黃 凱, 韋所蘇, 黃 珍, 謝玉潔, 韋春玉, 胥金安, 董凌廣, 鄒全慶, 楊建榮

乳腺癌是一種發(fā)生于乳腺上皮組織的女性常見惡性腫瘤,具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快等特點(diǎn),嚴(yán)重威脅女性的生命健康。目前,手術(shù)仍是乳腺癌的主流治療方法。乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往提示預(yù)后不良,這對評估患者遠(yuǎn)期生存情況具有重要的臨床意義[1]。前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)已成為臨床診斷早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node,ALN)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]。SLNB可以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)。因?yàn)?0%～60%的前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)轉(zhuǎn)移的乳腺癌沒有累及腋窩淋巴結(jié)[3-5],所以ALND對這類患者的治療效果并不理想,并且可能會增加術(shù)后前臂淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動受限、腋窩血清瘤形成和麻木等發(fā)生風(fēng)險。非SLN轉(zhuǎn)移受多種因素影響[6-8],血小板-淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)是一種全身炎癥標(biāo)志物,多項研究表明其可預(yù)測乳腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后以及ALN轉(zhuǎn)移[9-13]。然而,僅有少量文獻(xiàn)研究描述了PLR與非SLN轉(zhuǎn)移的關(guān)聯(lián)性。Ishizuka等[14]認(rèn)為PLR(OR=0.05,P=0.023)和SLN(OR=2.95,P=0.017)轉(zhuǎn)移數(shù)量是非SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。而Yang等[10]的研究發(fā)現(xiàn)PLR高水平組的非SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險高于PLR低水平組。由此可見,PLR水平對乳腺癌患者非SLN轉(zhuǎn)移的影響仍存在爭議。鑒此,本研究旨在探討浸潤性乳腺癌患者術(shù)前PLR與非SLN轉(zhuǎn)移的關(guān)聯(lián)性,以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2013年1月至2022年1月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的280例SLNB陽性的浸潤性乳腺癌患者的臨床資料。收集患者年齡、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)量、非SLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)、病理分型、腫瘤最長徑、組織學(xué)分級、脈管浸潤、月經(jīng)狀態(tài)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等資料。患者年齡(51.32±10.76)歲。其中126例(45.00%)非SLN轉(zhuǎn)移陽性,154例(55.00%)非SLN轉(zhuǎn)移陰性。非SLN轉(zhuǎn)移陽性患者中有脈管浸潤共94例(74.60%),非SLN轉(zhuǎn)移陰性患者中有脈管浸潤共50例(32.47%)。非SLN轉(zhuǎn)移陰性患者中SLN轉(zhuǎn)移的數(shù)量只有1枚的患者有110例(71.43%),非SLN轉(zhuǎn)移陽性患者中SLN轉(zhuǎn)移的數(shù)量只有1枚的患者有45例(35.71%)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理檢查明確診斷為浸潤性乳腺癌;(2)SLNB結(jié)果顯示SLN陽性;(3)病歷資料完整;(4)術(shù)前未行抗腫瘤治療;(5)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)急性或慢性炎性反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)男性乳腺癌患者;(2)術(shù)前出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。

1.3SLNB[2]在乳腺癌手術(shù)正式切皮之前,于乳頭乳暈?zāi)[塊周圍至少2處不同部位注射2%亞甲藍(lán)(美藍(lán))約3 ml,注射后由乳暈呈放射狀按摩5 min,然后于胸大肌外緣近腋窩處平行切開脂肪結(jié)締組織,尋找到藍(lán)染淋巴管后沿其追蹤,直至找到藍(lán)染淋巴結(jié)即為SLN。取出所有藍(lán)染淋巴結(jié)送病理科行快速冰凍活檢。隨后與腫瘤標(biāo)本同行石蠟切片及HE染色檢查。

1.4免疫組化染色 評估雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)和Ki-67狀態(tài)。將切除的乳腺癌標(biāo)本送至醫(yī)院病理科進(jìn)行固定、切片、染色,在顯微鏡下觀察切片。ER和PR陽性定義:樣本檢測到免疫染色腫瘤細(xì)胞核中至少1%的免疫染色腫瘤核,免疫染色腫瘤細(xì)胞核染色在1%～10%[15]。HER2陽性定義:超過10%的細(xì)胞出現(xiàn)完整胞膜強(qiáng)著色(3+)和(或)原位雜交檢測到HER2基因擴(kuò)增(單拷貝HER2基因>6或HER2/17號染色體著絲粒(chromosome 17 centromere locus,CEP17)比值>2.0)[16]。Ki-67高表達(dá)定義為表達(dá)水平≥14%,低表達(dá)為<14%[17]。

1.5組織學(xué)分級[2]采用Nottingham分級系統(tǒng)對浸潤性乳腺癌進(jìn)行組織學(xué)分級。根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計數(shù)三項指標(biāo)分別獨(dú)立評估,各給予1～3分,相加后根據(jù)總分將浸潤性癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個級別。

1.6PLR檢測 在治療開始前,采集患者外周靜脈血,應(yīng)用自動濁度計(XN-9000,Sysmex公司)檢測外周血血小板計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)。PLR=血小板計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析PLR預(yù)測非SLN轉(zhuǎn)移的效能。采用多因素logistic回歸分析非SLN轉(zhuǎn)移的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前PLR水平預(yù)測浸潤性乳腺癌患者非SLN轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析結(jié)果 治療前PLR水平能有效預(yù)測浸潤性乳腺癌患者非SLN轉(zhuǎn)移[AUC(95%CI)=0.569(0.508～0.627),P=0.046],最佳截斷值為134.85,對應(yīng)的靈敏度為53.97%,特異度為59.09%。

