黃進(jìn)，汪慶明，梅祖兵

作者單位：上海市曙光醫(yī)院肛腸科，上海 201210

復(fù)雜性肛瘺是國際上公認(rèn)的難治性的疾病，如果不進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的治療，可使該病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。復(fù)雜性肛瘺首選手術(shù)治療，傳統(tǒng)術(shù)式如瘺管切開術(shù)和切開掛線有很高的尿失禁及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（the ligation of intersphinc?teric fistula tract，LIFT）為2007 年泰國醫(yī)生Rojana?sakul 創(chuàng)設(shè)，經(jīng)過十余年的推廣及驗(yàn)證，該手術(shù)的成功率在下降［1-4］。如何根據(jù)復(fù)雜性肛瘺病人肛周局部解剖特點(diǎn)，進(jìn)一步提高臨床治愈率和降低復(fù)發(fā)率是臨床醫(yī)生值得思考和亟待解決的問題。最近的一項(xiàng)研究［5］表明，肛管括約肌間后深間隙（DPIS）比肛管后深間隙（DPAS）更容易參與復(fù)雜性隱腺瘺的形成，即發(fā)生于后側(cè)的腺源性復(fù)雜性肛瘺多起源于肛管括約肌間后深間隙，遠(yuǎn)多于肛管后深間隙，因此治療的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了括約肌間后深間隙，這一發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是對(duì)肛隱腺感染理論的重要補(bǔ)充，內(nèi)外括約肌間隙感染在肛瘺發(fā)病機(jī)制中的作用逐漸引起人們重視，Garg 認(rèn)為括約肌間間隙感染與復(fù)雜性肛瘺的發(fā)生發(fā)展密不可分，括約肌肌間隙的感染類似于閉合性膿腔，只有保持充分地開放性引流，感染方能根除，瘺管才能愈合，因此，他提出了經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）治療復(fù)雜性肛瘺。搜索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國內(nèi)臨床研究多為掛線術(shù)與TROPIS 作對(duì)比，尚未見到LIFT 術(shù)與TROPIS 術(shù)比較研究，因此本研究旨在比較兩術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)勢及安全性，對(duì)優(yōu)勢術(shù)種進(jìn)行推廣，并進(jìn)一步完善技術(shù)操作規(guī)程。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年3―8 月在上海曙光醫(yī)院住院治療的復(fù)雜性肛瘺病人64 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組32例。觀察組行經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)，對(duì)照組予括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。所有入組病人均告知研究目的并簽署知情同意書。

表1 復(fù)雜性肛瘺病人64例一般基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2016 年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)（ASCRS）《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》［8］的復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 年齡范圍為18～65 歲，男女不限；（3）肛門指檢及肛周增強(qiáng)MRI 提示復(fù)雜性肛瘺；（4）既往有肛瘺治療史或相關(guān)手術(shù)史；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠與哺乳期婦女；（2）合并消化道感染性疾病者；（3）合并循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和重要臟器嚴(yán)重疾病者或精神病者；（4）克羅恩病病人；（5）患有嚴(yán)重精神疾病不能配合者；（6）嚴(yán)重過敏、凝血機(jī)能障礙者；（7）因特異性感染（如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺病人。

1.3 倫理審查與臨床試驗(yàn)注冊本研究已通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查（批號(hào)2020-921-130-01），并完成中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（ChiCTR2200057387）。

1.4 手術(shù)方式兩組病人術(shù)前均需完善常規(guī)檢查及電子結(jié)腸鏡檢查排除潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸肛管腫瘤等引起的肛瘺，行磁共振成像（MRI）確認(rèn)受累，術(shù)前6 h 禁食水，備皮，術(shù)前灌腸行腸道準(zhǔn)備，均予以針?biāo)帍?fù)合麻醉，根據(jù)病人肛瘺位置取左側(cè)或右側(cè)側(cè)臥位，術(shù)前肛周予以聚維碘酮消毒液（濃度0.5%）棉球消毒。

