余振球 劉澤惠

我國(guó)高血壓患者群體龐大，尤其是很多高血壓患者分布于基層，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師工作量大，接診患者時(shí)間常有限，難以實(shí)現(xiàn)全面、高效的診療。本文以筆者帶領(lǐng)學(xué)員們?cè)陂T診中接診患者、書寫病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行講解為線索，歸納總結(jié)病例資料，從病史的詢問(wèn)方式、門診病歷的規(guī)范書寫，以及分析疾病發(fā)生發(fā)展的演變過(guò)程，講解如何在門診進(jìn)行全面的高血壓診療。

1 完整門診工作流程，利于及時(shí)規(guī)范診療

1.1 書寫病歷 筆者在門診帶領(lǐng)學(xué)員詢問(wèn)病史，示范門診高血壓患者的診療流程。患者女性，34 歲，以“頭昏、頭痛，發(fā)現(xiàn)血壓升高半年”為主訴就診。

現(xiàn)病史：半年前患者開始感覺(jué)頭痛、頭昏，曬太陽(yáng)后或下午癥狀明顯，每次持續(xù)0.5 ～1 小時(shí)，2 ～3 次/周，無(wú)胸悶、心慌，無(wú)腿軟乏力，夜尿1 次。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓約143/100 mm Hg，之前無(wú)發(fā)熱、咽痛，未診治。近半年來(lái)，患者血壓140 ～148/93 ～105 mm Hg。現(xiàn)夜尿1 ～2 次，白晝喝水多時(shí)尿3 ～4 次?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠好，體重?zé)o明顯改變。

既往史：患者小學(xué)、初中、高中時(shí)未測(cè)血壓，20、27 歲妊娠時(shí)測(cè)血壓均未被告知高血壓，25、35 歲測(cè)血壓也未被告知高血壓。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病病史。

家族史：患者母親40 歲時(shí)患高血壓，父親、祖父母、外祖父母高血壓和心血管疾病的病史不詳。

婚育史：平素月經(jīng)不規(guī)律，14 年前產(chǎn)一子，7 年前產(chǎn)一女，G2P2。

個(gè)人史：平素口味不重，無(wú)打鼾及夜間睡眠呼吸暫停綜合征。

體格檢查：右上肢血壓141/94 mm Hg，左上肢血壓136/94 mm Hg，右下肢血壓145/85 mm Hg，左下肢血壓150/86 mm Hg。心率73 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：原發(fā)性高血壓可能性大。

處理：完善高血壓患者的常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、餐后2 小時(shí)血糖、甲狀腺功能、腎素-血管緊張素-醛固酮測(cè)量、心電圖、心臟超聲、腹部超聲、頸部血管超聲、腎動(dòng)脈超聲、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、四肢血壓測(cè)量。

1.2 分析常規(guī)檢查結(jié)果 患者就診當(dāng)日早晨未進(jìn)食、飲水，很多檢查在高血壓科做，故大部分檢查當(dāng)日完善，且回報(bào)部分檢查結(jié)果，其余檢查由患者3 天后帶回：

1.2.1 尿常規(guī) 蛋白（-），潛血試驗(yàn)（-）。

1.2.2 心電圖 竇性心律，心率60 次/min，未見ST-T 改變。

1.2.3 超聲檢查 心臟超聲：左室舒張末期48 mm，左室后壁8 mm，室間隔厚度8 mm，射血分?jǐn)?shù)60%，三尖瓣少量反流。腹部超聲：多發(fā)性肝囊腫。腎臟血管超聲：雙腎腎門及腎內(nèi)動(dòng)脈血流速度稍減慢，雙腎符合多囊腎超聲改變，雙腎結(jié)石（無(wú)數(shù)據(jù)）。雙側(cè)頸部血管超聲、椎動(dòng)脈超聲：均未見明顯異常。

1.2.4 四肢血壓測(cè)量 右上肢118/82 mm Hg，左上肢117/80 mm Hg，右下肢146/84 mm Hg，左下肢137/80 mm Hg。

1.2.5 血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.67×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.87×1012/L，血小板計(jì)數(shù)174×109/L。

1.2.6 血生化 鉀4.2 mmol/L，肌酐61 mmol/L，尿酸253 mmol/L，GPT 8 U/L，GOT 17.1 U/L。TG 1.21 mmol/L，TC 3.43 mmol/L，HDL-C 1.28 mmol/L，LDL-C 1.89 mmol/L。

