孫希，雷濤，滕卉茹，徐碧林

作者單位：上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200062

肥胖癥是指過多攝入營養(yǎng)物質(zhì)、機體代謝改變以致體內(nèi)脂肪堆積、體質(zhì)量明顯超標的慢性疾病。隨著經(jīng)濟水平的不斷提高，人們生活方式的改變，全球肥胖人群的數(shù)量日漸增長［1］。各類研究［2-4］證明，肥胖不僅僅只是一種疾病本身，還與各種急慢性疾病的風險增加有關，如2 型糖尿病、冠心病、中風、高血壓、骨質(zhì)疏松、結(jié)腸癌、膽結(jié)石、抑郁癥等。有研究［5］提出，這些疾病的出現(xiàn)不僅僅與總體脂肪含量息息相關，與內(nèi)臟脂肪含量的增加更為密切。內(nèi)臟脂肪是腹型肥胖的主要原因，腹部肥胖會導致脂肪細胞生物學和脂肪組織炎癥的紊亂，從而導致血糖異常、胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝、心臟衰老和血壓調(diào)節(jié)等的改變［6-7］。本研究分析了內(nèi)臟脂肪面積與超重/肥胖病人人體測量學指標、代謝指標及脂肪因子的相關性，旨在探討內(nèi)臟脂肪堆積對超重/肥胖病人病情的影響，進而為不同類型的超重/肥胖病人提供更為準確、合適的診療計劃。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均來自2020 年6 月至2021 年11 月上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院肥胖門診的就診病人。診斷標準：超重為身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24~<28 kg/m2；肥胖為BMI≥28 kg/m2。

由專業(yè)人員測量其內(nèi)臟脂肪面積（VFA）及皮下脂肪面積（SFA）、腰圍、腹圍、臀圍、身高、體質(zhì)量、體脂率、基礎代謝率（BMR）等，計算BMI，測定空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、游離脂肪酸（FFA）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿酸（UA）等代謝指標及成纖維細胞生長因子21（FGF-21）、脂聯(lián)素、瘦素等脂肪因子，并計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。根據(jù)90 例超重/肥胖病人的內(nèi)臟脂肪面積將其分為四組：內(nèi)臟脂肪大于200 cm2為A組，共13 例；150~200 cm2為B 組，共23 例；100~150 cm2為C 組，共35 例；小于100 cm2為D 組，共19 例。四組人群性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，并獲病人或其近親屬知情同意。

納入標準：（1）臨床資料完整，且年齡在18~75歲；（2）符合我國成人超重及肥胖的分類診斷標準；（3）已了解本次研究相關事項，且簽署知情同意書者。

排除標準：（1）繼發(fā)性超重、肥胖者（如下丘腦綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征等）；（2）合并有其他系統(tǒng)嚴重疾?。ㄐ哪X血管病、肝腎及造血系統(tǒng)疾病等）者；（3）患有精神疾病人；（4）妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 人體測量學指標測定由專門人員使用人體成分分析儀InBody 測量體質(zhì)量、體脂率、基礎代謝率等，使用皮尺準確測量病人的腰圍、腹圍、臀圍，同時根據(jù)病人身高、體質(zhì)量計算BMI。

1.2.2 內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪面積測定使用歐姆龍 HDS-2000 裝置進行內(nèi)臟及皮下脂肪面積測定。檢查前囑病人排便、排尿、取仰臥位、平靜呼吸，由測量人員嚴格按照歐姆龍HDS-2000 的操作說明對VFA 及SFA 進行規(guī)范測量，注意腹部測量單元必須在呼氣的末尾進行。為保證測量結(jié)果的準確性和可靠性，測量人員提前進行相關技能培訓及考核，熟練掌握歐姆龍HDS-2000 裝置的完整操作流程及注意事項，并且始終由同一醫(yī)師對90 例病人進行測定。

1.2.3 相關生化指標的測定使用全自動生化分析儀酶法測定空腹血糖、游離脂肪酸、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸。采用放射免疫分析方法測定空腹胰島素。采用高壓液相層析法測定糖化血紅蛋白。并根據(jù)測定的空腹血糖及空腹胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)，HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。

