習(xí)錦峰, 徐 全

重癥肌無(wú)力是一種與胸腺免疫功能異常相關(guān)的自身免疫性疾病,可累及全身肌肉,嚴(yán)重者引發(fā)肌無(wú)力危象。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是外科治療重癥肌無(wú)力的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,通過(guò)完整切除胸腺和盡可能徹底地清除縱隔脂肪內(nèi)的異位胸腺組織,以實(shí)現(xiàn)更有效地治療重癥肌無(wú)力[1-2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的微創(chuàng)路徑層出不窮,其中以劍突下胸腔鏡入路為基礎(chǔ)的手術(shù)方式因其獨(dú)特的視野優(yōu)勢(shì)和手術(shù)操作優(yōu)勢(shì)正逐漸成為胸腺擴(kuò)大切除術(shù)最主要的微創(chuàng)術(shù)式[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最新的微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備,與傳統(tǒng)胸腔鏡相比操作更靈活,同時(shí)具有立體視覺(jué)效果,應(yīng)用前景較廣,目前在胸部腫瘤外科領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用于肺、食管及縱隔腫瘤的微創(chuàng)外科治療。自2021年6月起,我科在傳統(tǒng)胸腔鏡三孔式劍突下入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),設(shè)計(jì)出機(jī)器人三孔式劍突下入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的新術(shù)式,至2023年3月已成功開(kāi)展50余例,其中重癥肌無(wú)力患者23例,現(xiàn)就其在重癥肌無(wú)力患者中的應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集我科于2021年6月至2023年3月期間收治的行機(jī)器人三孔式劍突下入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的23例重癥肌無(wú)力患者的臨床資料,其中男10例,女13例,年齡23～66(47.62±12.80)歲,術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為17.26～27.73(22.10±3.50)kg/m2,CT上腫瘤優(yōu)勢(shì)層面直徑為1.0～5.5(3.26±1.34)cm。術(shù)前乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody,AChR-Ab)升高者15例,術(shù)前蘭尼堿受體抗體(ryanodine receptor antibody,RyR-Ab)升高者3例,術(shù)前重癥肌無(wú)力定量評(píng)分量表(Quantitative Myasthenia Gravis Scale,QMGS)評(píng)分[4]為4～24(8.46±6.23)分。術(shù)前按改良Osserman分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí):Ⅰ型(眼肌型)11例,ⅡA型(輕度全身型)5例,ⅡB型(中度全身型)5例,Ⅲ型(急性進(jìn)展型)2例。本研究通過(guò)了江西省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理號(hào):KT018)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前診斷為重癥肌無(wú)力伴胸腺腫物的患者;(2)術(shù)前影像學(xué)考慮為胸腺腫瘤者,術(shù)前影像學(xué)評(píng)估為Masaoka Ⅰ～Ⅱ期[5]的胸腺腫瘤;(3)術(shù)前肌無(wú)力癥狀應(yīng)控制良好,且同意術(shù)前行肌無(wú)力抗體四項(xiàng)檢測(cè);(4)無(wú)其他胸部手術(shù)病史,無(wú)肺結(jié)核、膿胸等可能引起胸腔內(nèi)廣泛粘連的相關(guān)病史;(5)手術(shù)方式為達(dá)芬奇機(jī)器人三孔式劍突下入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù);(6)所有操作取得患者的知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前肌無(wú)力抗體檢測(cè)中肌肉特異性酪氨酸激酶抗體(muscle-specific kinase antibody,MuSK-Ab)為陽(yáng)性的不合并胸腺腫瘤或胸腺囊腫的重癥肌無(wú)力患者;(2)有其他組織學(xué)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病的前縱隔腫瘤患者;(3)心、肺、肝、腎功能?chē)?yán)重受損的患者;(4)腫瘤切除術(shù)前進(jìn)行過(guò)任何方式的抗腫瘤治療的患者,包括放療、化療、分子靶向治療及免疫治療等。