1.2.7 餐后2 小時(shí)血糖 6.03 mmol/L。

1.2.8 腎素 腎素活性2.48 ng/（mL·h），醛固酮159.552 pg/mL，醛固酮與腎素比值6.43。

1.2.9 甲狀腺功能 三碘甲狀腺原氨酸1.55 nmol/L，甲狀腺素 95.76 nmol/L，游離三碘甲原氨酸4.45 pmol/L，游離甲狀腺素14.52 pmol/L，血清促甲狀腺激素2.62 mIU/L。

1.2.10 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 全天平均血壓118/86 mm Hg，心率77次/min；白晝平均血壓122/89 mm Hg，心率84次/min；夜間平均血壓111/80 mm Hg，心率64 次/min，見下圖。

圖1 患者24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)圖

1.3 診斷 原發(fā)性高血壓1 級(jí)；雙側(cè)多囊腎。

1.4 處理 口服替米沙坦40 mg，每日1 次，囑1 個(gè)月后復(fù)查血生化和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2 重視既往檢查資料，提煉準(zhǔn)確高血壓病程

2.1 學(xué)員書寫病歷 患者男性，41 歲，10 個(gè)月前體檢測(cè)血壓140/90 mm Hg，之前無(wú)發(fā)熱、咽痛，當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸悶、胸痛等，夜尿0 次，晝尿2 ～3 次，未監(jiān)測(cè)血壓。5 天前患者血壓150/106 mm Hg，無(wú)頭暈、頭痛、四肢乏力等，夜尿0 次，晝尿2 ～3 次，病程中無(wú)陣發(fā)性呼吸困難，精神、飲食好，睡眠稍差，體重?zé)o明顯增減。

既往史：患者在小學(xué)、初中時(shí)未測(cè)過(guò)血壓，高中時(shí)血壓130/80 mm Hg，大學(xué)時(shí)130/80 mm Hg，入職時(shí)130/80 mm Hg，25 ～40 歲間隔2 ～3 年體檢測(cè)血壓在130/80 mm Hg，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。

家族史：患者父母均有高血壓病史，但妹妹無(wú)高血壓病史。

婚育史：24 歲結(jié)婚，育有兩個(gè)孩子。

個(gè)人史：抽煙5 ～6 年，20 支/d，飲酒15 年，1 500 ～2 000mL/d。

查體：右上肢血壓140/100 mm Hg，左上肢血壓156/108 mm Hg，心率72 次/min。

診斷：原發(fā)性高血壓可能性大。處理：完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、甲狀腺功能五項(xiàng)、腎素-血管緊張素-醛固酮檢測(cè)、餐后2 小時(shí)血糖、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腎臟血管超聲、頸動(dòng)脈超聲、腹部超聲、四肢血壓測(cè)量、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2.2 專家診治

2.2.1 核實(shí)病史 患者上高中時(shí)血壓130+/80 ～85 mm Hg，25 ～40 歲間隔2 ～3 年體檢測(cè)血壓在130 ～136/80 ～89 mm Hg，10 個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓后未診治，病程中無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，四肢活動(dòng)可。近4 年來(lái)，患者每年都來(lái)體檢，未被告知高血壓，但體檢報(bào)告在附近家中。建議患者取來(lái)體檢報(bào)告，以明確血壓變化情況。補(bǔ)充查體：心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢無(wú)水腫。

2.2.2 檢查結(jié)果 患者體檢報(bào)告顯示2018 年10 月血壓142/89 mm Hg，2019 年血壓163/99 mm Hg。

2.2.3 分析與處理 根據(jù)體檢報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，患者高血壓病史由10 個(gè)月變?yōu)? 年，這樣分析高血壓發(fā)生原因更準(zhǔn)確，判斷心、腦、腎損害表現(xiàn)更科學(xué)。

2.2.4 指出病歷不足 門診病歷是由一位縣級(jí)人民醫(yī)院產(chǎn)科副主任醫(yī)師所寫，現(xiàn)病史中沒(méi)有靶器官損害相關(guān)資料，未問(wèn)出高中時(shí)血壓偏高，25 ～40 歲體檢血壓數(shù)值不準(zhǔn)確，查體書寫不完整。確保書寫門診病歷的完整性十分重要，這是醫(yī)生的必備能力。

2.2.5 講解知識(shí)點(diǎn) 經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史后得知，高中時(shí)血壓已處在正常臨界狀態(tài)，結(jié)合現(xiàn)有資料高血壓病史4 年，且一直沒(méi)有處理，要考慮到靶器官損害和心血管疾病可能。選用降壓藥物時(shí)，應(yīng)考慮保護(hù)患者心、腦、腎，所以給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥物更合適。我們就是要“硬查”，明確有無(wú)心、腦、腎損害。

