林偉棟 呂辰瑋 沈鴻輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院骨傷科 漳州 363000）

下肢短縮是小兒常見的肢體發(fā)育畸形，與小兒麻痹癥、累及骨骺的創(chuàng)傷等因素有關(guān)，其不僅影響美觀，若不及時(shí)加以糾正，可造成步態(tài)異常、脊柱側(cè)彎、盆骨傾斜等并發(fā)癥，影響兒童肢體正常發(fā)育[1]。同時(shí)下肢短縮可對骨盆、髖關(guān)節(jié)、腰椎產(chǎn)生異常壓力，導(dǎo)致上述部位出現(xiàn)早期退行性病變[2]。此外，肢體短縮還會(huì)對兒童身心健康造成影響，容易產(chǎn)生自卑情緒，不利于身心健康。目前臨床針對輕度兒童下肢短縮畸形主要以手術(shù)治療為主，骨骺刺激術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、簡單易行等優(yōu)點(diǎn)，有利于患兒術(shù)后早期進(jìn)行下地活動(dòng)，其在小兒麻痹后遺癥中的作用已被證實(shí)，且患兒及家長更易接受[3～4]。中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，骨骼的生長發(fā)育依賴于腎氣的滋養(yǎng)和推動(dòng)，故本病與腎精不足密切相關(guān)。六味地黃丸具有滋陰補(bǔ)腎之效，本研究探討輕度兒童下肢短縮畸形患兒應(yīng)用骨骺刺激術(shù)聯(lián)合加味六味地黃丸湯方治療的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年1 月至2021 年6 月醫(yī)院收治的60 例輕度下肢短縮畸形患兒分為對照組和試驗(yàn)組，每組30 例。對照組男17例，女13 例；年齡2～14 歲，平均（7.15±1.20）歲；體質(zhì)量13～55 kg，平均（23.45±3.07）kg；疾病類型：先天性下肢短縮畸形6 例，創(chuàng)傷性下肢短縮畸形5 例，脊髓灰質(zhì)后遺癥下肢短縮畸形14 例，其他5 例。試驗(yàn)組男19 例，女11 例；年齡3～14 歲，平均（7.20±1.17）歲；體質(zhì)量15～57 kg，平均（23.67±3.10）kg；疾病類型：先天性下肢短縮畸形7 例，創(chuàng)傷性下肢短縮畸形4 例，脊髓灰質(zhì)后遺癥下肢短縮畸形15 例，其他4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號：20191201）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用小兒骨科學(xué)（第3 版）》[5]中的下肢短縮相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，站立位X線片上測雙下肢長度差距＜3 cm，屬于輕度肢體短缺；年齡2～14 歲；創(chuàng)傷、非創(chuàng)傷（骨腫瘤、先天性發(fā)育異常、骨關(guān)節(jié)感染、特發(fā)性等原因）所致雙下肢不等長；行單次骨骺刺激術(shù)；患兒家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨盆傾斜、骨盆發(fā)育不對稱等原因所致雙下肢不等長者；年齡＜2 歲或＞14 歲者；X 線片顯示患肢骨骺部分或完全閉合者；正在接受其他方案治療者；因基礎(chǔ)疾病影響本研究及數(shù)據(jù)監(jiān)測者。

