鄭蒙葉

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院手術(shù)部 平頂山 467000）

冠心病屬于一種常見(jiàn)的心血管疾病，是由于冠脈固定性或動(dòng)力性狹窄或阻塞導(dǎo)致冠脈循環(huán)障礙，使心肌與氧供需間失衡，促使心肌缺血、缺氧甚至壞死。外科手術(shù)是治療冠心病的重要方法，冠脈搭橋術(shù)（CABG）是目前一種較為常用的冠脈血運(yùn)重建方式，有利于緩解患者的心肌缺血癥狀，達(dá)到治療的目的[1]。體外循環(huán)CABG 是借助體外循環(huán)實(shí)現(xiàn)外科再血管化，操作精確、術(shù)區(qū)視野暴露良好且吻合口通暢率高[2]。近年來(lái)小切口冠脈手術(shù)在冠心病的治療中逐漸被應(yīng)用，胸部小切口冠脈搭橋術(shù)結(jié)合了小切口及非體外循環(huán)CABG 兩個(gè)微創(chuàng)概念，創(chuàng)傷小[3]。本研究觀察胸部小切口CABG 治療冠心病的應(yīng)用效果，以期為冠心病手術(shù)方式的制定提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)治療方法不同將2018 年3 月至2022 年3 月治療的80 例冠心病患者分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。觀察組男22 例，女18 例；年齡52～79 歲，平均年齡（63.09±2.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～27.5 kg/m2，平均BMI（22.06±1.53）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)15例；疾病類型：心肌梗死5 例，穩(wěn)定型心絞痛8 例，不穩(wěn)定型心絞痛27 例；吸煙史26 例；合并基礎(chǔ)病：高血壓30 例，糖尿病19 例。對(duì)照組男24 例，女16 例；年齡54～77 歲，平均年齡（62.87±2.50）歲；BMI 18.1～27.8 kg/m2，平均BMI（22.21±1.48）kg/m2；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)11 例，Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)16 例；疾病類型：心肌梗死5 例，穩(wěn)定型心絞痛9 例，不穩(wěn)定型心絞痛26 例；吸煙史29 例；合并基礎(chǔ)?。焊哐獕?9例，糖尿病21 例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究醫(yī)院獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20180256）

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書；冠心病診斷符合《冠心病合理用藥指南》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠脈造影檢查提示存在冠脈病變；能夠耐受胸部小切口CABG、體外循環(huán)CABG 治療；依從性較高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性休克；有活動(dòng)性內(nèi)出血及動(dòng)脈瘤；合并肝、腎功能衰竭；合并凝血功能障礙；有酒精或藥物依賴。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用體外循環(huán)CABG 治療?；颊卟捎萌?，注射3 mg/kg 肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612），升高主動(dòng)脈，右心房下腔靜脈插管，使用人工心肺機(jī)，進(jìn)行非波動(dòng)性體外循環(huán)，將泵流量設(shè)置為2.2～2.4 L/（min·m2），轉(zhuǎn)流中血紅蛋白70～80 g/L，體溫35℃，平均動(dòng)脈壓8～10 kPa，按照4:1 比例進(jìn)行血液停跳的間斷灌注，心臟停跳下進(jìn)行遠(yuǎn)端吻合，復(fù)跳后完成靜脈橋、升主動(dòng)脈近端吻合。觀察組采用胸部小切口CABG 治療?；颊卟捎萌?，取仰臥位，墊高左胸約30°，作長(zhǎng)約6～8 cm 切口于左前外側(cè)的第4～5 肋間，采用胸骨牽開(kāi)器將胸腔撐開(kāi)，確定切口旁的左乳內(nèi)動(dòng)脈后，改為右側(cè)單肺通氣，對(duì)牽開(kāi)器的角度進(jìn)行調(diào)整，牽開(kāi)器撐開(kāi)的同時(shí)對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行游離，向上、向下分別游離至第1 肋間、第5肋間，全身肝素化后，將乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端離斷并裁剪吻合口，再將心包斜行切開(kāi)約10 cm，縫3 針牽引線于左側(cè)心包固定于胸壁上，固定左前降支吻合口，將冠脈切開(kāi)，為了保障術(shù)野無(wú)血，可采用冠脈分流管處理，采用7-0 號(hào)可吸收縫線縫合左乳內(nèi)動(dòng)脈及前降支，吻合左乳內(nèi)動(dòng)脈、左前降支，留置胸腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組手術(shù)及ICU 入住時(shí)間、搭橋血管數(shù)量、橋血管流量及搏動(dòng)指數(shù)。（2）血清疼痛介質(zhì)。術(shù)前、術(shù)后3 d 采集兩組空腹靜脈血3 ml 測(cè)定神經(jīng)肽Y（NPY）、P 物質(zhì)（SP），均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。（3）創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 d 采集兩組空腹靜脈血3 ml 測(cè)定白介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，IL-6、CRP 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，NE、Cor 采用放射免疫法測(cè)定。（4）統(tǒng)計(jì)兩組二次開(kāi)胸、術(shù)后輸血及腎臟替代治療情況。（5）血管閉塞情況。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組橋血管閉塞情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)及ICU 入住時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組搭橋血管數(shù)量、橋血管流量及搏動(dòng)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組NPY 及SP 水平比較 術(shù)前兩組NPY 及SP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組NPY 及SP 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組NPY 及SP 水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組NPY 及SP 水平比較（ng/L，±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 兩組腎臟替代治療及新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組均無(wú)二次開(kāi)胸止血情況發(fā)生。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.4 兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平比較 術(shù)前兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平比較（±s）

