陳妍鵬，仝真真，李毅

作者單位：河北北方學院附屬第一醫(yī)院眼科，河北 張家口 075000

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）眼病是DM 主要眼部并發(fā)癥，以糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic reti?nopathy，DR）、糖尿病性白內(nèi)障為多見。近年有學者發(fā)現(xiàn)DM 還可影響眼前段結構，如角膜、虹膜、睫狀突、晶狀體、前房、后房［1-2］，可能意味著這是另一種DM 眼部并發(fā)癥。嚴良等［3］研究顯示，DM 病人眼前段生物結構存在“擁擠”趨勢，DM、非DM 眼之間眼前段差異已被闡明［4-5］，但DR 嚴重程度與眼前段改變的關系還未深入研究，眼前段生物測量學改變可能是DM 眼在臨床最早發(fā)現(xiàn)改變之一，分析DR 嚴重程度與眼前段生物測定的關系或能為DM 病人視網(wǎng)膜并發(fā)癥潛在風險提供早期線索。此外，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）為是控制DM血糖的金標準指標，研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，HbA1c 變化比血糖水平變化對眼前段影響更大，但結論各不相同。另有研究［8］顯示，眼前段中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）隨著DM 病程延長、DR 出現(xiàn)而變淺。這說明HbA1c、DM 病程可能與眼前段結構改變有關?；诖?，本研究觀察無糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-diabetic retinopathy，NDR）、非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative di?abetic retinopathy，PDR）病人的眼前段生物測量值變化，分析眼前段變化與DR 分期關系，并評估眼前段生物測量值與DM 病程、HbA1c 相關性，旨在為臨床DR早期篩查提供科學依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年6 月至2021 年3 月就診于北方學院第一附屬醫(yī)院2 型糖尿?。╰ype 2 dia?betes mellitus，T2DM）病人180 例（180 眼），其中DM病程<5 年33 例，病程5～10 年85 例，病程>10 年62例，均行眼底血管熒光造影檢查，根據(jù)視網(wǎng)膜病變程度分為NDR 組、NPDR 組、PDR 組，每組60 例，另選取同期健康體檢者60例（60眼）作為健康對照組。納入標準：T2DM 病人均符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［9］診斷標準：（1）DM 癥狀、任意時間血糖≥11.1 mmol/L；（2）空腹血糖>7.0 mmol/L；（3）葡萄糖負荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；健康對照組無DM 病史，且空腹血糖7.0 mmol/L；（4）病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）晶狀體或玻璃體混濁影響眼底檢查者；（2）眼外傷史；（3）眼部激光和手術史；（4）高眼壓病史、眼部炎癥、翼狀息肉、青光眼等眼部疾病者；（5）既往配戴角膜接觸鏡者；（6）全身免疫性疾病。四組病人一般資料（性別、年齡、身體質量指數(shù)）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法（1）眼科檢查：所有受檢者均行常規(guī)眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼壓等，以啟天A型超聲進行眼前段生物測量，取仰臥位，75%乙醇消毒超聲探頭，雙眼滴0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1 次行表面麻醉，囑受檢者注視天花板上注視目標，檢查者一手分開受檢者上下瞼，另一手持超聲探頭，探頭垂直于角膜前表面方向輕觸角膜中央2 mm 區(qū)域進行測量，包括角膜中央厚度（central corneal thick?ness，CCT）、ACD、晶狀體厚度（lens thickness，LT）和眼軸長度（axial length，AL），每例測量3 次，取平均值，并計算晶狀體位置（lens position，LP）=ACD+0.5LT、前房擁擠率（chamber crowd ratio，CCR）=LT/ACD、rACD=ACD/AL、rLT=LT/AL、r=（ACD+LT）/AL。（2）HbA1c 檢測：取清晨空腹血3 mL，采用乳膠增強免疫比濁法測定，試劑、試劑盒由深圳市匯松科技發(fā)展有限公司提供，通過全自動生化儀（日本日立）檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例（%）表示、χ2檢驗；計量資料采用表示，各組眼前段生物測量值、HbA1c 水平差異及不同病程T2DM 病人眼前段生物測量值差異采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗；應用Pearson 相關分析確定眼前段生物測定值與HbA1c、DM 病程的相關性。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組眼前段生物測量值、HbA1c 比較四組CCT、ACD、LT、AL、CCR、rLT、r 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；進一步兩兩比較，NDR 組、NPDR 組、PDR 組CCT、LT、CCR、rLT、r高于健康對照組，ACD、AL 低于健康對照組（P<0.05），PDR 組CCT、LT、CCR、rLT、r 高于NDR 組、NPDR 組，ACD、AL 低于NDR 組、NPDR 組（P<0.05），NPDR 組CCT、LT、CCR、rLT、r 高于NDR 組，ACD、AL 低于NDR 組（P<0.05）；不同視網(wǎng)膜病變程度T2DM 病人HbA1c 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步兩兩比較，PDR組HbA1c 水平高于NDR 組、NPDR 組（P<0.05），NP?DR組HbA1c水平高于NDR組（P<0.05）。見表2。

