王桂東，李雪菲，李勁浩，楊揚(yáng)，孟凱龍

作者單位：邯鄲市第一醫(yī)院CT/MR室，河北 邯鄲 056002

甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩大類，其中惡性結(jié)節(jié)類型包括乳頭狀癌、未分化癌及髓樣癌等，尤以乳頭狀癌最為常見。近年來甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，每年增長率可達(dá)5%［1-2］。已有研究［3-4］顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)致病因素復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、遺傳及射線等，單純依靠臨床癥狀體征往往無法鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。早期定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)并給予針對(duì)性治療對(duì)于改善病人臨床預(yù)后具有重要意義。本研究探討基于直方圖檢查的CT 強(qiáng)化掃描用于甲狀腺良惡性腫瘤鑒別診斷臨床效能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入邯鄲市第一醫(yī)院2017 年1 月至2020 年6 月收治具有明確病理組織學(xué)診斷結(jié)果甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)病人264 例共278 個(gè)病灶，年齡范圍為18~75 歲，均經(jīng)CT 平掃和強(qiáng)化掃描檢查證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)存在，且手術(shù)病理組織學(xué)檢查獲得明確診斷結(jié)果；排除既往甲狀腺手術(shù)史、影像學(xué)資料不全或質(zhì)量不佳者。根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)分為良性組（130個(gè)）和惡性組（148 個(gè)）；惡性組中甲狀腺乳頭狀癌142 個(gè)，髓樣癌4 個(gè)，低分化腺癌伴乳頭狀癌2 個(gè)；良性組中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫70 個(gè)，濾泡性腺瘤58 個(gè)，嗜酸性細(xì)胞腺瘤2個(gè)。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法檢查儀器采用美國通用電氣公司Light Speed 型64 排CT 掃描儀，平掃參數(shù)管電壓、管電流、螺距、層厚、層距及FOV 分別設(shè)置為120 kV，200 mA，1∶1，1.25 mm，1.25 mm，250 mm。強(qiáng)化掃描采用雙能量模式，強(qiáng)化參數(shù)雙能融合系數(shù)、A 球管電壓、B 球管電壓、螺距、重建層厚及間隔分別設(shè)置為0.5，80 kV，140 kV，0.7，1 mm，0.7 mm。對(duì)比劑選擇碘普羅胺（370 g I/L），注射劑量和流速分別為80~100 mL，2.5 mL/s。采用Mazda 4.0 軟件處理原始圖像數(shù)據(jù)，勾畫全部ROI，優(yōu)先選擇病灶邊界最清晰時(shí)相及最大層面；在各時(shí)相ROI 一致情況下形成灰度直方圖，記錄均值、方差、偏度、峰度及各百分位數(shù)。

全部閱片由兩名中級(jí)及以上職稱影像學(xué)醫(yī)師共同診斷，如意見不一致則協(xié)商確定；以術(shù)后病理組織學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)；正態(tài)性評(píng)估采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，以%表示；描繪ROC 曲線評(píng)估鑒別診斷效能，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)價(jià)兩名醫(yī)師勾畫ROI 一致性，其中>0.75判定為信度良好；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 勾畫ROI 的ICC 分析兩名醫(yī)師勾畫ROI 的ICC=0.91［95%CI：（0.87，0.96）］，提示勾畫ROI 一致性良好。

2.2 兩組平掃CT直方圖相關(guān)指標(biāo)水平比較惡性組CT平掃直方圖均值，第10、50及90百分位數(shù)均顯高于良性組（P<0.05），見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)264例平掃CT直方圖相關(guān)指標(biāo)水平比較/

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)264例平掃CT直方圖相關(guān)指標(biāo)水平比較/

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2.3 兩組強(qiáng)化掃描CT 直方圖相關(guān)指標(biāo)水平比較惡性組CT強(qiáng)化掃描直方圖均值，第1、10、50及90百分位數(shù)均高于良性組（P<0.05）；惡性組CT強(qiáng)化掃描直方圖方差低于良性組（P<0.05），見表2。典型CT平掃、強(qiáng)化掃描見圖1，2。

圖1 左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分濾泡上皮呈乳頭狀增生，局灶見纖維瘢痕形成伴鈣化；平掃可見甲狀腺組織內(nèi)低密度區(qū)，內(nèi)見不規(guī)則鈣化，鈣化邊緣與周圍軟組織分界清晰；增強(qiáng)動(dòng)脈期及靜脈期鈣化邊緣較平掃期無明顯變化：A為平掃；B為動(dòng)脈期；C為靜脈期

圖2 右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，右側(cè)頸部二區(qū)半數(shù)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。平掃可見甲狀腺組織內(nèi)低密度灶，邊緣與周圍軟組織分界不清；增強(qiáng)動(dòng)脈期和靜脈期可見強(qiáng)化殘圈狀強(qiáng)化征：A為平掃；B為動(dòng)脈期；C為靜脈期

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)264例強(qiáng)化掃描CT直方圖相關(guān)指標(biāo)水平比較/

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)264例強(qiáng)化掃描CT直方圖相關(guān)指標(biāo)水平比較/

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2.4 平掃和強(qiáng)化掃描CT直方圖相關(guān)指標(biāo)用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值ROC 曲線分析ROC曲線分析結(jié)果顯示，CT平掃及強(qiáng)化掃描直方圖指標(biāo)中用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中，CT強(qiáng)化掃描直方圖第10 百分位數(shù)的AUC 最高（0.70），靈敏度和特異度分別為75.26%，63.75%（P<0.05）。見表3。