1.3術(shù)前用藥 溴吡斯的明均為60 mg/次,每8 h 1次。醋酸潑尼松,眼肌型重癥肌無(wú)力為15 mg/次,1次/d,全身型重癥肌無(wú)力為0.5～1.0 mg/(kg·d),晨頓服。危重型重癥肌無(wú)力為甲強(qiáng)龍500 mg/d,連續(xù)靜脈滴注3 d,后改為250 mg/d,維持靜脈滴注2 d,后改為口服醋酸潑尼松0.5～1.0 mg/(kg·d),晨頓服。

1.4手術(shù)方法 患者取平臥位,胸部墊高,靜脈與吸入復(fù)合麻醉,單腔氣管插管,術(shù)中采用CO2人工氣胸,充氣壓力設(shè)定為8～12 mmHg。首先,于劍突下方沿前正中線縱行切開(kāi)皮膚約2.5 cm,電刀游離胸骨后間隙及劍突下兩側(cè)的軟組織間隙,游離充分后于劍突下切口沿兩側(cè)肋弓旁開(kāi)8～10 cm,緊貼肋弓下緣各制作一1 cm的斜行切口(見(jiàn)圖1),在手指引導(dǎo)、探查下各置入1枚trocar,右側(cè)肋弓下緣的trocar對(duì)接1號(hào)機(jī)械臂(放置Cardiere鉗,即機(jī)器人用無(wú)損傷抓鉗),左側(cè)肋弓下緣的trocar對(duì)接3號(hào)機(jī)械臂(放置Maryland鉗,即機(jī)器人用雙極電凝抓鉗),人工氣胸管接右側(cè)肋弓下trocar,然后于劍突下切口置入1枚trocar,對(duì)接2號(hào)機(jī)械臂(放置胸腔鏡鏡頭),用絲線縫合劍突下殘余切口間隙,以形成封閉體系,產(chǎn)生胸腔內(nèi)正壓。機(jī)器人裝機(jī)完成后,啟動(dòng)CO2人工氣胸,術(shù)者使用馬里蘭鉗切開(kāi)雙側(cè)縱隔胸膜,沿胸骨后向頭側(cè)方向游離至頸根部,暴露頭臂干、氣管及左頸總動(dòng)脈(見(jiàn)圖2),顯露并游離胸腺雙上極及其周?chē)?通過(guò)上腔靜脈辨認(rèn)左無(wú)名靜脈并做初步游離,注意保護(hù)甲狀腺下靜脈(見(jiàn)圖3)。將右側(cè)膈肌下壓,清掃右側(cè)心膈角脂肪,沿右側(cè)膈神經(jīng)(見(jiàn)圖4)內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm為邊界分離胸腺右下極,至胸腺右上極,使用馬里蘭鉗直接凝閉胸腺靜脈和胸腺動(dòng)脈。再清掃左側(cè)心膈角脂肪,然后將胸腺?gòu)男陌跋蛏戏蛛x掀起,沿左側(cè)膈神經(jīng)(見(jiàn)圖5)內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm為邊界分離胸腺左下極,在頸根部匯合完整切除胸腺及周?chē)窘M織,對(duì)左無(wú)名靜脈做進(jìn)一步裸化分離,清掃其后面的脂肪組織(見(jiàn)圖6)。對(duì)于術(shù)前診斷考慮為胸腺腫瘤者,加做縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),對(duì)前縱隔淋巴結(jié)(胸腺周?chē)馨徒Y(jié)、血管前淋巴結(jié)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié)),頸前淋巴結(jié),氣管、支氣管和主、肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié),頸深部淋巴結(jié)等淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。最后,將手術(shù)標(biāo)本裝入標(biāo)本袋,從劍突下切口取出標(biāo)本,檢查無(wú)出血后,從雙側(cè)肋弓下切口放置2根胸腔引流管,逐層關(guān)閉切口。2根引流管對(duì)接1個(gè)負(fù)壓引流球。