1.2.4 脂肪因子的測定通過酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒檢測成纖維細胞生長因子21、脂聯(lián)素、瘦素，具體步驟參考試劑盒中說明書進行測定。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.00 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，相關性分析采用Pear?son 相關性分析；偏態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（第25、第45百分位數(shù)）表示，即M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，相關性分析采用Spearman 相關性分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床特征及常規(guī)生化指標的比較四組間體質(zhì)量、BMI、腰腹臀圍、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積、皮下脂肪面積、基礎代謝率、游離脂肪酸、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果見表1。

表1 各組臨床特征及常規(guī)生化指標的比較

2.2 脂肪因子的比較四組成纖維細胞生長因子21、脂聯(lián)素、瘦素差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 四組成纖維細胞生長因子21（FGF-21）、脂聯(lián)素、瘦素比較/

表2 四組成纖維細胞生長因子21（FGF-21）、脂聯(lián)素、瘦素比較/

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2.3 VFA 與各指標間的相關性VFA 與體質(zhì)量、BMI、腰腹臀圍、SFA、BMR、FFA、ALT、AST、HbA1c、HOMA-IR呈正相關（r>0，P<0.05），結(jié)果見表3。

表3 內(nèi)臟脂肪面積（VFA）與各代謝指標間的相關性

2.4 VFA 與脂肪因子的相關性VFA 與FGF-21、脂聯(lián)素、瘦素呈負相關（r<0，P<0.05）。結(jié)果見表4。

表4 內(nèi)臟脂肪面積（VFA）與脂肪因子間的相關性

3 討論

腹型肥胖是多種慢性病諸如糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、冠心病等的重要危險因素之一，是T2DM 的強烈獨立危險因子［8］。內(nèi)臟脂肪是腹型肥胖的主要原因，且內(nèi)臟脂肪面積可量化地反映腹腔內(nèi)脂肪的堆積程度，其水平與肥胖及其相關并發(fā)癥的病情嚴重程度及預后等密切相關。本研究通過比較不同內(nèi)臟脂肪面積的超重/肥胖病人的人體測量學指標、代謝指標及脂肪因子，以及內(nèi)臟脂肪面積與各指標的相關性，以探索內(nèi)臟脂肪堆積對超重/肥胖病人病情的影響。

本研究結(jié)果顯示超重/肥胖病人中 VFA 與腰圍、腹圍、臀圍、BMI、腹部皮下脂肪面積均呈正相關。表明內(nèi)臟脂肪面積可用來反映超重/肥胖病人的肥胖程度，內(nèi)臟脂肪越多，肥胖程度越嚴重。借助人體測量學指標（如腰圍、腹圍、BMI 等） 評估VFA 是一種簡單、安全、方便的方法［9］，盡管有研究提示［10-11］，腰圍測量的是VFA 和SFA 的總和，不能精確區(qū)分VFA 和SFA，對肥胖/超重人群而言準確性會下降，并且較易受年齡和性別的影響，人為主觀性較強，但本研究相關性分析結(jié)果提示VFA 與腰圍、腹圍的相關系數(shù)分別是0.78、0.75（P<0.001），所以本研究認為腰圍、腹圍仍可作為超重/肥胖病人內(nèi)臟脂肪增多的重要指標。

基礎代謝率（BMR）是人體用來維持最基本生命活動所必需的能量消耗，占每日總能量消耗的60%～75%左右。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，脂肪組織與基礎代謝率有一定的關系。本研究提示，內(nèi)臟脂肪面積與基礎代謝率呈正相關，表明內(nèi)臟脂肪越多，超重/肥胖病人的基礎代謝率越高，維持人體最基本的生命活動所需的能量越多。

內(nèi)臟脂肪過度在肝臟堆積會導致肝功能異常引發(fā)脂肪肝。研究［13-14］表明，ALT 存在于肝細胞的細胞質(zhì)中，當肝細胞由于脂肪堆積受損時，ALT將進入血液，若損傷持續(xù)加劇，存在于肝細胞線粒體中的AST 也將進入血液中，從而血液中ALT、AST 水平顯著上升，因此肝功能指標異常也常常作為判斷肝細胞損傷的重要依據(jù)。本研究結(jié)果也顯示VFA 與ALT、AST 呈正相關，即內(nèi)臟脂肪沉積越多，ALT、AST越高，肝細胞受損越嚴重。