表3 平掃和強(qiáng)化掃描CT直方圖相關(guān)指標(biāo)用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值ROC曲線分析

3 討論

近年來隨著多種影像學(xué)檢查方式普及和體檢觀念深入人心，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率及檢出人數(shù)均不斷提高［5］。目前臨床對(duì)于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)治療方案存在較大差異，故早期準(zhǔn)確識(shí)別惡性結(jié)節(jié)對(duì)于指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)治療方案制定及改善臨床預(yù)后意義重大［6］。

甲狀腺組織含碘量較周圍組織更為豐富，而CT檢查已被證實(shí)可清晰準(zhǔn)確顯示甲狀腺內(nèi)結(jié)構(gòu)改變、周圍組織侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，同時(shí)其對(duì)于鈣化灶更為敏感，已成為甲狀腺術(shù)前定位定性主要檢查手段［7-8］。甲狀腺良性結(jié)節(jié)CT 檢查下可見類圓形、圓形或塑形，邊界清晰，低密度影，強(qiáng)化掃描掃描后可見程度不一強(qiáng)化；而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)往往邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，欠均勻低密度影，相較于周邊組織無明顯區(qū)隔，同時(shí)強(qiáng)化掃描掃描后可見病灶縮小或邊緣模糊［9］。以往研究［10］證實(shí)CT 平掃和強(qiáng)化掃描圖像中良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)存在重疊，單純形態(tài)學(xué)檢查無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確鑒別診斷。

紋理分析在良惡性鑒別診斷中的重要性近年來逐漸受到影像學(xué)界的認(rèn)可，通過描述圖像像素個(gè)數(shù)、圖像灰度分布的范圍、亮暗程度及對(duì)比度情況，在兼?zhèn)淠[瘤良惡性同時(shí)，還能夠定量分析腫瘤分化程度［11］。直方圖是CT紋理分析中的關(guān)鍵指標(biāo)，主要通過評(píng)價(jià)圖像ROI 內(nèi)灰度值分布和變化情況，確定肉眼無法觀察到病灶特征，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性量化及生物學(xué)行為評(píng)估［12］。近年來CT 直方圖已被廣泛用于腫瘤鑒別診斷、分級(jí)、分期及療效評(píng)估，可靠性和重復(fù)性均獲得證實(shí)［6］；已有學(xué)者開始將其用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性及生物學(xué)行為評(píng)估，并認(rèn)為灰度直方圖分析具有良好良惡性鑒別診斷價(jià)值；此外ADC 直方圖分析還能夠?yàn)榧谞钕侔┰\斷提供更有價(jià)值信息［13］。

本次研究結(jié)果中，惡性組CT 平掃直方圖均值，第10、50 及90 百分位數(shù)均顯著高于良性組；其中直方圖均值提示ROI內(nèi)像素均值，穩(wěn)定性更好；方差反映平均值變化和分散程度。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺最為常見良性結(jié)節(jié)類型，該類病人早期可見甲狀腺濾泡上皮增生及濾泡肥大，后續(xù)則進(jìn)一步出現(xiàn)濾泡萎縮、膠質(zhì)潴留及纖維組織增生等多種改變［14］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫因細(xì)胞密度較低及細(xì)胞外間隙較大，導(dǎo)致直方圖灰度值均值顯著降低；而甲狀腺癌細(xì)胞密度更高，細(xì)胞外間隙更小，故灰度值均值較良性結(jié)節(jié)更高［15］。筆者觀察到惡性組CT 強(qiáng)化掃描直方圖均值，第1、10、50 及90 百分位數(shù)均顯著高于良性組；惡性組CT強(qiáng)化掃描直方圖方差顯著低于良性組，這亦在一定程度上提示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)灰度值分布特征。以往學(xué)者［16-17］報(bào)道認(rèn)為CT紋理特征分析過程需避開病灶中壞死和鈣化成分較多部分，但考慮到此類區(qū)域包含病變固有紋理信息，主觀排除或避開可能損失病變相關(guān)信息。本次研究勾畫ROI最大層面時(shí)未特意避開壞死囊變和鈣化區(qū)域，而鈣化特別是微鈣化被認(rèn)為是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)潛在特征，使得本研究與以往報(bào)道結(jié)果不同；部分研究結(jié)果顯示，甲狀腺良性孤立性粗大鈣化結(jié)節(jié)應(yīng)行CT強(qiáng)化掃描直方圖分析，以最大限度降低誤診及過度手術(shù)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)［2］。

本次研究亦存在一定不足：①單中心回顧性報(bào)道，納入樣本無法避免偏倚存在；②研究中僅對(duì)結(jié)節(jié)最大層面進(jìn)行直方圖分析，可能無法完全反映腫瘤細(xì)胞空間和腫瘤異質(zhì)性，仍有待后續(xù)進(jìn)一步探討三維特征所具有的鑒別價(jià)值。

綜上所述，基于直方圖檢查的CT強(qiáng)化掃描用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷具有良好價(jià)值，其中CT強(qiáng)化掃描直方圖第10 百分位數(shù)可作為重要預(yù)測(cè)指標(biāo)加以關(guān)注。