1.4.1 TROPIS術(shù)組麻醉得效后取側(cè)臥位，暴露肛周手術(shù)區(qū)域，用安爾碘肛周皮膚行消毒，鋪巾完畢后再次消毒肛門口。肛門麻醉狀態(tài)放松后，以示指探得括約肌間溝，括約肌間入路，做一條長約1.5～2.0 cm，切口設(shè)計(jì)應(yīng)盡量靠近外括約肌皮下部分，徹底露內(nèi)外括約肌間隙，小紋式鈍性分離內(nèi)外括約肌，尋得內(nèi)口后，使用電刀或超聲刀下切開內(nèi)括約肌直至內(nèi)口處，一般不超過肛直環(huán)高度，清除內(nèi)口兩側(cè)感染肛腺組織及黏膜，若為馬蹄形肛瘺則切口向兩側(cè)擴(kuò)大以覆蓋感染灶，將切開的兩側(cè)內(nèi)括約肌瓣予2-0 薇橋線由內(nèi)向外連續(xù)袋形縫合分別固定在外括約肌上，預(yù)防出血的同時(shí)可以延緩創(chuàng)面過早愈合影響引流，最后肌間入路創(chuàng)面使用2-0 薇橋線皮下間斷縫合三針不等，縫合完畢后，碘伏棉球置于創(chuàng)口，以德濕康藻酸鈣傷口敷料填塞創(chuàng)面，覆蓋棉花片及紗布加壓包扎并用寬膠布固定。術(shù)中及手術(shù)完畢后應(yīng)做到充分止血，觀察創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血，做到及時(shí)止血，術(shù)中切除組織送病理檢查。

1.4.2 LIFT 術(shù)組麻醉方式、手術(shù)體位、消毒均同觀察組。同樣經(jīng)括約肌間入路，沿肛緣括約肌間溝行1.5～2.0 cm 弧形切口，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間平面，沿內(nèi)外括約肌間分離瘺管，盡量沿瘺管內(nèi)括約肌側(cè)和外括約肌側(cè)分離瘺管，用血管鉗分別鉗夾肌間瘺管的內(nèi)口側(cè)和外口側(cè)，在靠近內(nèi)括約肌側(cè)切斷肌間瘺管，斷端以2-0 薇橋線貫穿縫扎，確認(rèn)缺損關(guān)閉，再以外口為中心沿其邊緣做卵圓形切口，以艾麗斯鉗鉗夾沿瘺管方向行隧道式挖除或搔刮引流，剝離至括約肌間溝處，從外口處牽出完整分離的瘺管，以2-0 薇橋線間斷縫合括約肌間溝切口，外口敞開，余處理同觀察組。

術(shù)后處理：術(shù)后正常飲食，并適量口服緩瀉劑，術(shù)后當(dāng)天常規(guī)靜脈滴注先鋒美他醇2.0 g，2 次/天（青霉素過敏者靜脈滴注悉能1.0 g，1 次/天）預(yù)防感染，術(shù)后換藥兩組病人均使用碘伏棉條清理創(chuàng)面，紅油膏外敷創(chuàng)面去腐生肌，促愈熏洗方熏洗坐浴，引流口均置碘伏棉條做進(jìn)一步引流，每天1~2次，直至創(chuàng)面愈合。

1.5 觀察指標(biāo)（1）總有效率：根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］擬定療效標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)面完全愈合，瘢痕牢固，無水腫無分泌物為治愈，門診隨訪3個(gè)月的總有效率；（2）復(fù)發(fā)（若出現(xiàn)以下情況之一，則視為復(fù)發(fā)［10］）：愈合的創(chuàng)面再次出現(xiàn)皮膚紅腫，流膿，疼痛，破潰等癥狀；愈合的瘺管處觸診有壓痛或腫塊；肛瘺術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)切口仍未愈合并再次入院行手術(shù)治療。（3）采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)病人術(shù)后1 d 至3 個(gè)月創(chuàng)面疼痛程度，0~10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越難以忍受；（4）術(shù)前術(shù)后肛門功能Wexner評(píng)分［11］評(píng)價(jià)肛門失禁程度，0 分表示肛門功能正常，20 分表示肛門完全性失禁，分值越高約越嚴(yán)重；（5）創(chuàng)面肉芽組織生長情況：記錄術(shù)后第1、3、7天直至3個(gè)月創(chuàng)面肉芽組織生長情況。以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［12］為參照，評(píng)分越低創(chuàng)面肉芽越趨于平整；（6）創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄自手術(shù)當(dāng)天直至切口完全閉合，且指壓無分異常泌物出現(xiàn)的時(shí)間，參照2002 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分泌物計(jì)分按照滲液濕透紗布層數(shù)計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效比較觀察組總有效率為90.6%，對(duì)照組為87.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.87，P=0.384），見表2。

