董桃花 李偉 黃樂林 鄧小兵 黃修海

（1 江西省九江市第三人民醫(yī)院麻醉科 九江 332000；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊廬山康復療養(yǎng)中心麻醉科 江西九江 332000）

老年群體年齡較大，機體代謝能力減弱，加之多合并基礎疾病，對麻醉的耐受性降低，麻醉風險較高，這對其圍術期麻醉也提出了更高要求[1～2]，因此選取對生理干擾小的麻醉方案是老年上腹部手術的關鍵環(huán)節(jié)。肌松是腹部手術的必需條件，手術的成功與否與麻醉肌松效果及圍術期循環(huán)穩(wěn)定密切相關，若麻醉效果不佳，會影響手術相關指標，嚴重者甚至導致死亡[3～4]。殘余肌松是導致術后誤吸、呼吸道梗阻等不良后果的重要因素，會引發(fā)術后呼吸功能障礙，給患者的生命安全帶來一定威脅[5～6]。羅庫溴銨、順式阿曲庫銨屬臨床常用的肌松藥物，明確老年患者上腹部手術中運用羅庫溴銨、順式阿曲庫銨的可行性與安全性，對于指導臨床麻醉用藥意義重大。本研究以擇期行上腹部手術治療的100 例老年患者為研究對象，比較羅庫溴銨、順式阿曲庫銨在術中的應用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月至2021 年12 月于本院擇期行上腹部手術治療的100 例老年患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50 例。對照組男26 例，女24 例；年齡60～84 歲，平均年齡（72.59±5.36） 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.6～27.1 kg/m2，平均BMI（23.79±1.65）kg/m2。觀察組男27例，女23 例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.66±5.48）歲；BMI 19.5～27.3 kg/m2，平均BMI（23.71±1.60）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合手術指征；年齡60～85 歲，且心肺功能良好；無麻醉禁忌證；病歷有關資料齊全；簽署知情同意書。（2）排除標準：伴其他全身系統(tǒng)性疾??；有心、肺、肝、腎功能異常；血紅蛋白含量低100 g/L；對本研究所用藥物過敏；合并酒精、藥物依賴史。

1.3 麻醉方法 兩組均根據(jù)具體病因行上腹部手術治療。麻醉方案：術前30 min 給予兩組患者50 mg 鹽酸哌替啶注射液（國藥準字H63020022）和0.5 mg 硫酸阿托品注射液（國藥準字H35020369）肌內(nèi)注射，右臂外開放外周靜脈通道，連接生命體征監(jiān)護儀；采用全憑靜脈麻醉，靜脈注射1.5～2.5 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準字H20213605）復合2～3 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H20123297）進行麻醉誘導；麻醉維持采用6～12 mg/（kg·h）丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液復合8～16 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030199）。待患者意識及睫毛反射消失，觀察組給予0.6 mg/kg 羅庫溴銨注射液（國藥準字H20103495），術中根據(jù)需要追加5～10 mg 羅庫溴銨注射液。對照組在意識及睫毛反射消失后則給予0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20183357），術中根據(jù)需要追加0.5～2.0 mg 注射用苯磺順阿曲庫銨，維持術中四個成串刺激（TOF）計數(shù)在1～2；待麻醉滿意后行氣管插管，連接呼吸機控制呼吸。

1.4 觀察指標 （1）肌松效應指標。統(tǒng)計兩組肌松起效、完全肌松時間與肌松維持時間。（2）TOF 比值與殘余肌松發(fā)生率?；颊咭庾R消失后以NMT Mechanosensor 肌松監(jiān)測儀中TOF 模式（波寬0.2 ms，頻率2 Hz，電流50 mA，間隔20 s）監(jiān)測肌松效果，記錄兩組肌松起效時間（TOFr 從100 至0 的時間）、臨床作用時間（TOFr 從0 恢復至25%的平均時間）等，以及拔管時、出手術室時、入復蘇室（PACU）及出PACU 時的TOF 比值（第四個顫搐與第一個顫搐比值，TOF ratio T4/T1）；以拔除氣管導管轉(zhuǎn)入PACU 后的TOF 比值＜0.9 為發(fā)生殘余肌松標準，對比兩組殘余肌松發(fā)生率。（3）呼吸功能。拔管后10 min 和40 min，采用美國Medgraphics（麥加菲）PlatinumEliteDL 型體描肺功能儀檢測兩組用力肺活量（FVC）、1 秒鐘用力呼氣容積（FEV1）。（4）不良反應。統(tǒng)計皮膚潮紅、支氣管痙攣等的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌松效應指標對比 觀察組肌松起效時間、完全肌松時間短于對照組，肌松維持時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肌松效應指標對比（±s）

表1 兩組肌松效應指標對比（±s）

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2.2 兩組呼吸功能對比 拔管后10 min 和40 min兩組FVC、FEV1相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸功能對比（L，±s）

