fā)現(xiàn)：GLIM標(biāo)準(zhǔn)下的營養(yǎng)不良、NRS 2002 和RFH-NPT 篩查的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肌少癥關(guān)聯(lián)，這說明肝硬化營養(yǎng)狀態(tài)（不管是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是營養(yǎng)不良）是造成肌少癥的重要因素，加之肝硬化所致分解代謝增強(qiáng)、激素水平異常和高氨血癥等因素，導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生［24］。有研究顯示：肝硬化病人握力與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性，握力反映病人手部的肌肉力量，是篩查肌少癥的重要指標(biāo)，也間接反映肌少癥與病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)性，可以握力反映肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［25］。

綜上，肝硬化病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良和肌少癥發(fā)生率高，采用NRS 2002、RFH-NPT 和GLIM 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良與病人肌少癥有一定關(guān)聯(lián)性，臨床上應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況篩查病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取營養(yǎng)支持策略，從而減少肝硬化病人營養(yǎng)不良和肌少癥的發(fā)生。