表2 復(fù)雜性肛瘺病人64例術(shù)后3月療效比較/例

2.2 復(fù)發(fā)情況比較所有病人術(shù)后隨訪3 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為9.4%，復(fù)發(fā)3 例（其中2 例為術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)切口仍未愈合并再次入院行手術(shù)治療），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為22%，復(fù)發(fā)7 例（其中4 例為術(shù)后3 個(gè)月手術(shù)切口仍未愈合并再次入院行手術(shù)治療）。對(duì)兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.00，P=0.083）。

2.3 術(shù)后疼痛程度隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延續(xù)，兩組術(shù)后傷口疼痛評(píng)分均呈下降趨勢（F=8.09，P<0.001），術(shù)后1 d 觀察組疼痛程度略高于對(duì)照組，余時(shí)間節(jié)點(diǎn)觀察組疼痛評(píng)分均略低于對(duì)照組，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.22，P=0.142）。以術(shù)后第1 天疼痛為基線，分別計(jì)算術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分與基線的差值，結(jié)果顯示兩組術(shù)后3 d、1 周、3 周、1 個(gè)月疼痛差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明觀察組疼痛程度改善較對(duì)照組更快。見表3。

表3 復(fù)雜性肛瘺病人64例治療前后傷口疼痛程度比較/（分，）

表3 復(fù)雜性肛瘺病人64例治療前后傷口疼痛程度比較/（分，）

?

2.4 術(shù)后肛門Wexner 評(píng)分兩組在術(shù)后第1 天Wexner評(píng)分迅速上升，并在術(shù)后1周達(dá)到最高點(diǎn)，隨后呈現(xiàn)下降趨勢，術(shù)后3 個(gè)月Wexner 評(píng)分低于術(shù)前平均水平，兩組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.04，P=0.029），觀察組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月肛門Wexner 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.61，P<0.001）。見表4。

表4 復(fù)雜性肛瘺病人64例治療前后Wexner評(píng)分比較/（分，）

表4 復(fù)雜性肛瘺病人64例治療前后Wexner評(píng)分比較/（分，）

?

2.5 術(shù)后創(chuàng)面肉芽腫生長及分泌物量情況創(chuàng)面肉芽腫評(píng)分為等級(jí)資料，得分高表示肉芽組織欠平整。采用廣義估計(jì)方程對(duì)兩組術(shù)后1 d 至3 個(gè)月的創(chuàng)面肉芽腫生長情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后創(chuàng)面肉芽腫生長情況優(yōu)于對(duì)照組（P=0.033），觀察組術(shù)后創(chuàng)面分泌物量少于對(duì)照組（P=0.025）。

2.6 術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間（42.07±6.75）d 短于對(duì)照組的（48.85±7.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.91，P<0.05）。

3 討論

復(fù)雜性肛瘺的治療比較麻煩，至今仍不能得到滿意的治愈率。研究［5］顯示DPIS 遠(yuǎn)比DPAS 更易累及肛腺窩。因此，治療的重點(diǎn)似乎轉(zhuǎn)向了DPIS的治療，而不是DPAS。2017 年，Garg 首次將TROPIS 運(yùn)用于復(fù)雜性肛瘺的治療，他認(rèn)為括約肌間隙的膿毒癥類似于封閉間隙的膿腫，只有充分引流保持開放才能根除感染，使瘺管愈合。僅僅關(guān)閉內(nèi)口而不根除括約肌間膿毒癥（如肛瘺塞、OTSC 夾、VAAFT 等術(shù)式）可能導(dǎo)致瘺管復(fù)發(fā)，這可以解釋復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因［13］。Garg 等［14］在14 年內(nèi)對(duì)1 250 例肛瘺病人行TROPIS 術(shù)，證明了該術(shù)式的安全性，且治愈率達(dá)到86%，也是迄今為止最大規(guī)模的肛瘺手術(shù)調(diào)查系列，與本研究結(jié)果相似。在他的另一項(xiàng)對(duì)325 例復(fù)雜性肛瘺病人長期隨訪中［15］，發(fā)現(xiàn)無膿腫瘺管（88%，191 例）和有膿腫瘺管（87%，115例）的總愈合率具有可比性，這為急性膿腫合并瘺管提供了一種單期確定治療方案，因?yàn)樗ＷC了持續(xù)性的引流，避免了切開排膿后的二期手術(shù)。