表4 兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平比較（±s）

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2.5 兩組隨訪結(jié)果比較 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組失訪2 例，對(duì)照組失訪1 例；隨訪期間觀察組出現(xiàn)橋血管閉塞1 例（2.63%，1/38），對(duì)照組出現(xiàn)橋血管閉塞2 例（5.13%，2/39）；兩組橋血管閉塞率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.982）。

3 討論

近年來(lái)冠心病發(fā)病率不斷升高且呈年輕化趨勢(shì)，冠心病的防治形勢(shì)嚴(yán)峻。CABG 是目前治療復(fù)雜多支病變的重要方法，有利于改善患者的心肌血液供應(yīng)，緩解心絞痛癥狀，使患者的心臟功能得以改善[5]。CABG 相關(guān)技術(shù)在多年的發(fā)展下已較為成熟，在臨床療效及安全性上均實(shí)現(xiàn)了提升。但CABG 術(shù)中需要在體外循環(huán)、中度低溫及灌注心肌停跳液的條件下進(jìn)行，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且體外循環(huán)插管會(huì)損傷心肌，導(dǎo)致二次傷害，血液稀釋及低溫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的補(bǔ)體激活及免疫反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子分泌、合成，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)[6～7]。

近年來(lái)隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，以及對(duì)體外循環(huán)、輸血危險(xiǎn)性認(rèn)知的不斷加深，對(duì)外科治療提出了更高的需求。胸部小切口CABG 是經(jīng)左胸前外側(cè)取小切口進(jìn)行CABG，與體外循環(huán)CABG 相比，胸部小切口CABG 能夠減輕對(duì)患者機(jī)體的損傷，避免補(bǔ)體激活后釋放炎癥介質(zhì)及氧自由基，降低彌漫性器官炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8～9]。同時(shí)胸部小切口CABG 治療有利于避免對(duì)主動(dòng)脈造成的突發(fā)性損傷，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[10]。有研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致創(chuàng)傷反應(yīng)定量指標(biāo)、疼痛介質(zhì)分泌增多，其中NPY 及SP 均為疼痛介質(zhì)指標(biāo)，在神經(jīng)損傷時(shí)NPY 呈高表達(dá)，而SP 能夠促進(jìn)谷氨酸釋放，使傷害感受神經(jīng)元活性增加，加速痛覺(jué)信號(hào)傳遞至中樞[11～12]。IL-6、CRP、NE 及Cor 均為創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，在機(jī)體處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，IL-6、CRP、NE 及Cor 水平上升，且IL-6、CRP、NE 及Cor 上升幅度與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度間具有密切聯(lián)系[13～14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)及ICU 入住時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組術(shù)后NPY、SP、IL-6、CRP、NE 及Cor 水平均高于術(shù)前，但觀察組術(shù)后NPY、SP、IL-6、CRP、NE 及Cor 水平均低于對(duì)照組；兩組搭橋血管數(shù)量、橋血管流量、搏動(dòng)指數(shù)及腎臟替代治療、新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生率比較相近；兩組術(shù)后均無(wú)二次開(kāi)胸止血情況發(fā)生；術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組失訪2 例，對(duì)照組失訪1例，兩組橋血管閉塞率相近。提示胸部小切口CABG與體外循環(huán)CABG 均可用于冠心病的治療，但與體外循環(huán)CABG 相比，胸部小切口CABG 治療冠心病手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時(shí)短，能夠縮短患者ICU 入住時(shí)間，有利于避免NPY、SP、IL-6、CRP、NE 及Cor 水平的大幅度升高。胸部小切口CABG 具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)過(guò)程中無(wú)須體外循環(huán)，且不用灌注心臟停跳液，可于常溫心臟跳動(dòng)情況下完成手術(shù)操作，能夠避免體外循環(huán)對(duì)機(jī)體正常生理狀態(tài)的影響，手術(shù)安全性高[15]。胸部小切口CABG 有利于避免補(bǔ)體系統(tǒng)激活所致的炎癥介質(zhì)大量釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，使應(yīng)激激素分泌減少，減輕手術(shù)創(chuàng)傷；同時(shí)胸部小切口CABG 治療冠心病時(shí)能夠減輕對(duì)肌肉組織及肋間神經(jīng)的損傷，降低疼痛程度，減少NPY 及SP 的釋放。楊婷婷等研究中指出，在非體外循環(huán)下CABG 中，與常規(guī)胸骨正中切口相比，左胸小切口手術(shù)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，減少疼痛介質(zhì)釋放，與本研究結(jié)果較為相似[16]。本研究也存在一定的局限性，如僅納入80 例冠心病患者，且未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察，因此還有待后續(xù)開(kāi)展長(zhǎng)時(shí)間、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，以更全面地分析胸部小切口CABG 治療冠心病的安全性及有效性，為冠心病患者的治療提供參考。綜上所述，胸部小切口CABG 治療冠心病是安全可行的，手術(shù)耗時(shí)短，有利于縮短ICU 入住時(shí)間，降低NPY、SP、IL-6、CRP、NE 及Cor 水平。