表2 各組眼前段生物測量值、HbA1c比較/

表2 各組眼前段生物測量值、HbA1c比較/

注：NDR 為無糖尿病視網(wǎng)膜病變，NPDR 為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，PDR 為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，CCT 為角膜中央厚度，ACD 為中央前房深度，LT為晶狀體厚度，AL為眼軸長度，LP為晶狀體位置，CCR為前房擁擠率，HbA1c為糖化血紅蛋白。①與對照組比較，P<0.05。②與NPDR組比較，P<0.05。③與NDR組比較，P<0.05。

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2.2 不同DM 病程T2DM 病人眼前段生物測量值比較不同DM 病程T2DM 病人CCT、ACD、LT、AL、CCR、rLT、r比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；病程>10年的T2DM 病人CCT、LT、CCR、rLT、r高于病程5～10 年、病程<5 年，ACD、AL 低于病程5～10 年、病程<5 年（P<0.05）；病程5～10 年的T2DM 病人CCT、LT、CCR、rLT、r高于病程<5年，ACD、AL低于病程<5年（P<0.05）。見表3。

表3 不同DM病程T2DM病人眼前段生物測量值比較/

表3 不同DM病程T2DM病人眼前段生物測量值比較/

注：CCT為角膜中央厚度，ACD為中央前房深度，LT為晶狀體厚度，AL為眼軸長度，LP為晶狀體位置，CCR為前房擁擠率。①與病程>10年T2DM病人比較，P<0.05。②與病程5～10年T2DM病人比較，P<0.05。

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2.3 眼前段生物測定值與HbA1c 相關性經(jīng)pear?son 相關性分析，HbA1c 與CCT（r=0.72，P=0.009）和LT（r=0.62，P=0.021）呈正相關關系，HbA1c 與ACD（r=?0.53，P=0.033）和AL（r=?0.67，P=0.013）呈負相關關系。

2.4 眼前段生物測定值與DM 病程相關性經(jīng)pearson 相關性分析，DM 病程與CCT（r=0.85，P<0.001）和LT（r=0.54，P=0.031）呈正相關關系，DM 病程與ACD（r=?0.50，P=0.037）和AL（r=?0.61，P=0.023）呈負相關關系。

3 討論

DR 是DM 高度特異性微血管并發(fā)癥，T2DM 成年病人中，約20%～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%嚴重視力喪失。近年，隨DM 病人不斷增加，DR 發(fā)生逐漸增多，鑒于DR 高致盲率，分析DR 保護因素、易患因素，對預測、防止其發(fā)生發(fā)展及治療具有重要意義。