3 完成常規(guī)檢查，堅(jiān)持規(guī)范診療

3.1 學(xué)員書寫病歷 患者女性，54 歲，因“頭昏16+年”為主訴就診。16 余年前，患者出現(xiàn)頭昏，與體位改變無(wú)關(guān)，于某院測(cè)量收縮壓180 mm Hg，舒張壓不詳，之前無(wú)感冒、發(fā)熱、咽痛，當(dāng)時(shí)無(wú)心慌、胸悶、胸痛、心悸，夜尿0 次，白晝尿4 ～5 次，予苯磺酸氨氯地平片2.5mg，每日1 次，血壓120 ～130/60 ～70 mm Hg。4 年多前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于貴州某三甲醫(yī)院心內(nèi)科，完善24 小時(shí)尿蛋白、心電圖，調(diào)整降壓方案為苯磺酸氨氯地平片、氫氯噻嗪片各2.5mg，血壓120 ～130/60 ～70 mm Hg。3 個(gè)月前患者就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科門診，口服替米沙坦1 片，每日1 次，但未遵醫(yī)囑。3 天前調(diào)整降壓方案為替米沙坦1 片，每日1 次，血壓106 ～109/60 mm Hg，病程中無(wú)胸悶、心悸，夜尿0 ～1 次，白晝尿5 ～6 次。

既往史：無(wú)外傷史、手術(shù)史。

個(gè)人史：有打鼾史，無(wú)呼吸暫?，F(xiàn)象。無(wú)吸煙、飲酒史。

婚育史：25 歲結(jié)婚，育有一女，52 歲時(shí)絕經(jīng)。

輔助檢查：包括血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、空腹血糖、餐后2 小時(shí)血糖、甲狀腺功能、頸部超聲、心臟超聲、腎動(dòng)脈超聲、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

查體：右上肢血壓139/85 mm Hg，左上肢血壓142/80 mm Hg，心率69 次/min。

3.2 專家診治3.2.1 核實(shí)病史 患者16 年前出現(xiàn)頭昏，夜尿1次，于某醫(yī)院測(cè)收縮壓180 mm Hg，舒張壓不詳，口服苯磺酸氨氯地平片2.5mg，每日1 次，血壓降至120 ～130/60 ～70 mm Hg，堅(jiān)持服藥12 年，對(duì)分析靶器官損害有重要意義。4 年多前，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于貴州某三甲醫(yī)院心內(nèi)科，完善檢查調(diào)整上述降壓方案后，血壓120 ～130/60 ～70 mm Hg，堅(jiān)持服藥。3 個(gè)月前，患者就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科門診，查血生化，發(fā)現(xiàn)血鉀低，未做其他檢查，予替米沙坦1 片，每日1 次，替換氨氯地平及利尿劑，但患者未遵醫(yī)囑。3天前，患者在高血壓科做血生化，調(diào)整降壓方案為替米沙坦1 片，每日1 次，血壓106 ～109/60 mm Hg。補(bǔ)充既往史：患者上學(xué)時(shí)未測(cè)血壓，妊娠時(shí)未被告知血壓高。補(bǔ)充查體：心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清，雙下肢無(wú)水腫。補(bǔ)充處理：血常規(guī)、尿常規(guī)、餐后2 小時(shí)血糖、腎素-血管緊張素-醛固酮檢測(cè)、甲狀腺功能、腎功能、離子、24 小時(shí)尿鉀、心電圖、心臟超聲、四肢血壓測(cè)量、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、腎動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈超聲。

3.2.2 病歷書寫不足 針對(duì)這份門診病歷所述，患者16 年前出現(xiàn)頭昏后進(jìn)行治療，4 年多前調(diào)整降壓方案，中間12 年病史經(jīng)過(guò)并未寫明。3 個(gè)月前，患者就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科門診，直接調(diào)整了降壓方案，未寫具體做了什么檢查，未按專科進(jìn)行規(guī)范診療。

3.2.3 講解要點(diǎn) ① 既往降壓藥物為鈣通道阻滯劑聯(lián)合利尿劑，不是最合適的降壓方案，兩類降壓藥都主要降收縮壓，鈣通道阻滯劑主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，有少量利尿作用，而利尿劑主要有利尿作用，有少量擴(kuò)張血管功效，兩藥都可加快心率；② 高血壓科未給患者完善高血壓常規(guī)13 項(xiàng)檢查，只做了血生化；③ 患者血壓很高，未分析原因，由兩種降壓藥調(diào)整為1 種降壓藥；④ 病歷沒(méi)有寫明心血管疾病診療的過(guò)程，未系統(tǒng)使用保護(hù)心、腦、腎的藥物；⑤ 在未完善腎動(dòng)脈超聲情況下，給予ACEI/ARB 類藥物治療；⑥ 未分析導(dǎo)致低血鉀的原因。