1.3 治療方法 對照組行骨骺刺激術(shù)治療。平鋪消毒巾，于股骨大粗隆下3～4 cm、股骨髁上5～6 cm 處外側(cè)骺板近側(cè)、脛骨髁下內(nèi)側(cè)3～4 cm 骺板遠(yuǎn)側(cè)、內(nèi)踝上5～6 cm 處，局麻下用0.8 cm 鉆頭鉆孔。由股骨大粗隆下前后、脛骨髁下前后排列鉆2～4 個(gè)孔，兩側(cè)2 孔穿過對側(cè)皮質(zhì)，中間2 孔不穿過對側(cè)皮質(zhì)，術(shù)畢無菌輔料包扎，定期更換輔料，避免碰傷，6 周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6 周進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括深蹲、原地跳躍等。術(shù)后3 個(gè)月測量結(jié)果，對于無明顯改善者可再次行此手術(shù)。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上口服加味六味地黃丸湯治療，組方：山萸肉、熟地黃各15 g，茯苓、懷山藥各12 g，太子參、五加皮、牡丹皮、澤瀉各9 g。此為10～14 歲用藥劑量，2～6 歲用藥劑量為原方的1/3，7～9 歲用藥劑量為原方1/2。用40 ml 開水沖服，早晚各服20 ml，2～6 歲兒童可分多次少量服下，1 劑/d。為方便患兒服用，藥劑采用中藥全成分制劑，由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院藥劑科調(diào)配藥物劑量。連續(xù)服用7 d 后間斷7 d，以此循環(huán)4周為1 個(gè)療程，共服用3 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）雙下肢長度差。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月分別行X 線檢查，測量站立位X 線片上雙下肢長度差距。（2）疼痛程度和下肢功能。疼痛程度采用視覺模擬評分表（VAS）評估；下肢功能采用Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA-L）評估，分值0～34 分，下肢運(yùn)動(dòng)功能與評分呈正相關(guān)。（3）并發(fā)癥。如軟組織感染、膝關(guān)節(jié)攣縮等。（4）不良反應(yīng)。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。（5）遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。治療結(jié)束后隨訪12 個(gè)月，記錄患兒短縮矯正情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組雙下肢長度差比較 兩組術(shù)前雙下肢長度差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月雙下肢長度差均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組雙下肢長度差比較（cm，±s）

表1 兩組雙下肢長度差比較（cm，±s）

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2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月VAS、FMA-L 評分比較兩組術(shù)前VAS、FMA-L 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后VAS 評分低于對照組，F(xiàn)MA-L 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月VAS、FMA-L 評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月VAS、FMA-L 評分比較（分，±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較 兩組均未見明顯不良反應(yīng)。對照組平均短縮（2.72±0.10）cm，平均矯正（2.25±0.08）cm，完全矯正19 例。試驗(yàn)組平均短縮（2.74±0.12）cm，平均矯正（2.56±0.10）cm，完全矯正26 例。試驗(yàn)組平均矯正長度、完全矯正率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.259，P=0.000；χ2=4.356，P=0.037）。

