郭玉龍

（河南省靈寶市第一人民醫(yī)院疼痛科 靈寶 472500）

神經(jīng)病理性疼痛屬慢性疼痛，由軀體損傷或疾病引起，也可繼發(fā)于外周性疾病或損傷[1]。神經(jīng)病理性疼痛可分為外周性和中樞性?xún)煞N，該病的診斷主要依靠病史采集、查體及電生理檢查。神經(jīng)病理性疼痛的原因包括代謝性、營(yíng)養(yǎng)性、病毒、神經(jīng)毒性、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙等，主要臨床表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常等，疼痛程度較為劇烈，加之該病難以治愈、病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作，患者極易出現(xiàn)失眠、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，降低其生活質(zhì)量[2～3]。現(xiàn)階段，神經(jīng)病理性疼痛的治療常采用抗抑郁、抗癲癇及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，普瑞巴林作為近年在美國(guó)和歐洲大量應(yīng)用于治療中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，屬新型γ-氨基丁酸（GABA）受體阻滯劑，可減少去甲腎上腺素、P 物質(zhì)、谷氨酸鹽等興奮性遞質(zhì)的釋放，抑制神經(jīng)元異常，緩解疼痛癥狀[4]。神經(jīng)阻滯是一種在神經(jīng)元干上使用相應(yīng)藥物，暫時(shí)阻斷、干擾神經(jīng)放電和傳導(dǎo)的治療方法，可阻斷神經(jīng)疼痛的傳導(dǎo)，達(dá)到止痛目的[5]。本研究分析普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)病理性疼痛的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年7 月至2022 年7 月醫(yī)院收治的80 例神經(jīng)病理性疼痛患者分為對(duì)照組和研究組，各40 例。對(duì)照組年齡31～65歲，平均（46.84±9.61）歲；男16 例，女24 例；病程3～9 個(gè)月，平均（5.32±1.94）個(gè)月；周?chē)窠?jīng)病理性疼痛21 例，中樞神經(jīng)病例性疼痛19 例。研究組年齡32～68 歲，平均（47.21±8.59）歲；男18 例，女22 例；病程2～9 個(gè)月，平均（5.36±1.98）個(gè)月；周?chē)窠?jīng)病理性疼痛23 例，中樞神經(jīng)病理性疼痛17 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)病理性疼痛診療專(zhuān)家共識(shí)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者依從性較好，且簽署知情同意書(shū)；臨床病歷齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；伴有其他神經(jīng)性疾病、心血管疾??；合并嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能異常、感染性疾病、內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；無(wú)法配合完成本研究；對(duì)本研究藥物存在特異質(zhì)反應(yīng)。

1.3 治療方法 兩組患者均常規(guī)予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療?？诜S生素B1 片（國(guó)藥準(zhǔn)字H14021291），10 mg/次，3 次/d；甲鈷胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052325）口服，0.5 mg/次，3 次/d。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服普瑞巴林膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20223712）治療，75 mg/次，2 次/d。研究在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療，據(jù)患者疼部位在B 超掃描下確定受累神經(jīng)根具體位置并實(shí)施穿刺，之后在神經(jīng)根周?chē)⑸?0 mg 醋酸曲安奈德注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033524）+10 ml 鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H43021930），1次/周。兩組均持續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。治療后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）下降＞3 分，睡眠正常為顯效；治療后VAS 評(píng)分下降1～3 分，睡眠基本正常為有效；治療后VAS 評(píng)分下降＜1 分，睡眠情況與治療前相同為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。（2）疼痛程度。治療前后采用VAS 進(jìn)行評(píng)估，0 分為無(wú)疼痛，10 分為極度疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。（3）睡眠質(zhì)量。治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)估睡眠質(zhì)量，包含入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙等7 個(gè)部分，每個(gè)部分按0～3 分4 級(jí)計(jì)分，總分為21 分，分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量成反比。（4）焦慮情緒。治療前后采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估焦慮情緒，包含緊張、害怕、認(rèn)識(shí)功能等14 個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目采用0～4分5 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分＞7 分認(rèn)為病人存在焦慮癥狀，分?jǐn)?shù)與焦慮程度成正比。（5）抑郁情緒.治療前后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估抑郁情緒，該量表包含17 項(xiàng)，共68 分，分?jǐn)?shù)與抑郁程度成正比。（6）致炎因子。治療前后采集患者空腹靜脈血3 ml，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（7）不良反應(yīng)。記錄患者出現(xiàn)嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組VAS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分對(duì)比 治療后研究組VAS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組VAS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

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2.3 兩組HAMA、HAMD 評(píng)分對(duì)比 治療后研究組HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組HAMA、HAMD 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組HAMA、HAMD 評(píng)分對(duì)比（分，±s）

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2.4 兩組致炎因子水平對(duì)比 治療后研究組TNF-α、IL-6、IL-18、NF-κB 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組致炎因子水平對(duì)比（±s）

表4 兩組致炎因子水平對(duì)比（±s）

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2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