表2 兩組呼吸功能對比（L，±s）

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2.3 兩組TOF 比值與殘余肌松發(fā)生率對比 拔管時、出手術室時觀察組TOF 比值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；入PACU 時、出PACU 時兩組TOF 比值及殘余肌松發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組TOF 比值與殘余肌松發(fā)生率對比（±s）

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2.4 兩組不良反應發(fā)生情況對比 觀察組不良反應發(fā)生率為2.00%（2/50）（皮膚潮紅1 例，支氣管痙攣1 例），與對照組的4.00%（4/50）（皮膚潮紅2 例，支氣管痙攣2 例）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.177，P=0.674）。

3 討論

上腹部手術是治療肝、膽、胃等病變的常用手段，其手術成功率與預后均較佳，在老年患者中同樣具有較高的可行性[7～8]。上腹部手術作為一種有創(chuàng)治療，術中會造成臟器牽拉，手術刺激較大，極易引發(fā)應激反應，引起血流動力學變化。加之老年患者手術及麻醉耐受程度較低，對多種麻醉劑耐受性較差，術后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于術后恢復[9～10]。麻醉方案是影響患者術后呼吸功能恢復的重要原因之一，因此選擇對機體功能影響較輕微、安全性較高的麻醉手段對于改善老年上腹部手術患者預后尤為重要。

肌松藥物是腹部手術必備藥物，肌松效果是保障手術順利開展的重要因素，手術麻醉期間需盡快選用合適的肌松藥，最大限度地縮短誘導危險期[11～12]。腹部手術的肌松藥物使用不但要求具有良好的肌松效果，還需具有起效快、恢復快、對肝腎功能影響小等特點[13～14]。近年來，主要成分為天然生物堿的非去極化型肌肉松弛藥在臨床手術麻醉中應用廣泛，其與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用，利于控制肌肉反應，并能夠阻斷神經(jīng)肌肉神興奮的傳輸途徑，降低乙酰膽堿對神經(jīng)的刺激作用。肌松藥物作用持續(xù)時間的長短和強度決定了患者全麻時導管的置入條件，選用合適的麻醉肌松藥物，盡可能地降低誘導期風險對保障手術安全具有重要意義。羅庫溴銨與順式阿曲庫銨均為臨床常見的肌松藥，不同的肌松藥臨床應用效果與安全性存在一定差異。順式阿曲庫銨為阿曲庫銨的一種同分異構體，與阿曲庫銨具有相似的肌松效應和代謝過程，為非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑和骨骼肌松弛劑，在臨床上無組胺釋放作用，其代謝對器官功能依賴較少，且血流動力學穩(wěn)定[15～16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肌松起效時間、完全肌松時間短于對照組，肌松維持時間長于對照組。表明與順式阿曲庫銨相比，羅庫溴銨起效更快，作用時間更長。其原因為羅庫溴銨是一種非去極化甾體類肌松藥，可競爭性地與運動神經(jīng)末梢突觸上的膽堿能受體結(jié)合，以拮抗乙酰膽堿作用，具有起效迅速、恢復快的優(yōu)勢，其對心血管無明顯抑制作用，多由膽汁、肝臟代謝排出，為目前臨床應用非去極化肌松藥中藥效發(fā)揮最快的一種。殘余肌松是指運用肌松藥術后一段時間內(nèi)神經(jīng)肌肉功能尚未恢復到正常水平而造成的呼吸、視覺、吞咽等功能受限情況。TOF 是由頻率為2 Hz 的四個成串刺激組成，神經(jīng)肌肉阻滯程度與TOF 比值間具有良好的相關性，TOF 比值≥0.9 時才可排除術后肌松殘余，確保患者的安全。觀察組拔管時、出手術室時的TOF 比值低于對照組；兩組入PACU、出PACU 時的TOF 比值及殘余肌松發(fā)生率相近。提示老年上腹部手術患者采用順式阿曲庫銨在拔管時、出手術室時的肌松恢復效果優(yōu)于羅庫溴銨，但兩藥物術后殘余肌松發(fā)生率及入PACU、出PACU 時肌松恢復效果相當。順式阿曲庫銨16%左右經(jīng)腎臟以原形排出，80%經(jīng)Hofmann 消除，血流動力學更穩(wěn)定[17～18]。同時，順式阿曲庫銨代謝對器官功能的依賴小，在患者的肝臟和腎臟中不存在蓄積，不會加重肝腎的負擔，故殘余肌松發(fā)生率較低，其作用效果與患者年齡和肝腎功能無過多關系，可在老年患者中廣泛應用[19～20]。兩組拔管后10 min 和40 min 的FVC、FEV1及不良反應發(fā)生率相當，表明兩種藥物對患者呼吸功能影響較小，無明顯不良反應。

綜上所述，羅庫溴銨較順式阿曲庫銨起效更為迅速且維持時間更長，使用羅庫溴銨的患者在拔管時、出手術室時的肌松恢復效果較順式阿曲庫銨差，但術后殘余肌松發(fā)生率并未增加。