在臨床中，A 型超聲已廣泛地應用于測量CCT、ACD、LT、AL 眼前段生物值，對青光眼診斷和預防、近視防控、白內(nèi)障手術方式選擇等意義重大。隨著研究深入，DM 病人眼前段病變也引起臨床眼科醫(yī)生關注，研究［3］顯示，DM 病人眼前段結構發(fā)生改變，與健康對照組相比，CCT 增加，ACD 變淺、LT 增加。本研究中T2DM 病人CCT、LT、CCR、rLT、r 高于健康對照組，ACD、AL低于健康對照組，與上述研究結果相似，表明T2DM 病人眼前段結構發(fā)生明顯改變，前房容積有減少趨勢，眼前段體積在眼球整體結構中所占比例增加，眼前段結構有更為“擁擠”趨勢。本研究結果還發(fā)現(xiàn)T2DM 病人LP 與健康體檢者對比，無明顯差異，但LT 增加，故推測晶狀體位置前移。研究［10-11］發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉角型青光眼具有角膜直徑較小、曲率較小、前房較淺、容積較小、晶狀體較厚、晶狀體相對位置靠前、眼軸較短等眼部解剖結構異常。推測DM 疾病本身更易誘導或加重房角關閉，更易導致青光眼。本研究還創(chuàng)新性對比不同DR 分期間眼前段生物測量值，發(fā)現(xiàn)PDR 組CCT、LT、CCR、rLT、r高于NDR組、NPDR組，且NPDR組CCT、LT、CCR、rLT、r 高于NDR 組，而PDR 組ACD、AL 低于NDR 組、NPDR 組，NPDR 組ACD、AL 低于NDR組。提示視網(wǎng)膜病變程度越重，眼前段結構發(fā)生改變更為明顯，青光眼發(fā)作風險越大，臨床需及時測量眼前段生物值，評估病變風險。此外，相關資料［12-13］表明，HbA1c 水平是預示DR 發(fā)生、進展重要指標，HbA1c 長期偏高今后發(fā)生DR 或DR 進展概率較大。HbA1c 含量和紅細胞聚集速度呈正相關，易使微小動脈形成血栓，而血栓形成、氧解離速率下降可造成組織缺氧，引發(fā)血管生長因子增生，血管生成因子、抑制因子間平衡打破，是DR 發(fā)生、進展基礎［14-15］。本研究中隨視網(wǎng)膜病變程度加重，T2DM病人HbA1c 水平逐漸升高，進一步分析眼前段生物測量值與HbA1c 關系，發(fā)現(xiàn)HbA1c 與CCT、LT 呈正相關關系，HbA1c與ACD、AL呈負相關關系，提示眼前段生物測量值與HbA1c 密切相關，臨床可通過進行HbA1c 的篩查，初步評估眼前段結構改變，對于HbA1c 水平高血糖控制差病人，需密切關注眼部微血管變化。

調查發(fā)現(xiàn)，DM 病程與DR 發(fā)生、發(fā)展密切相關，DM 病程越長，DR 發(fā)生概率越大［16-17］。金佩瑤等［18］研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制良好的DM 病人隨病程時間延長，仍會有DR 發(fā)生或發(fā)展，可能與血糖代謝記憶相關。本研究對比不同DM 病程T2DM 病人眼前段生物測量值，發(fā)現(xiàn)隨DM 病程增加，T2DM 病人CCT、LT、CCR、rLT、r 逐漸升高，ACD、AL 逐漸降低，且經(jīng)pearson相關性分析，DM病程與CCT、LT呈正相關關系，DM 病程與ACD、AL 呈負相關關系，表明眼前段生物測量值與病程密切相關，臨床工作中，針對DM病人視網(wǎng)膜情況，應定期監(jiān)測、長期隨訪，對于病程較長病人，應增加隨訪頻率，一旦早期發(fā)現(xiàn)病變，及時處理，防止病情惡化。

綜上所述，T2DM 病人眼前段結構發(fā)生明顯改變，呈“擁擠”趨勢，視網(wǎng)膜病變程度越重，“擁擠”趨勢越嚴重，也許更易誘發(fā)房角關閉，且眼前段生物測量值與DM病程、HbA1c密切相關。臨床可通過A型超聲進行眼前段生物測量，以提高DR 篩查水平，預防青光眼；并密切關注病人HbA1c 水平，進行HbA1c 的篩查，初步評估眼前段結構改變，積極控制血糖，及早發(fā)現(xiàn)HbA1c 指標變化，及時對眼部病變進行干預；對于病程較長者，增加隨訪頻率，以及時發(fā)現(xiàn)病變。