2.2PLR>134.85組與PLR≤134.85組臨床病理指標(biāo)比較 根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果,將研究對象分為PLR>134.85組(149例)和PLR≤134.85組(131例)。兩組臨床病理指標(biāo)比較結(jié)果顯示,PLR≤134.85組非SLN轉(zhuǎn)移人數(shù)比例較PLR>134.85組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余臨床病理指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床病理指標(biāo)比較[n(%)]

2.3非SLN轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析結(jié)果 以非SLN轉(zhuǎn)移作為因變量(是=1,否=0),將年齡、BMI、腫瘤最長徑、組織學(xué)分級、脈管浸潤、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)量、Ki-67、HER2、ER、PR、PLR、月經(jīng)狀態(tài)等作為自變量納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,SLN轉(zhuǎn)移數(shù)>1枚、有脈管浸潤、HER2陽性是非SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素(P<0.05);以PLR≤134.85者為參考,PLR>134.85者非SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險更低(P<0.05)。見表2。

表2 非SLN轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1ALND是乳腺癌治療的重要手段,能夠控制局部復(fù)發(fā),降低乳腺癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險,然而ALND可能會增加術(shù)后前臂淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動受限和麻木等發(fā)生風(fēng)險。本研究納入的280例患者中,126例(45.00%)非SLN轉(zhuǎn)移陽性,與相關(guān)研究[18]結(jié)果相似。本研究以PLR=134.85為截斷值進(jìn)行分組,分析結(jié)果顯示PLR越低和SLN數(shù)量越高的患者出現(xiàn)非SLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高,這與筆者最初的假設(shè)相反,而與Ishizuka等[14]的觀點(diǎn)一致。

3.2PLR可用于乳腺癌患者預(yù)后的預(yù)測,且高PLR常被報道與預(yù)后不良相關(guān)[9,19]。然而,這些關(guān)聯(lián)背后的機(jī)制尚未被闡明。據(jù)報道,血小板通過分泌多種生長因子,如血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、血小板激活因子(platelet-activating factor,PAF)和血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF),從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、外滲,并促進(jìn)血管生成和血管重塑[20-24]。血液中腫瘤細(xì)胞活化的血小板可使癌癥患者更易發(fā)生血栓性事件,進(jìn)一步增加腫瘤細(xì)胞的惡性程度[25-27]。高血小板計數(shù)與其他實(shí)體類型癌癥的較差預(yù)后有關(guān)[28]。對于淋巴細(xì)胞而言,高淋巴細(xì)胞計數(shù)的乳腺癌患者其化療反應(yīng)良好[29],淋巴細(xì)胞減少被認(rèn)為是其他實(shí)體類型癌癥預(yù)后不良的指標(biāo)[30]。與之相反,有研究表明,對于接受輔助曲妥珠單抗治療的HER2陽性乳腺癌患者,高淋巴細(xì)胞計數(shù)與較差的無病生存期(disease-free survival,DFS)顯著相關(guān)[31]。因此,僅基于單一標(biāo)志物評估患者預(yù)后和非SLN轉(zhuǎn)移存在較大困難。在腫瘤微環(huán)境中,還存在其他浸潤性免疫細(xì)胞,如腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages,TAMs)和腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(tumor-associated neutrophils,TANs),它們可以增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移[32-33]。由此可見,腫瘤免疫微環(huán)境受到多種因素的影響,因此像PLR、單核細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(monocyte-to-lymphocyte ratio,MLR)或中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)這樣的間接指標(biāo)能更好地反映機(jī)體情況。

3.3本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,SLN轉(zhuǎn)移數(shù)>1枚、有脈管浸潤、HER2陽性是非SLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。以PLR≤134.85為參考,PLR>134.85非SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險更低,這與此前相關(guān)報道結(jié)果[34]相似。脈管浸潤可反映腫瘤侵襲行為[35],當(dāng)其發(fā)生時,往往提示腫瘤有較強(qiáng)的侵襲能力,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險更大[36]。而HER2與促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有一定關(guān)聯(lián)[37]。目前不少研究認(rèn)為,腫瘤最長徑、組織學(xué)分級、診斷時年齡、激素受體表達(dá)情況等是非SLN轉(zhuǎn)移的危險因素[38-39],但這種關(guān)系未被本研究證實(shí)?？紤]可能原因?yàn)?(1)本研究未將SLN陰性病例納入;(2)本研究為單中心研究,納入病例數(shù)量少,人群代表性仍有待提高;(3)本研究為回顧性研究,存在一定的選擇偏倚,研究結(jié)論尚需進(jìn)一步通過前瞻性研究來驗(yàn)證。

綜上所述,浸潤性乳腺癌患者術(shù)前的SLN轉(zhuǎn)移的數(shù)量、脈管浸潤狀態(tài)、HER2狀態(tài)、PLR與非SLN轉(zhuǎn)移具有關(guān)聯(lián)性,且PLR水平越低,非SLN轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險越高,可以作為預(yù)測非SLN轉(zhuǎn)移的一項參考指標(biāo)。