任東林認(rèn)為肛瘺的手術(shù)的基本原則就是徹底去除病灶，通暢引流創(chuàng)面，重視肛門外形，保護(hù)肛門功能，與美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)肛瘺手術(shù)原則相契合：清除瘺管、防治復(fù)發(fā)、保護(hù)括約肌功能［16］。TROPIS 術(shù)符合了這一系列原則。本研究中的兩種術(shù)式在原理上有很大的區(qū)別。雖然兩種手術(shù)都是通過括約肌間入路切除括約肌間瘺管，而TROPIS術(shù)主要側(cè)重于打開括約肌間隙進(jìn)行引流，LIFT 術(shù)則主要側(cè)重于瘺管的結(jié)扎，LIFT 術(shù)對(duì)括約肌間溝至內(nèi)口部分未作處理，術(shù)后糞便及分泌物易侵入刺激傷口，存在潛在的感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于合并急性膿腫的病人，TROPIS術(shù)提供了一種單期確定治療方案，因?yàn)樗_保了持續(xù)性引流，避免切開排膿后的二期手術(shù)。造成兩種術(shù)式治愈率差別可能有以下幾個(gè)原因。首先，在LIFT 手術(shù)中，很難長時(shí)間保持括約肌開放，以保證傷口的二次愈合；其次，在復(fù)雜性高位肛瘺中，LIFT 手術(shù)難度大，技術(shù)要求高。最后，在肛提肌上瘺，如果另一個(gè)內(nèi)口位于直腸，LIFT手術(shù)操作則相對(duì)困難。

本研究結(jié)果顯示：兩組臨床總有效率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)，尚需要遠(yuǎn)期臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果佐證。兩組術(shù)后疼痛評(píng)分均呈下降趨勢，兩組術(shù)后第3 天、1 周、3 周、1 個(gè)月時(shí)傷口疼痛變化差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組疼痛評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，究其原因，考慮觀察組創(chuàng)面肉芽腫生長覆蓋了暴露在外的神經(jīng)末梢，保留了肌間溝至外口皮膚的完整性，病人外口傷口微小或無開口，因此病人疼痛改善明顯，而對(duì)照組外口隧道式挖除則造成組織損傷；觀察組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月肛門Wexner 評(píng)分略低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組雖入路均為括約肌間溝，但經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)僅切開內(nèi)括約肌，不涉及外括約肌，屬于完全保肛術(shù)式，而括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)外口部分切除時(shí)可能切斷了部分外括約肌并縫合外括約肌部分缺損，因此造成了一定程度的括約肌損傷，從而影響肛門功能；在創(chuàng)面肉芽腫生長、分泌物量及創(chuàng)面愈合時(shí)間方面，觀察組呈現(xiàn)相對(duì)優(yōu)勢，TROPIS術(shù)創(chuàng)面僅限于肛管內(nèi)括約肌的切開，而LIFT 術(shù)外口處行隧道式切除，創(chuàng)面面積較大。根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，歸納手術(shù)操作要點(diǎn)包括以下三點(diǎn)：（1）女性前側(cè)瘺管切開內(nèi)括約肌時(shí)應(yīng)仔細(xì)保護(hù)，防止傷及陰道壁，以免造成直腸陰道瘺。（2）內(nèi)括約肌切開盡量選擇使用超聲刀，可以減少出血及電刀帶來的熱輻射。（3）若遇纖細(xì)瘺管或多分支彎曲瘺管應(yīng)結(jié)合其他術(shù)式進(jìn)一步提高手術(shù)治愈率。由于本研究樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，因此結(jié)果存在一定的局限性，加之設(shè)備的缺失，未納入肛管測壓進(jìn)一步監(jiān)測肛管功能及尿失禁，后續(xù)研究中可增加肛管測壓指標(biāo)，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以便取得滿意效果。

綜上所述，TROPIS術(shù)是一種簡單有效的保留括約肌術(shù)式，該技術(shù)簡單，易于復(fù)制，疼痛小，能早期恢復(fù)創(chuàng)面，病人分泌物量少，給病人帶來高質(zhì)量的愈合過程?？梢栽谟行谐齼?nèi)口以及感染肛腺的情況下，減少對(duì)病人肛門組織的損傷，對(duì)肛腸環(huán)功能進(jìn)行有效保護(hù)。