高威，余晨，左偉，張燕敏，劉翔

作者單位：安徽省兒童醫(yī)院新生兒外科，安徽 合肥 230059

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒時(shí)期嚴(yán)重的肝膽系統(tǒng)疾病，以肝內(nèi)外膽管炎癥、纖維化梗阻所致的膽汁淤積及進(jìn)行性肝纖維化為主要臨床表現(xiàn)，需要手術(shù)干預(yù)［1］。肝門空腸吻合術(shù)即Kasai手術(shù)是目前在嚴(yán)重肝纖維化之前挽救BA 病兒生命的最佳選擇［2］。作為小兒外科中較為復(fù)雜的手術(shù)，在精準(zhǔn)Kasai 手術(shù)的基礎(chǔ)上控制損傷、降低圍術(shù)期應(yīng)激，是減少病兒痛苦、實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。1997年丹麥學(xué)者Kehlet 提出的加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）正是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、通過多學(xué)科手段對(duì)圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，以達(dá)到控制病理生理反應(yīng)、減少機(jī)體應(yīng)激的新理念［3］。成人外科中ERAS 的效果已逐步得到肯定［4-5］，但目前在小兒外科中尚處于探索階段［6-7］。因此本研究將ERAS 優(yōu)化措施應(yīng)用至膽道閉鎖病兒圍術(shù)期管理中，以探討其安全性和應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1月至2022年3月，在安徽省兒童醫(yī)院新生兒外科行Kasai 手術(shù)，并在圍術(shù)期應(yīng)用ERAS 優(yōu)化措施的30 例BA 病兒納為ERAS組，同時(shí)選擇2017 年1 月至2019 年12 月期間行Ka?sai 手術(shù)并采用傳統(tǒng)圍術(shù)期管理模式的37 例BA 病兒，將其納為對(duì)照組，收集并記錄兩組的臨床資料。上述病例經(jīng)腹腔鏡探查、術(shù)中膽道造影證實(shí)為膽道閉鎖則經(jīng)腹行Kasai 手術(shù)治療，且均由同一治療組醫(yī)生主刀；排除合并嚴(yán)重心肺疾病、不能耐受手術(shù)或術(shù)前檢查提示嚴(yán)重肝纖維化、Kasai效果較差的病例。病兒近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 圍手術(shù)期優(yōu)化措施

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備（1）宣教：與對(duì)照組常規(guī)術(shù)前宣教相比，ERAS 組重點(diǎn)向家長(zhǎng)介紹術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，鼓勵(lì)術(shù)后早期拔管、早期活動(dòng)、早期進(jìn)食等相關(guān)知識(shí)；使其積極配合醫(yī)護(hù)工作，穩(wěn)定病兒情緒、合理喂養(yǎng)、傷口護(hù)理等。提倡母乳喂養(yǎng)，對(duì)于部分營(yíng)養(yǎng)較差的病兒，術(shù)前應(yīng)予以營(yíng)養(yǎng)支持。（2）胃腸道準(zhǔn)備：對(duì)照組病兒術(shù)前常規(guī)予禁奶、禁水6 h，于病房?jī)?nèi)留置胃腸減壓管，部分腹脹病兒予生理鹽水回流灌腸；ERAS 組病兒將禁食、水時(shí)間更改為禁牛奶6 h、母乳4 h、禁水2 h，部分腹脹病兒術(shù)晨予開塞露納肛一次；待病兒進(jìn)入手術(shù)室麻醉后方留置胃管減壓管。

1.2.2 手術(shù)及術(shù)中與對(duì)照組實(shí)施氣管插管全身麻醉相比，ERAS 組為減少使用肝臟代謝麻醉藥物，采用氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，使用無肝臟毒性、不經(jīng)肝臟代謝的中短效麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)病兒體溫，予保溫毯以及紅外線照射保溫，采用預(yù)熱皮膚消毒液和腹腔鹽水灌洗液、溫鹽水紗布覆蓋暴露的創(chuàng)面及內(nèi)臟等；同時(shí)使用電腦輸液泵維持輸液速度，輸注時(shí)予加熱裝置預(yù)熱，嚴(yán)格控制出入量3~5 mL·kg-1·h-1。