圖1 手術(shù)切口位置圖2 暴露頭臂干、氣管及左頸總動(dòng)脈圖3 骨骼化游離甲狀腺下靜脈圖4 暴露右側(cè)膈神經(jīng)圖5 暴露左側(cè)膈神經(jīng)圖6 清掃無(wú)名靜脈后方的脂肪組織

1.5觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(手術(shù)臺(tái)上的醫(yī)師用吸引器吸出滲血,吸入量筒里面,量筒上有刻度)、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、術(shù)后入住胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)時(shí)間、術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、術(shù)后24 h胸腔引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥(如重癥肌無(wú)力危象、乳糜胸、膈神經(jīng)麻痹、肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液等)、術(shù)后病理診斷(如胸腺增生、胸腺囊腫、胸腺瘤、胸腺鱗癌等)、術(shù)前QMGS評(píng)分[評(píng)價(jià)內(nèi)容包括眼睛(復(fù)視、上瞼下垂出現(xiàn)時(shí)間)、面肌(唇閉合力量)、咽喉(吞咽、發(fā)音測(cè)試)、呼吸(肺活量占預(yù)計(jì)值百分比)、頸部(平臥抬頭持續(xù)時(shí)間)、雙手力量(握力計(jì)測(cè)量的力量減退)、四肢(姿勢(shì)的維持時(shí)間)等13項(xiàng)條目]等圍術(shù)期指標(biāo);切除的腫物標(biāo)本體積、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等腫瘤學(xué)指標(biāo)。術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行QMGS評(píng)分、QMGS相對(duì)評(píng)分,胸部CT情況等指標(biāo)隨訪。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 所有病例成功完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及圍術(shù)期死亡病例。手術(shù)時(shí)間130～370(228.46±81.02)min,術(shù)中出血量20～250(92.30±87.86)ml,術(shù)后入住胸外科ICU時(shí)間1～18(3.54±4.58)d,術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間1～8(1.77±2.17)d,術(shù)后24 h胸腔引流量70～380(179.62±101.31)ml,術(shù)后胸管留置時(shí)間2～12(4.62±2.90)d,術(shù)后住院時(shí)間4～32(10.38±7.88)d。切除的腫物標(biāo)本體積126.0～538.2(275.22±140.29)cm3,淋巴結(jié)清掃數(shù)目1～26(5.62±7.72)個(gè),均為腫瘤學(xué)陰性淋巴結(jié)。術(shù)后病理類(lèi)型:胸腺增生5例,A型胸腺瘤4例(均為Masaoka分期Ⅰ期),AB型3例(Masaoka分期Ⅰ期2例,Ⅱ期1例),B1型3例(均為Masaoka分期Ⅰ期),B1/B2混合型1例(Masaoka分期Ⅰ期),B2型4例(均為Masaoka分期Ⅰ期),B2/B3混合型1例(Masaoka分期Ⅰ期),B3型2例(Masaoka分期Ⅰ期1例,Ⅱ期1例)。術(shù)后2個(gè)月QMGS評(píng)分(4.46±4.31)分,QMGS相對(duì)評(píng)分(0.59±0.24)分,胸部CT均未見(jiàn)明顯異常。1例術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象,經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、血漿置換治療后好轉(zhuǎn)出院。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2典型病例介紹 患者,女性,55歲,因“眼瞼下垂伴吞咽、四肢乏力2月余”入院,患者于2月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眼瞼下垂,晨輕暮重,伴吞咽無(wú)力、四肢乏力,無(wú)胸悶,無(wú)咳嗽、咳痰、咯血,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)腹痛、腹脹等癥狀,未予重視,后癥狀持續(xù)并加重,遂至我院就診,完善胸部CT提示縱隔腫物,胸腺瘤可能(見(jiàn)圖7)。術(shù)前行肌無(wú)力抗體四項(xiàng)檢測(cè)提示AChR-Ab(+),MuSK-Ab(-),RyR-Ab(-),連接素抗體/人肌聯(lián)蛋白抗體(Titin-Ab)(-)。于2022年6月10日全麻下行機(jī)器人胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)后病理示:胸腺B1型胸腺瘤,第2、4組淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤累及(0/10,其中1枚淋巴結(jié)肉芽腫性炎);左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤累及(0/5);右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤累及(0/11)。術(shù)后氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣2 d后順利脫機(jī),入住胸外科ICU 4 d后轉(zhuǎn)至普通病房。術(shù)后第7天康復(fù)出院。