3 討論

肢體短縮為骨科常見病，是指一側(cè)患肢長度明顯短于健側(cè)，并伴有不同程度骨連續(xù)性異?；蚬桥c關(guān)節(jié)畸形，會(huì)影響外觀形態(tài)與行走姿勢，造成肢體功能障礙[6]。兒童正處于生長發(fā)育的活躍期，骨骼是維持肢體生長發(fā)育所必需的支架[7]。兒童下肢短縮畸形若不能及時(shí)加以糾正，肢體發(fā)育則處于正常骨骼支撐丟失與生長發(fā)育快的矛盾中，造成各種繼發(fā)畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。針對下肢短縮，理論上可通過延長患側(cè)肢體或縮短健側(cè)以達(dá)到雙側(cè)肢體等長的目的，但后者仍然無法矯正患側(cè)畸形，且易導(dǎo)致人體失去正常比例，因此不予采納，臨床主要通過延長患肢以達(dá)到治療的目的[9]。以Ilizarov 技術(shù)為代表的骨延長術(shù)是治療肢體短縮最經(jīng)典的治療方法，其可修復(fù)任意長度的骨缺損，新生骨痂愈合時(shí)間短，有助于縮短骨愈合時(shí)間，對矯正肢體不等長、修復(fù)骨不連、骨缺損等具有積極的作用，在肢體短縮畸形的治療中受到廣泛認(rèn)可[10～11]。但其也具有一定的局限性，如術(shù)后易引發(fā)骨延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)肌肉痙攣或脫位、成角畸形、針道感染等并發(fā)癥。隨著臨床研究不斷深入及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，骨骺刺激術(shù)被逐漸應(yīng)用于下肢短縮畸形的治療中。既往骨骺刺激術(shù)多采用骨膜剝離法、克氏針骨骺端排孔鉆孔法等，但僅有小部分患兒肢體短縮得以糾正，效果有限[12]。當(dāng)前，骨骺刺激術(shù)采用骨、脛骨干骺端環(huán)鉆開窗，對骨骺刺激的廣度和深度明顯增大，局部充血豐富，可加快局部代謝，同時(shí)進(jìn)行吸收和增生，使成骨生長加速。此外，該術(shù)式根據(jù)畸形情況的不同，對骨骺刺激局部的側(cè)重也不同，可增加局部可塑性，通過壓力增減改變肢體形態(tài)，糾正畸形。骨骺刺激術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，利于術(shù)后恢復(fù)，適用于兒童，其家長接受度也較高。但單純應(yīng)用骨骺刺激術(shù)仍未達(dá)理想的治療效果，需聯(lián)合其他治療方案以提升治療效果。中醫(yī)藥具有良好的機(jī)體調(diào)節(jié)作用，其重視整體辨證論治，注重局部和周身的有機(jī)聯(lián)系，且價(jià)格低廉、毒副作用少，在臨床治療中受到越來越多的關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，造成兒童下肢短縮畸形的重要原因在于腎氣虛損，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載：“腎主骨”，腎與骨之間存在密切的聯(lián)系。該理論認(rèn)為五臟之精由腎主，腎為生命之根，骨為藏髓之器，受精而生，血所養(yǎng)，髓之充，骨骼的生長、發(fā)育、代謝均有賴于腎精滋潤[13～14]?！夺t(yī)法心傳》中記載：“在骨內(nèi)髓足則骨強(qiáng)”，《醫(yī)宗金鑒》中記載：“小兒稟來氣血虛，筋骨軟弱步難移，牙齒不生發(fā)疏薄，身坐不穩(wěn)語言遲，加味地黃為主治”。故治療本病應(yīng)以滋陰補(bǔ)腎為基本原則。本研究試驗(yàn)組術(shù)后雙下肢長度差低于對照組，術(shù)后VAS 評分低于對照組，F(xiàn)MA-L 評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，平均矯正長度、完全矯正率高于對照組，說明輕度兒童下肢短縮畸形應(yīng)用骨骺刺激術(shù)聯(lián)合加味六味地黃丸湯方治療效果確切，可糾正下肢短縮，減輕疼痛程度，改善肢體功能，且并發(fā)癥少，完全矯正率高。滋陰補(bǔ)腎的代表六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，被歷代醫(yī)學(xué)家所推崇，是為醫(yī)治腎虛生骨遲緩小兒所設(shè)。臨床被廣泛應(yīng)用于先天不足、身坐不穩(wěn)、齒不速長、氣血虛弱、言語遲、筋骨軟弱等治療中，取得了不錯(cuò)的效果。加味六味地黃丸湯方中熟地黃為君藥，可填精益髓、滋陰補(bǔ)腎；懷山藥可滋腎益精、健脾益胃；山萸肉可補(bǔ)益肝腎、澀精固脫；太子參益氣健脾，三者共為臣藥，可增強(qiáng)君藥填精益髓、滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)肝健脾之功，使肝腎脾三陰同補(bǔ)；牡丹皮清瀉虛熱、清熱涼血；澤瀉利濕瀉腎濁，可減輕熟地黃的滋膩；茯苓利水滲濕、健脾，并助淮山藥健運(yùn)；五加皮強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、消水腫，共為佐藥。上述藥物合用可發(fā)揮滋陰補(bǔ)腎之效，契合本病病機(jī)，可從根本上解決病機(jī)，促進(jìn)疾病恢復(fù)，縮短患兒康復(fù)進(jìn)程。藥理研究顯示，六味地黃丸可促進(jìn)骨組織中有機(jī)質(zhì)的生成，抑制骨破壞，促進(jìn)骨形成，利于加速骨愈合，其含有鈣、磷、鋅等兒童生長發(fā)育所需元素，有利于促進(jìn)兒童骨骼生長；且可恢復(fù)創(chuàng)傷引起的紅細(xì)胞免疫功能抑制，進(jìn)而防治和改善創(chuàng)傷機(jī)體免疫功能紊亂；此外，其還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)新陳代謝，降低骨延遲愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生率[15～16]。從安全性角度分析，兩組均未見明顯不良反應(yīng)，說明本方案治療安全性好，值得推廣。骨骺刺激術(shù)聯(lián)合加味六味地黃丸湯方治療兒童下肢短縮畸形取得了較好的效果，填補(bǔ)了兒童下肢短縮畸形中西醫(yī)結(jié)合治療的空白，可為本病治療提供一定的指導(dǎo)。然而本研究樣本量偏少，其結(jié)果可能存在一定的偏差，后期應(yīng)增加樣本量，做多中心、大樣本的研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證效果。綜上所述，與單純骨骺刺激術(shù)治療相比，聯(lián)合加味六味地黃丸湯方治療輕度兒童下肢短縮畸形效果更佳，可糾正下肢短縮，減輕患兒疼痛，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高完全矯正率，安全性好，是一種較為理想的治療方案。