1.2.3 術(shù)后管理對(duì)照組病兒尿管留置時(shí)間常超過24 h；胃腸減壓保留2~3 d，至胃管引流物無色、肛門排氣排便后方予以拔除并嘗試進(jìn)食水；術(shù)后早期家長(zhǎng)較為謹(jǐn)慎，一般以臥床為主。ERAS 組在病兒返回病房麻醉清醒后，即可予安撫奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸鎮(zhèn)痛；隔日清晨即可拔除尿管，留置時(shí)間小于24 h，同時(shí)囑家長(zhǎng)懷抱病兒促進(jìn)腸道活動(dòng)和軀體活動(dòng)；待術(shù)后1~2 d 胃管引流減少，病兒出現(xiàn)腸鳴音時(shí)即可拔除胃管并開始予母乳或深度水解奶粉喂養(yǎng)、口服維生素D。

1.3 觀察指標(biāo)收集病兒術(shù)前的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、膽道閉鎖分型、白蛋白水平、肝功能指標(biāo)等。記錄兩組病兒手術(shù)時(shí)間（包含術(shù)中造影時(shí)間）、術(shù)中出血量和術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等，觀察兩組病兒術(shù)后并發(fā)癥（胃黏膜出血、發(fā)熱、吻合口瘺、切口感染、腸粘連等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（第25、第75 百分位數(shù)），即M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)ish?er確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病兒術(shù)前一般資料比較術(shù)前臨床資料顯示ERAS 組和對(duì)照組病兒在性別、體質(zhì)量、手術(shù)日齡、白蛋白水平、膽道閉鎖分型方面的均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。對(duì)病兒術(shù)前的肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 膽道閉鎖67例術(shù)前一般情況對(duì)比

表2 膽道閉鎖67例術(shù)前肝功能狀況/M（P25，P75）

2.2 兩組病兒圍手術(shù)期狀況分析ERAS組和對(duì)照組手術(shù)均順利完成。兩組病兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ERAS 組較對(duì)照組的腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后2周白蛋白水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 膽道閉鎖67例圍手術(shù)期情況/

表3 膽道閉鎖67例圍手術(shù)期情況/

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2.3 兩組病兒黃疸消退和膽管炎發(fā)作狀況分析對(duì)術(shù)后黃疸消退和膽管炎發(fā)作情況分析發(fā)現(xiàn)，ERAS組病兒術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的黃疸消退率均較對(duì)照組高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ERAS 組病兒早期膽管炎和復(fù)發(fā)性膽管炎發(fā)生率較對(duì)照組低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 膽道閉鎖67例黃疸消退率和膽管炎發(fā)作率比較/%

2.4 兩組病兒術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)兩組病兒術(shù)后進(jìn)行隨訪，ERAS 組術(shù)后早期有2 例發(fā)生胃黏膜出血，4 例出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)照組有6 例發(fā)生胃黏膜出血，7例出現(xiàn)發(fā)熱，上述病兒予對(duì)癥處理后癥狀均消失。ERAS組無吻合口瘺發(fā)生，對(duì)照組2例病兒腹腔引流管見膽汁樣液體引出，考慮肝腸吻合口瘺，予保守治療后好轉(zhuǎn)。ERAS 組有1 例病兒發(fā)生術(shù)后切口感染，對(duì)照組3 例，皆予換藥后好轉(zhuǎn)。ERAS 組發(fā)生腸粘連1例，對(duì)照組未發(fā)生，兩組病兒并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 膽道閉鎖67例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況/例（%）

3 討論

ERAS 的根本要領(lǐng)是將其理念和優(yōu)化路徑整合到手術(shù)病人上，通過多學(xué)科、多途徑地控制圍手術(shù)期的病理生理反應(yīng)，從而減少對(duì)機(jī)體的刺激，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，而不是盲目的將其歸結(jié)為簡(jiǎn)化原有的診療模式、縮短診療過程來降低住院時(shí)間。成人外科中，越來越多的研究結(jié)果及專家共識(shí)肯定了ERAS的效果，在降低手術(shù)打擊、減少并發(fā)癥、縮短住院日、降低住院費(fèi)用及再住院率等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)， 而不影響手術(shù)安全性［8］。ERAS 在小兒外科疾病，如先天性巨結(jié)腸、膽總管囊腫等已逐步開展并取得一定成效。

