張瑞紅

（河南鄭州美中商都婦產(chǎn)醫(yī)院 鄭州 450003）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是妊娠期常見的并發(fā)癥，指女性與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 次及3 次以上的自然流產(chǎn)，主要與胚胎染色體異常、免疫功能異常、內(nèi)分泌異常、免疫系統(tǒng)障礙和一般遺傳等因素相關(guān)[1]。相關(guān)研究表明，臨床約40%～60%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者無法查明病因，因此在治療過程中十分棘手。目前，臨床主要采用低分子肝素治療早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，雖能在一定程度上改善患者臨床癥狀，但用藥時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)多種副作用，且部分患者治療后仍存在流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，整體效果欠佳[2～3]。中醫(yī)歷史悠久，多年來積累了諸多寶貴經(jīng)驗(yàn)，與西醫(yī)相結(jié)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。中醫(yī)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸于“滑胎、屢墮、屢孕、數(shù)墮胎”范疇，多由腎氣不足、氣血虛弱、血瘀、血熱致使沖任失調(diào)，胎失所固，故治療需注重補(bǔ)腎安胎和活血化瘀[4]。壽胎丸合四君子湯具有補(bǔ)腎益氣、活血化瘀之效，切合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病機(jī)[5]。本研究探究壽胎丸合四君子湯加減在腎脾兩虛型早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月至2022 年8 月醫(yī)院收治的確診為腎脾兩虛型早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者64 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32 例。觀察組年齡24～34 歲，平均年齡（28.69±2.37）歲；流產(chǎn)3～6 次，平均（3.69±0.65）次。對(duì)照組年齡23～34 歲，平均年齡（28.71±2.41）歲；流產(chǎn)3～6次，平均（3.72±0.67）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：IISC-201936747）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中腎脾兩虛型早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（主癥為屢孕屢墮，小腹墜痛，陰道出血，月經(jīng)失調(diào)；次癥為頭暈耳鳴，兩膝酸軟，夜尿頻多；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)略滑，具備主癥兼1 項(xiàng)次癥）；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在卵巢囊腫、子宮肌瘤者；存在心、肝和腎等器質(zhì)性疾病者；存在生殖系統(tǒng)解剖畸形者；存在惡性腫瘤或血液疾病者；對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用低分子量肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000096）和地屈孕酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221）治療。低分子量肝素鈉注射液皮下注射，5 000 IU/次，1 次/d；地屈孕酮片口服，10 mg/次，3 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用壽胎丸合四君子湯加減治療。組方：黨參15 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、川續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、白術(shù)10 g、阿膠10 g、炙甘草6 g，血熱陰虛者加白術(shù)10 g、黃芩10 g；血瘀阻滯者加當(dāng)歸10 g、丹參10 g。將上述中藥加水1 000 ml 進(jìn)行煎煮，留藥液300 ml，1 劑/d，分早晚服用。兩組均連續(xù)治療2 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組臨床療效、中醫(yī)證候積分、凝血功能、血清激素水平和保胎成功率。（1）臨床療效。治愈：患者治療后陰道流血、小腹脹痛和腰酸脹痛等臨床癥狀完全消失，中醫(yī)證候積分下降95%以上；顯效：患者治療后陰道流血、小腹脹痛和腰酸脹痛等臨床癥狀明顯減輕，中醫(yī)證候積分下降70%～95%；有效：患者治療后陰道流血、小腹脹痛和腰酸脹痛等臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分下降30%～70%；無效：患者治療后未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。（治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%= 總有效率。（2）中醫(yī)證候積分。分別于治療前、后評(píng)估兩組中醫(yī)證候變化，包括陰道出血、小腹墜痛、兩膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多和月經(jīng)失調(diào)6 項(xiàng)內(nèi)容，3 分/項(xiàng)。無癥狀計(jì)為0 分，輕度癥狀計(jì)為1 分，中度癥狀計(jì)為2分，重度癥狀計(jì)為3 分。得分越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重。（3）凝血功能。分別于治療前、后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml，以3 000 r/min 的速度離心10 min后，采用全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定D-二聚體（D-D）、凝血酶原活動(dòng)時(shí)間（APTT）和纖維蛋白原（FIB）水平。（4）血清激素水平。分別于治療前、后采集患者靜脈血3 ml，檢測(cè)兩組孕酮（PROG）和血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。（5）保胎成功率。治療1 個(gè)月后用彩超檢測(cè)兩組胚胎和胎兒發(fā)育情況，彩超提示胎兒發(fā)育良好，無胎兒丟失情況，即表示保胎成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比 治療前兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分對(duì)比（分，±s）

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2.3 兩組凝血功能對(duì)比 治療前兩組凝血功能FIB、D-D、APTT 對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組FIB 和D-D 水平降低，APTT 時(shí)間延長(zhǎng)，且觀察組FIB 和D-D 水平低于對(duì)照組，APTT 時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能對(duì)比（±s）

