畢永啟

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第990 醫(yī)院泌尿外科 河南駐馬店 463000）

膀胱癌為中老年人群發(fā)病率較高的惡性腫瘤，在我國(guó)全身實(shí)體性腫瘤中，男性發(fā)病率位居第四，女性發(fā)病率位居第七。膀胱癌發(fā)生于膀胱上皮，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）為膀胱癌中發(fā)病率最高的一種，為未侵犯膀胱肌層的惡性腫瘤，手術(shù)切除病變組織為治療NMIBC 患者的主要治療方法[1～2]。臨床手術(shù)治療NMIBC 主要包含腔內(nèi)手術(shù)及膀胱部分切除手術(shù)，其中經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是腔內(nèi)手術(shù)具有代表性術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，可有效切除病變組織，治療效果顯著，且可為病理診斷提供依據(jù)，但該術(shù)式操作時(shí)需切碎腫瘤，破壞腫瘤完整度，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，電刺激可能引發(fā)閉孔神經(jīng)發(fā)射等，對(duì)NMIBC 患者尿道損傷較大，因此對(duì)其泌尿功能影響較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光剜除術(shù)（HOLRBT）是將激光用于手術(shù)中，以“點(diǎn)式”剝離腫瘤基底，具有穿透力強(qiáng)、對(duì)人體組織損傷小等優(yōu)勢(shì)，且操作精確，范圍及深度可控，切除范圍小，僅剜除腫瘤組織，減輕對(duì)周?chē)＝M織的損傷，從而減輕對(duì)膀胱、尿道的損傷[4]。本研究分析HOLRBT 在NMIBC患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2022 年2 月醫(yī)院收治的64 例NMIBC 患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為電切組和激光組，各32 例。電切組男19 例，女13例；年齡41～68 歲，平均（55.17±7.01）歲；腫瘤TNM分期[6]：Ta 期18 例，T1 期14 例；腫瘤數(shù)量平均（1.69±0.33）個(gè)；腫瘤直徑平均（1.19±0.27）cm；腫瘤部位：前壁2 例，后壁9 例，膀胱頸10 例，其他11例；腫瘤形態(tài)：有蒂25 例，廣基7 例。激光組男20例，女12 例；年齡43～66 歲，平均（54.89±6.94）歲；TNM 分期：Ta 期17 例，T1 期15 例；腫瘤數(shù)量平均（1.63±0.31）個(gè)；腫瘤直徑平均（1.23±0.25）cm；腫瘤部位：前壁3 例，后壁8 例，膀胱頸12 例，其他9例；腫瘤形態(tài)：有蒂27 例，廣基5 例。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：201902018）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為NMIBC[5]；腫瘤數(shù)量≤3 個(gè)；腫瘤最大直徑＜3 cm；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前實(shí)施放化療治療；合并尿路、膀胱其他疾病；存在其他部位原發(fā)惡性腫瘤；存在腫瘤轉(zhuǎn)移；存在膀胱、尿路手術(shù)史；合并凝血功能障礙、肝腎功能障礙等疾病。

1.2 治療方法 電切組采用TURBT 治療：全麻或椎管內(nèi)麻醉，取膀胱截石位，以100～120 W 的電切功率全部切除腫瘤基底，電切腫瘤至淺肌層深面，切除范圍至腫瘤邊緣2 cm，確保腫瘤完全切除，切除腫瘤后電凝止血，并留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，將切除組織碎塊全部沖出，術(shù)后24 h 內(nèi)無(wú)明顯出血后給予吡柔比星即刻膀胱灌注，給予常規(guī)抗感染等藥物治療。術(shù)畢將組織碎塊送至病理檢查。激光組采用HOLRBT 治療：用半導(dǎo)體紅光激光系統(tǒng)，調(diào)節(jié)激光波長(zhǎng)為1 470 nm，凝固功率為12～18 W，切割功率為60～90 W。全麻或椎管內(nèi)麻醉，取膀胱截石位，用膀胱鏡確定腫瘤位置后在距離腫瘤邊緣1 cm 處黏膜位置進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記后沿著標(biāo)記線進(jìn)行切割，逐層切割直至肌層組織，并使用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，再次逐層切割至暴露腫瘤基底組織，使用激光對(duì)腫瘤基底及周?chē)つ饣?，氣化至看到肌纖維，并在其基底組織連同肌肉組織將腫瘤全部剜除，切除后電凝止血，并留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后24 h 內(nèi)無(wú)明顯出血后給予吡柔比星即刻膀胱灌注，給予常規(guī)抗感染等藥物治療。術(shù)畢對(duì)腫瘤基底、創(chuàng)緣組織進(jìn)行病理活檢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間）。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)泌尿功能（排尿量、每秒最大尿流量、殘余尿量）、血清腫瘤指標(biāo)水平[血清膀胱特異性核基質(zhì)蛋白-1（BLCA-1）、甲殼質(zhì)酶蛋白40 （YKL-40）、 人細(xì)胞角蛋白 21-1 片段（CYFRA21-1]。比較兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率（尿路感染、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、繼發(fā)性出血）。泌尿功能檢測(cè)：使用彩色多普勒超聲檢測(cè)兩組NMIBC 患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)排尿量、每秒最大尿流量、殘余尿量。血清腫瘤指標(biāo)檢：取兩組NMIBC 患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月時(shí)空腹靜脈血，抗凝離心后分離血清，以全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀器檢測(cè)BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；激光組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于電切組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組泌尿功能比較 術(shù)前兩組排尿量、每秒最大尿流量、殘余尿量比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組排尿量、每秒最大尿流量顯著高于術(shù)前，且激光組顯著高于電切組（P＜0.05）；兩組殘余尿量顯著低于術(shù)前，且激光組顯著低于電切組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組泌尿功能比較（±s）