Kasai 手術(shù)作為膽道閉鎖的首選治療方案，自1959 年開展至今，其術(shù)式及術(shù)后規(guī)范化治療不斷得以改進(jìn)并完善，退黃率及自體肝生存率也有所提高［9］。但在手術(shù)過程中，小兒，尤其是新生兒，月齡小、體質(zhì)量輕、各系統(tǒng)尚未發(fā)育健全，意味著神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、凝血等系統(tǒng)面臨更復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)激［10］；加之肝門部特殊的解剖學(xué)位置及肝膽系統(tǒng)復(fù)雜的病理生理學(xué)過程，膽道疾病往往存在并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢和住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)［8］。因此在精準(zhǔn)Kasai 手術(shù)被大家認(rèn)可的同時(shí)，還亟須優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施，來達(dá)到提高療效、促進(jìn)病兒康復(fù)的目的。本研究正是基于上述背景，通過多學(xué)科協(xié)作模式聯(lián)合麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，初步探索ERAS在膽道閉鎖 Kasai手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。

ERAS 流程實(shí)施的首個(gè)要領(lǐng)是對(duì)家長(zhǎng)積極宣教、心理疏導(dǎo)、咨詢解答，緩解緊張焦慮的情緒，取得家長(zhǎng)的理解，在后續(xù)治療過程中，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。對(duì)于術(shù)前明顯營(yíng)養(yǎng)不良的病兒，可給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，使病兒能耐受手術(shù)應(yīng)激和具備術(shù)后康復(fù)所需的能量?jī)?chǔ)備。BA 病兒存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，主要原因可能與蛋白合成減少、脂肪吸收不良、糖原儲(chǔ)備功能受損及能量消耗增加有關(guān)［11-12］。本研究中，兩組病兒術(shù)前白蛋白水平暫未見明顯差異，暫無重度營(yíng)養(yǎng)不良病兒。

對(duì)于術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，ERAS 優(yōu)化措施的關(guān)鍵是既要防止病兒手術(shù)中出現(xiàn)誤吸，又要減少因禁食水導(dǎo)致的并發(fā)癥。既往臨床上依據(jù)傳統(tǒng)術(shù)前6 h 禁食水，以保證麻醉前胃排空，避免發(fā)生返流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但該措施并未兼顧到嬰幼兒的特點(diǎn)：病兒術(shù)前因?yàn)轲囸I、口渴哭鬧不止，易吞進(jìn)大量空氣，引起腹脹，誘發(fā)低血糖及胰島素抵抗，加重手術(shù)應(yīng)激［13］。目前研究證實(shí)，術(shù)前禁食水6 h這一措施對(duì)大多數(shù)擇期手術(shù)病人并非完全必要，術(shù)前予適當(dāng)?shù)奶妓衔锟诜鼙Ｗo(hù)病人代謝狀態(tài)和身心狀態(tài)，并不會(huì)增加胃殘留［14］；兒童胃排空時(shí)間與食物種類有關(guān)，固體食物6 h，牛乳為3~4 h，水僅為l~1.5 h。故而在本研究中ERAS 組采用禁奶6 h、禁母乳4 h，禁水2 h，在麻醉誘導(dǎo)后并未發(fā)生返流及誤吸，置入胃管后也未曾見明顯胃內(nèi)容物抽出。此外在麻醉后置入胃管，也避免了在病兒清醒狀態(tài)下對(duì)該項(xiàng)操作的恐懼，以及胃管置入時(shí)的惡心、嘔吐、異物感，最大程度減少對(duì)病兒的應(yīng)激。對(duì)于部分術(shù)前出現(xiàn)腹脹的病兒，ERAS 組予開塞露清潔腸道，既避免了機(jī)械性灌腸對(duì)腸道內(nèi)環(huán)境的破壞［15］，也減少了病兒的抵抗及創(chuàng)傷，同時(shí)并未影響到術(shù)野及操作。