圖7 典型病例術(shù)前CT影像圖

3 討論

3.1胸腺擴(kuò)大切除術(shù)在重癥肌無(wú)力的治療中居重要地位,其術(shù)式的發(fā)展已經(jīng)歷了開(kāi)放手術(shù)、傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)兩個(gè)階段。胸骨正中切口是開(kāi)放手術(shù)的主要入路,雖創(chuàng)傷大,但視野和操作空間更廣闊,目前仍是胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和微創(chuàng)手術(shù)失敗的補(bǔ)救術(shù)式。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展后日漸成熟,已成為胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的常規(guī)術(shù)式。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)整合了開(kāi)放手術(shù)視野及操作空間廣闊的優(yōu)勢(shì)和傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),正成為胸腺擴(kuò)大切除術(shù)發(fā)展的新方向。

3.2Yoshino等[6]最早對(duì)機(jī)器人胸腺手術(shù)進(jìn)行了探索,于2001年使用側(cè)胸入路3孔法完成首例機(jī)器人胸腺瘤切除術(shù)。2015年Suda等[7]首次報(bào)道了經(jīng)肋間和劍突下機(jī)器人胸腺切除術(shù),取劍突下切口為鏡孔和輔助操作孔,雙側(cè)腋前線第6肋間切口為操作孔,由于經(jīng)過(guò)了肋間隙制作切口,故為經(jīng)劍突下和經(jīng)雙側(cè)胸腔入路的雜交入路。隨后,Suda等[8]將經(jīng)肋間和劍突下機(jī)器人胸腺切除術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡單孔下胸腺切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間無(wú)顯著差異。此外,Suda等[9]還報(bào)道了1例機(jī)器人輔助劍突下胸腺切除并人工血管置換術(shù),進(jìn)一步擴(kuò)大了機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用范圍。國(guó)內(nèi)張含露等[10]于2016年開(kāi)始行機(jī)器人劍突下入路四孔法胸腺擴(kuò)大切除術(shù),并總結(jié)出了該術(shù)式的八步法模塊化手術(shù)操作技術(shù)[11],提出該技術(shù)運(yùn)用于機(jī)器人輔助經(jīng)劍突下四孔法胸腺(擴(kuò)大)切除術(shù)具有安全、高效和縱隔脂肪組織清掃更徹底等優(yōu)勢(shì)。