表3 兩組凝血功能對(duì)比（±s）

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2.4 兩組血清激素水平對(duì)比 治療前兩組血清激素水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組PROG 和β-HCG 均升高，且觀察組水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清激素水平對(duì)比（±s）

表4 兩組血清激素水平對(duì)比（±s）

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2.5 兩組保胎成功率比較 觀察組保胎成功率為93.75%（30/32），高于對(duì)照組的71.88%（23/32）（χ2=5.379，P=0.020）。

3 討論

早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要是指妊娠在12 周前自然終止，且連續(xù)發(fā)生3 次或3 次以上的流產(chǎn)，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，一般認(rèn)為與染色體、凝血功能異常和內(nèi)分泌等因素相關(guān)。相關(guān)研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者機(jī)體內(nèi)血小板凝聚度呈上升趨勢(shì)，會(huì)導(dǎo)致患者纖溶、抗凝和凝血系統(tǒng)出現(xiàn)異常，產(chǎn)生血栓，造成胎兒缺氧和缺血，從而誘發(fā)流產(chǎn)[8]。早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不僅會(huì)影響夫婦的生理健康，還會(huì)加重其心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。低分子量肝素鈉能夠阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲协h(huán)素，抑制血小板氧化酶，具有較好的抗血栓作用[9～10]。地屈孕酮片是一種高效孕激素，能夠抑制子宮收縮，促進(jìn)胎盤血管內(nèi)膜一氧化碳生成，改善患者血液循環(huán)，從而維持妊娠正常發(fā)育[11]。單純西藥治療雖能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)多種毒副反應(yīng)，且保胎效果難以達(dá)到預(yù)期，因此尋找積極有效的治療手段，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)妊娠成功具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，腎氣不足致使血瘀，而血瘀與沖任二脈密切相關(guān)，胚胎受父母精血所成，氣血運(yùn)行不暢者無法抵達(dá)胞宮，導(dǎo)致孕后精血難以濡養(yǎng)胞胎，故使胎元不固而誘發(fā)墮胎。D-D 是一種特異性纖溶標(biāo)志物，能夠反映機(jī)體纖維蛋白溶解功能，其水平上升會(huì)激活機(jī)體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)活性，加速血栓形成；β-HCG 和PROG 的水平變化可反映早期胚囊的發(fā)育情況，PROG 是由卵巢分泌具有生物活性的孕激素，其水平降低會(huì)使子宮平滑肌興奮性和敏感性提高，造成胚胎停止發(fā)育；β-HCG 是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的糖蛋白，能夠參與胚胎生長(zhǎng)發(fā)育的過程，其水平升高可維持早期妊娠黃體生長(zhǎng)，刺激黃體產(chǎn)生雌激素，利于繼續(xù)妊娠。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分、FIB 和D-D 水平低于對(duì)照組，APTT 長(zhǎng)于對(duì)照組，保胎成功率、PROG 和β-HCG 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明壽胎丸合四君子湯加減治療腎脾兩虛型早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者效果顯著，利于改善凝血功能，降低中醫(yī)證候積分，提升血清激素水平和保胎成功率。壽胎丸出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，兩藥合用，可共奏活血化瘀和補(bǔ)腎益氣之效。方中菟絲子、川續(xù)斷和桑寄生共為君藥，菟絲子具有固精縮尿和補(bǔ)益肝腎之效；川續(xù)斷具有補(bǔ)腎安胎、補(bǔ)續(xù)血脈之效；桑寄生具有益血安胎、補(bǔ)益肝腎之效；杜仲、白術(shù)、黨參、阿膠共為臣藥，杜仲具有固沖安胎之效；白術(shù)具有健脾益氣、燥濕利水之效；黨參具有補(bǔ)中益氣之效；阿膠具有滋陰補(bǔ)血之效；炙甘草為佐藥，具有補(bǔ)氣和胃之效，可調(diào)和諸藥[12～13]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明[14～15]，菟絲子中有效成分為黃酮類物質(zhì)，具有類雌激素樣作用，能夠增加卵巢黃體，促進(jìn)孕激素分泌，提高血清中PROG 水平，從而能夠提高保胎率；白術(shù)能夠抑制子宮興奮性收縮，改善機(jī)體凝血功能，使胚胎組織得到更好發(fā)育；阿膠中含多種微量元素，能夠增加白細(xì)胞，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫力；川續(xù)斷能夠抑制子宮收縮頻率和幅度，降低子宮平滑肌張力，從而能夠?yàn)榕咛グl(fā)育提供穩(wěn)定的發(fā)育環(huán)境。桑寄生能夠阻斷機(jī)體內(nèi)丙二醛的生成，增加血流量，利于改善患者微循環(huán)，維持凝血系統(tǒng)的穩(wěn)定。

綜上所述，壽胎丸合四君子湯加減治療腎脾兩虛型早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者療效確切，利于改善凝血功能，降低中醫(yī)證候積分，提高血清激素水平，且保胎成功率高，值得推廣應(yīng)用。