相較于常規(guī)術(shù)中管理模式，ERAS 更傾向于優(yōu)化麻醉方案、注重保溫及液體控制以防止器官水腫、減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。ERAS 組首選的麻醉方式為氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，既能減少靜脈麻醉藥物使用量，降低對(duì)肝臟的影響，同時(shí)病兒快速蘇醒，自主呼吸恢復(fù)快，能有效預(yù)防術(shù)后腸麻痹、胰島素抵抗和心肺并發(fā)癥［16］。同時(shí)，為避免病兒術(shù)中因體溫過低影響藥物的藥理及藥代動(dòng)力學(xué)、增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，影響麻醉復(fù)蘇，增加術(shù)后切口感染、心臟并發(fā)癥等［17］，本研究中ERAS 組通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、升溫毯、輸液加溫裝置以及用溫鹽水沖洗腹腔等措施，不斷予以調(diào)整，使核心溫度不低于36℃。此外，膽道手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中液體輸注量應(yīng)予重視，在保證有效循環(huán)血量的前提下避免過量補(bǔ)液，防止組織水腫，減少心肺并發(fā)癥［18］。

ERAS 聚焦術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛措施，國(guó)外有臨床研究采用硬膜外鎮(zhèn)痛，可在接受Kasai 手術(shù)治療BA的病人中安全有效地控制疼痛，同時(shí)減少對(duì)系統(tǒng)性阿片類藥物的需要［19］。但因小兒心臟對(duì)鎮(zhèn)痛藥物敏感、不良反應(yīng)發(fā)生率高，易誘發(fā)惡心嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)加之術(shù)后維護(hù)困難［20］，在國(guó)內(nèi)暫未見該法應(yīng)用于膽道閉鎖病兒中。本組研究中，ERAS 組在麻醉蘇醒后，通過予安撫奶嘴蘸取5%葡萄糖溶液吮吸鎮(zhèn)痛，一方面可通過反復(fù)吸吮的動(dòng)作，緩解病兒的激惹行為，減少胃腸脹氣和能量消耗，改善腸道功能，同時(shí)分散注意力，有效降低疼痛評(píng)分，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用；此外家長(zhǎng)早期懷抱病兒進(jìn)行軀體活動(dòng)，既能緩解病兒情緒，也有利于腸道功能恢復(fù)。彭琨等［21］的研究表明將音樂應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效減輕病兒操作性疼痛。筆者認(rèn)為，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛措施略顯保守，期待后續(xù)能協(xié)同麻醉科、藥劑師借鑒多學(xué)科疼痛管理模式，以獲得更優(yōu)解的ERAS措施。

ERAS 措施并非盲目地追求早期進(jìn)食。在本組研究中，ERAS 組在胃管引流減少、引流液漸清亮?xí)r開始喂養(yǎng)，是依賴于術(shù)前減少腸道刺激，術(shù)中更注重保溫、液體控制，術(shù)后功能性吮吸及早期活動(dòng)等一系列措施奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)早期喂養(yǎng)又可滋養(yǎng)腸黏膜、纖毛等組織，進(jìn)一步促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，使得術(shù)后康復(fù)加速，住院時(shí)間隨之縮短。

本研究中，兩組病兒手術(shù)過程相似，貫徹了精準(zhǔn)Kasai 理念，故手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃黏膜出血是手術(shù)應(yīng)激所致的術(shù)后急性胃腸道功能障礙，預(yù)防和治療出血有助于提高膽道外科圍術(shù)期安全性［8］。膽道閉鎖術(shù)后早期一部分病兒胃黏膜出血及發(fā)熱考慮與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，通過上述優(yōu)化措施，減少了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于病兒身體機(jī)能的刺激，胃黏膜出血及發(fā)熱較對(duì)照組也有所降低，此外，切口感染、腸粘連的發(fā)生率均較低，與彭琨等研究報(bào)道的一致［21］，說明ERAS 優(yōu)化措施在Kasai 手術(shù)圍術(shù)期是安全和有效的。

綜上所述，膽道閉鎖ERAS 優(yōu)化措施能降低手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，安全有效，且能減少醫(yī)療費(fèi)用，臨床可行。本研究為觀察性研究，盡管兩組基線資料均衡可比，但是由于病例數(shù)較少，術(shù)后觀察時(shí)間短，且不是同期對(duì)照研究，難以保證EARS 組和對(duì)照組在相關(guān)影響預(yù)后的因素方面完全一致，對(duì)結(jié)果的外推性可能有一定影響。隨著多中心前瞻性對(duì)照研究的開展，也期待ERAS 在膽道閉鎖圍術(shù)期應(yīng)用達(dá)到個(gè)人化、最優(yōu)化的推進(jìn)。