表2 兩組泌尿功能比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組血清腫瘤指標(biāo)水平比較 術(shù)前兩組BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清腫瘤指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組血清腫瘤指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 術(shù)后3 個(gè)月，激光組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于電切組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等變化，NMIBC 發(fā)病率逐年升高，且具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。早期NMIBC 患者確診時(shí)，其腫瘤大多存在于膀胱壁及三角區(qū)，且局限于黏膜及黏膜下，向膀胱腔生長(zhǎng)，通常惡性程度較低。對(duì)此，臨床通常采用手術(shù)治療，根治性膀胱全切手術(shù)療效顯著，但對(duì)患者泌尿系統(tǒng)損傷過(guò)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，因此臨床以保留膀胱的腔內(nèi)手術(shù)為主要手術(shù)方案，但不同術(shù)式及切除方法對(duì)患者術(shù)后泌尿功能、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)存在不同程度影響[7～8]。因此需研究可全面切除腫瘤且盡可能減少對(duì)膀胱及泌尿功能影響的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

TURBT 操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，且可有效保留膀胱，無(wú)須開(kāi)腹，患者術(shù)后恢復(fù)快，通過(guò)電極的極高溫度，切除腫瘤組織同時(shí)快速汽化凝固其他組織，減少術(shù)中出血量，但其高溫易對(duì)腫瘤周?chē)渌M織造成損傷，增加膀胱中血管破損，從而增加出血量，且患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較久[9～10]。狄激光在20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床，原理為脈沖式近紅外線光，可達(dá)到的穿透組織深度為0.5 mm，具有穿透力極強(qiáng)、可被水吸收、脈沖波長(zhǎng)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，且用于手術(shù)中，具有止血效果、汽化切割功能優(yōu)異的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異，激光組患者術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于電切組，提示HOLRBT治療NMIBC 患者可有效減少術(shù)中出血量，并縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間及患者住院時(shí)間。原因在于：HOLRBT 可通過(guò)膀胱鏡觀察腫瘤位置后，進(jìn)行點(diǎn)式剜除腫瘤，有效控制剜除深度及面積，且狄激光汽化以非接觸方式切割腫瘤，無(wú)須擠壓破壞腫瘤瘤體組織，進(jìn)而減少對(duì)膀胱組織的損傷，血管損傷少，且釋放熱量少，減少周?chē)M織損傷，從而減少NMIBC 患者術(shù)中出血量，且HOLRBT 治療NMIBC 患者中，狄激光無(wú)電場(chǎng)，有效避免電切鏡絕緣性差導(dǎo)致的灼傷患者尿道組織情況，有利于其術(shù)后膀胱及尿路恢復(fù)，從而縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間[11]。

NMIBC 患者經(jīng)手術(shù)治療后，切除腫瘤組織對(duì)膀胱及尿道造成損傷，而TURBT 手術(shù)切割時(shí)釋放的大量熱量，易加重腫瘤周?chē)螂住⒛虻澜M織損傷，從而影響其泌尿功能[12]。BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 均為血清腫瘤指標(biāo)，當(dāng)BLCA-1 水平升高時(shí)，表明膀胱癌細(xì)胞數(shù)量增加；YKL-40 可促進(jìn)血管生成，在惡性腫瘤中高度表達(dá)；CYFRA21-1 從癌細(xì)胞中大量釋放至血液中，因此腫瘤切除程度及腫瘤殘留情況直接影響其血清腫瘤指標(biāo)水平[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月，兩組排尿量、每秒最大尿流量顯著高于術(shù)前，且激光組顯著高于電切組；殘余尿量顯著低于術(shù)前，且激光組顯著低于電切組；術(shù)后3 個(gè)月，兩組BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平顯著低于術(shù)前，但兩組間比較無(wú)明顯差異；術(shù)后3 個(gè)月，激光組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于電切組。提示HOLRBT 治療NMIBC 患者時(shí)，在保障腫瘤剜除完全的基礎(chǔ)上，改善患者泌尿功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。究其原因，HOLRBT 可避免電切時(shí)釋放的大量熱量灼傷膀胱正常組織，減少膀胱正常組織受損程度，因此可減少泌尿功能障礙，有利于患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)恢復(fù)[14]。且HOLRBT 可完整剔除腫瘤組織，避免膀胱惡性腫瘤組織殘留，從而有效降低BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平。此外，HOLRBT 可降低對(duì)NMIBC 患者閉孔神經(jīng)及周?chē)M織的刺激損傷，進(jìn)而降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性良好[15]。

但本研究仍存在一定局限性，如納入病例數(shù)過(guò)少，未能隨訪觀察HOLRBT 治療NMIBC 患者對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后及腫瘤復(fù)發(fā)的影響效果，因此臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后、生活質(zhì)量等情況作深入研究。

綜上所述，HOLRBT 治療NMIBC 患者可減少術(shù)中出血量，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后泌尿功能恢復(fù)，并可保障腫瘤組織完全切除，降低血清腫瘤指標(biāo)水平，且手術(shù)安全性良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，具有臨床參考應(yīng)用價(jià)值。