本研究結(jié)果顯示，VFA 與FFA 呈正相關，即內(nèi)臟脂肪含量越多，游離脂肪酸水平越高。內(nèi)臟脂肪雖然只占總脂肪量的5%~20%，但其有豐富的血供和活躍的代謝［15］。有研究［16-19］指出，游離脂肪酸由脂肪組織脂解而來，可直接進入肝臟，進而導致脂代謝及糖代謝紊亂，且糖脂代謝異常與胰島素抵抗密切相關，故游離脂肪酸升高會增加代謝性疾病、心血管疾病等的風險。

本研究結(jié)果顯示內(nèi)臟脂肪面積與成纖維細胞因子21、脂聯(lián)素呈負相關，即內(nèi)臟脂肪越多，血清成纖維細胞生長因子21、脂聯(lián)素水平越低。研究表明，F(xiàn)GF-21 是由肝細胞分泌的蛋白，可通過增加胰島素敏感性、減少脂類合成、增加脂質(zhì)氧化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)分解等調(diào)控糖脂代謝，進而減輕體質(zhì)量，并改善肥胖、糖尿病等病理情況下的高血糖及高血脂癥狀［20-22］。內(nèi)臟脂肪越多，肝臟脂肪異位沉積越多，從而導致FGF-21 分泌越少。另外有研究［23-26］證實，脂聯(lián)素主要是由正常的白色脂肪細胞分泌，是一種有效的胰島素增敏、抗炎和抗動脈粥樣硬化分子，從而發(fā)揮改善胰島素抵抗，調(diào)控糖脂代謝，減輕體質(zhì)量等作用。且脂聯(lián)素水平易受肥胖等因素的影響，其含量與肥胖水平往往呈負相關，其機制可能是由于肥胖后脂肪細胞分泌脂聯(lián)素的能力下降［27］。本研究與上述研究結(jié)果相符。另本研究結(jié)果提示，VFA 與瘦素呈負相關，即內(nèi)臟脂肪越多，瘦素水平越低。這可能是由于內(nèi)臟脂肪越多的病人，其皮下脂肪相對含量較少，而Harmelen 等［28］的研究表明，血漿瘦素水平主要決定于皮下脂肪的總量。

腹型肥胖是T2DM 的強烈獨立危險因子。內(nèi)臟脂肪增加是腹型肥胖的主要原因。內(nèi)臟脂肪具有分泌炎性細胞因子、參與胰島素抵抗等功能［29］。在糖尿病發(fā)病過程中，長期的高血糖狀態(tài)以及胰島素抵抗對胰島β 細胞有毒性作用，導致胰島β 細胞功能逐漸減退，從而出現(xiàn)慢性炎性改變［30］，而內(nèi)臟脂肪堆積會加重這一炎性改變。本研究結(jié)果顯示VFA 與胰島素抵抗指數(shù)、糖化血紅蛋白均成正相關，這提示內(nèi)臟脂肪會加重超重/肥胖病人的胰島素抵抗及體內(nèi)高血糖的程度，進而加重糖代謝紊亂。有研究［31-34］表明，胰島素抵抗的機制可能是內(nèi)臟脂肪產(chǎn)生大量游離脂肪酸并釋放大量炎性因子，影響胰島素信號傳導，降低葡萄糖的氧化能力，從而影響葡萄糖代謝，進一步導致或加重2型糖尿病，同本研究結(jié)果中VFA 與游離脂肪酸、糖化血紅蛋白成正相關相符。

綜上所述，超重/肥胖病人內(nèi)臟脂肪面積與肥胖程度、胰島素抵抗程度、糖脂代謝、肝功能受損程度均呈正相關，與FGF-21、脂聯(lián)素、瘦素呈負相關。對于超重/肥胖病人內(nèi)臟脂肪早期進行干預，可延緩其病程及相關并發(fā)癥的進展。