3.3本團(tuán)隊(duì)將傳統(tǒng)胸腔鏡三孔式劍突下入路的手術(shù)技術(shù)改良后應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人行胸腺擴(kuò)大切除術(shù),主要在以下方面進(jìn)行了創(chuàng)新:(1)采用三孔式劍突下入路施行手術(shù),不經(jīng)過(guò)肋間隙,避免了對(duì)肋間神經(jīng)的損傷,一定程度上可減輕術(shù)后胸部疼痛,同時(shí)劍突和兩側(cè)肋弓以下血管分布也更少,避免了對(duì)肋間血管的損傷。(2)在設(shè)計(jì)trocar打孔位置時(shí),考慮到機(jī)器人的機(jī)械臂較龐大,若參照傳統(tǒng)胸腔鏡打孔的位置進(jìn)行打孔,兩機(jī)械臂可能會(huì)存在與鏡頭臂相互碰撞的情況,故改良為于劍突下切口兩側(cè)旁開(kāi)8～10 cm、緊貼肋弓下緣各制作一1 cm的斜行切口用于放置trocar、機(jī)械臂,有利于體腔外部分的手術(shù)器械靈活運(yùn)動(dòng),互不干擾。(3)采用馬里蘭鉗作為能量器械,操作桿可360°旋轉(zhuǎn),刀頭擺動(dòng)可超過(guò)90°,故可輕松實(shí)現(xiàn)反挑動(dòng)作,與超聲刀相比操作更精細(xì)、靈活,并且超聲刀持續(xù)使用時(shí)刀頭會(huì)蓄積大量熱量,容易導(dǎo)致不必要的副損傷,需要時(shí)常從機(jī)械臂上拆下來(lái)降溫,故馬里蘭鉗也更安全、便捷,此外還可用作持針器夾持手術(shù)針進(jìn)行縫合操作。(4)對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行了優(yōu)化,切開(kāi)胸骨后的雙側(cè)縱隔胸膜后,先游離雙側(cè)胸腺上極及頸深區(qū)脂肪,再自下而上游離雙側(cè)胸腺下極,這樣中縱隔的器官粘連程度得到減輕,并在重力因素和人工胸腔正壓的條件下進(jìn)一步“下沉”,擴(kuò)大了前縱隔區(qū)域,增加了手術(shù)器械的操作空間,更有利于對(duì)胸腺下極和無(wú)名靜脈區(qū)域進(jìn)行解剖和游離。(5)在不損傷甲狀腺下靜脈的前提下,對(duì)雙側(cè)胸腺上極及頸深區(qū)脂肪進(jìn)行骨骼化游離,以盡可能徹底地清除異位胸腺組織,提高重癥肌無(wú)力的治療效果。(6)采用無(wú)抓持技術(shù)對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,通過(guò)使用抓鉗反挑、馬里蘭鉗直接離斷的方式進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,避免了對(duì)淋巴結(jié)產(chǎn)生擠壓,可降低腫瘤播散、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

3.4本研究結(jié)果顯示所有病例成功完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及圍術(shù)期死亡病例,圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后重癥肌無(wú)力癥狀緩解均良好,說(shuō)明傳統(tǒng)胸腔鏡三孔式劍突下入路的手術(shù)技術(shù)改良后應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人行胸腺擴(kuò)大切除術(shù),可實(shí)現(xiàn)全胸腺切除、縱隔脂肪組織廓清,手術(shù)安全可靠,治療重癥肌無(wú)力療效確切。但是,機(jī)器人手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),同時(shí)對(duì)術(shù)者要求較高,術(shù)者需具備較豐富的傳統(tǒng)胸腔鏡三孔式劍突下入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。由于術(shù)者在操作達(dá)芬奇Xi機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)時(shí)雙手無(wú)法感受到組織受力大小和周?chē)鞴佼a(chǎn)生的對(duì)抗作用大小,即缺乏觸覺(jué)反饋、力反饋,這種感覺(jué)的喪失可以通過(guò)3D圖像來(lái)彌補(bǔ),需要術(shù)者建立和完善視覺(jué)反饋能力,根據(jù)視野中組織和器械的形變程度靈活調(diào)整對(duì)器械施加的力量,以防出現(xiàn)操作力度過(guò)大造成組織撕裂。手術(shù)臺(tái)上應(yīng)搭配具備熟練制作開(kāi)放手術(shù)切口能力的助手,以便需緊急開(kāi)胸止血時(shí)能夠快速建立手術(shù)路徑。

綜上,本研究對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人在胸腺腫瘤、重癥肌無(wú)力外科治療領(lǐng)域的可行性、安全性做了初步嘗試,并探討了機(jī)器人三孔式劍突下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的可能優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用價(jià)值,但機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)仍有待后續(xù)更為客觀的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。將隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,微創(chuàng)和精細(xì)化手術(shù)理念更加受到重視和廣為患者接受,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)將獲得進(jìn)一步推廣。隨著技術(shù)的進(jìn)步,機(jī)器人三孔式劍突下入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù)可能有更為寬泛的手術(shù)適應(yīng)證,將使現(xiàn)今無(wú)法在微創(chuàng)條件下完成的手術(shù)成為可能,讓更多患者受益。