神經(jīng)病理性疼痛是神經(jīng)科常見(jiàn)癥狀之一，發(fā)病率約為1%，由于病因多種多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，屬難治性疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)[7]。神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制與中樞神經(jīng)損傷或疾病誘發(fā)的中樞敏化、神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)度釋放有關(guān)，常見(jiàn)病因包括神經(jīng)損傷、感染、代謝紊亂、梗死等，患者主要表現(xiàn)為鈍痛、灼痛、搏動(dòng)性疼痛，該病顯著特點(diǎn)為損傷治愈后疼痛仍然存在，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年，易造成患者出現(xiàn)一定的焦慮及抑郁情緒，負(fù)面心理狀態(tài)可加劇患者疼痛感，造成惡性循環(huán)[8～9]。相關(guān)研究表明，焦慮及抑郁程度與主觀疼痛程度成正相關(guān)，嚴(yán)重影響患者身心健康[10]。目前，臨床并無(wú)明確治療神經(jīng)病理性疼痛的方法，其治療是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長(zhǎng)期治療，一般多采用阿片類(lèi)藥物、抗抑郁藥物等，但上述藥物不良反應(yīng)較多，且阿片類(lèi)藥物成癮性較大[11]。

神經(jīng)病理性疼痛外周機(jī)制包括細(xì)胞膜興奮性增高和周?chē)窠?jīng)的高致敏性。相關(guān)研究表明，突觸前神經(jīng)末梢有大量的離子通道，包括鈣離子通道、鈉離子通道、鉀離子通道等，其中鈣離子通道在神經(jīng)遞質(zhì)釋放的過(guò)程中尤為重要，參與神經(jīng)遞質(zhì)釋放的每個(gè)步驟[12]。歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)盟、國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)（IASP）等均推薦普瑞巴林為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，在英國(guó)卓越臨床研究院指南中，普瑞巴林是唯一被推薦用于治療中樞神經(jīng)和外周性神經(jīng)性病理性疼痛的藥物。普瑞巴林是一種新型鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，具有親脂性，能夠通過(guò)血腦屏障，抑制神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴(lài)性鈣離子通道的亞基α2-δ 蛋白，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P 物質(zhì)釋放，抑制交感神經(jīng)及腎上腺興奮，同時(shí)抑制興奮信號(hào)在中樞的傳導(dǎo)，緩解疼痛，一定程度上減輕患者的焦慮、抑郁情緒；此外，普瑞巴林可直接作用于前觸前2-δ 亞單位，抑制神經(jīng)元興奮性，并不對(duì)正常神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，僅抑制疼痛信號(hào)產(chǎn)生；另外，該藥起效快、生物利用度高，服用1 h 后就可達(dá)到血藥濃度峰值，生物利用度≥90%，且不與血漿蛋白結(jié)合，藥物的吸收受食物影響較小，98%的普瑞巴林可經(jīng)腎臟排出體外，具較高的安全性[13～14]。

有研究表明，神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生和發(fā)展與致炎因子的表達(dá)關(guān)系密切[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，治療后VAS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分、HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分和致炎因子水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明神經(jīng)病理性疼痛患者應(yīng)用普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療可緩解患者疼痛癥狀和負(fù)性情緒，提升睡眠質(zhì)量，用藥安全。部分患者原發(fā)性疼痛的病因可能已去除，但惡性循環(huán)仍殘留，導(dǎo)致周?chē)蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的敏感化局部疼痛經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入脊髓，通過(guò)脊髓的反射，引起交感興奮，使血管收縮，缺氧，代謝異常，局部的病損不易修復(fù)，同時(shí)產(chǎn)生致痛物質(zhì)，使疼痛加重，形成惡性循環(huán)。近年來(lái)，B 超技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于神經(jīng)組織的定位與引導(dǎo)，其可為神經(jīng)阻滯的穿刺和給藥提供實(shí)時(shí)影像，直視穿刺針的路徑，避免了傳統(tǒng)盲探法穿刺造成的神經(jīng)和血管損傷；此外，B 超引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療，可直觀分辨出神經(jīng)和周?chē)M織，將藥物準(zhǔn)確注入病灶部位，起效快，可觸及傳入感受器產(chǎn)生異位電活動(dòng)，降低周?chē)蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的敏感化，松弛肌肉，改善血液循環(huán)，使局部血流增加，減輕神經(jīng)水腫，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，有效地阻斷疼痛的惡性循環(huán)[16]。慢性疼痛會(huì)引起患者心理障礙，情緒不穩(wěn)，煩躁，苦悶，加重患者局部疼痛，神經(jīng)阻滯治療可使患者疼痛立即消除或明顯減輕，使其心情愉快，從而增加治病的信心和康復(fù)速度。但神經(jīng)阻滯的藥物選擇必須要考慮不良反應(yīng)、聯(lián)合用藥的利弊、藥物的作用機(jī)制與治療目的，做好充分的病情評(píng)估，把握神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證，熟悉阻滯部位的解剖結(jié)構(gòu)、阻滯用藥的作用機(jī)制，規(guī)范穿刺及操作技術(shù)，準(zhǔn)確地進(jìn)行神經(jīng)阻滯效果評(píng)價(jià)，了解其可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

綜上所述，普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)病理性疼痛效果顯著，有助于緩解疼痛，改善患者抑郁、焦慮情緒和睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用安全有效，值得推廣應(yīng)用。