黃馨瑩 肖燕平 溫優(yōu)良 陳小波#

（1 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科 江西贛州 341000；2 贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院 江西贛州 341000）

肩手綜合征（Shoulder-Hand Ayndrome,SHS）在臨床上又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（Reflex Sympathetic Dystrophy,RSD），多發(fā)生在腦卒中發(fā)病后1～3 個月內(nèi)，是一種由肩、手關(guān)節(jié)及其周圍組織的慢性非特異性炎癥介導(dǎo)的綜合征，具體表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動受限、肩部疼痛、手部疼痛與腫脹，甚至出現(xiàn)手指攣縮等臨床表現(xiàn)，為腦卒中患者常見的并發(fā)癥及后遺癥[1]。其發(fā)病機制主要是由于腦卒中后患者交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)患肢皮溫升高、痛覺敏感、肢體水腫等表現(xiàn)，晚期肩手綜合征患者可出現(xiàn)肩、手關(guān)節(jié)攣縮畸形，遺留上肢肢體運動功能障礙及日常生活活動能力障礙。據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計，腦卒中并發(fā)肩手綜合征的發(fā)病率約為12.5%～70.0%[2]。在社區(qū)延續(xù)性康復(fù)及患者隨訪、復(fù)檢中發(fā)現(xiàn)，腦卒中合并肩手綜合征患者的血脂水平常較無合并肩手綜合征患者高，因此推斷分析其日常生活的活動能力（Activity of Daily Living,ADL）與血脂水平可能具有相關(guān)性。本研究對ADL 評分與血脂水平的內(nèi)在聯(lián)系進一步探討?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年8 月至2018年2 月醫(yī)院收治的腦卒中伴有肩手綜合征患者為SHS 研究組，共116 例，其中男77 例，女39 例；年齡45～84 歲，平均（58.8±1.7）歲；住院時間13～19 d，平均住院時間（15.3±0.5）d。腦卒中不伴有肩手綜合征患者為無SHS 對照組，共58 例，其中男39 例，女19 例；年齡46～87 歲，平均（57.9±1.6）歲；住院時間11～20 d，平均住院時間（15.4±0.6）d。出院時兩組患者的血脂基線無差異，且兩組腦卒中患者的一般資料皆具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準通過（倫理號：GY201706034）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 診斷標準 腦卒中的診斷標準根據(jù)十二五規(guī)劃教材《神經(jīng)病學(xué)》[3]中關(guān)于腦卒中的診斷，包含缺血性腦卒中及出血性腦卒中兩類，所有病例均需要有CT 或MRI 結(jié)果輔助診斷。肩手綜合征的診斷標準參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011 完全版）》[4]：具體表現(xiàn)為患側(cè)肩手部疼痛明顯，局部皮溫升高，皮膚潮紅，肩手屈伸活動明顯受限。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）滿足上述診斷標準，且近1 周內(nèi)沒有服用過其他降血脂藥物治療或者使用過相關(guān)治療方法；（2）生命體征平穩(wěn)，神志清楚，具有一定的溝通表達能力；（3）患者及家屬均愿意接受檢測，配合相關(guān)評定，并簽訂知情同意書；（4）腦卒中后肩手綜合征患者的日?；顒恿繙p少明顯，且已顯著影響其日常工作生活活動能力。排除標準：（1）患者有著嚴重心、肝、腎、肺功能障礙；（2）患者的認知能力明顯異?；蛘甙橛芯癜Y狀，不能配合評定；（3）伴有其他運動系統(tǒng)疾?。喝缰w殘缺、嚴重關(guān)節(jié)疾患，嚴重影響日常工作生活活動能力。

1.4 研究方法 兩組患者在出院后繼續(xù)接受《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]（以下簡稱指南）制定的腦血管病二級預(yù)防規(guī)范中降脂治療，包括低鹽低脂飲食、口服他汀類藥物降血脂及預(yù)防斑塊形成藥物治療?？诜⑼蟹ニ♀}片（國藥準字H20051407）10 mg，1 次/d，每4 周依照患者病情進行劑量調(diào)整；口服阿司匹林腸溶片（國藥準字HJ20160685）100 mg，1 次/d，長期服用。在出院時及出院后6 個月這2 個時間點對兩組患者進行上肢ADL 的評定，所有患者由同一高年資康復(fù)醫(yī)師進行評分。根據(jù)上述指南推薦，ADL 評分采用Barthel 指數(shù)評測表，Barthel 指數(shù)包括與日常生活活動密切相關(guān)的10 項內(nèi)容，取與上肢相關(guān)的4 項內(nèi)容，即進食（0～2～5～8～10 分）、洗澡（0～1～3～4～5 分）、修飾（0～1～3～4～5 分）、穿衣（0～2～5～8～10 分）。每項內(nèi)容根據(jù)以下五個功能等級劃分，即完全依賴—大部分活動過程需要協(xié)助—僅部分活動過程需要協(xié)助—可獨立完成但需要他人監(jiān)督—可獨立完成且不需要監(jiān)督，功能等級越高，分數(shù)越高，總分為30 分，得分越高表示患者上肢功能越好，其日常生活獨立性越強，依賴性越小。在出院后6 個月時采兩組患者空腹靜脈血，檢測血清三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）水平，比較兩組患者上述指標。并將ADL 評分與TG、TC、HDL、LDL 和VLDL 水平進行關(guān)聯(lián)分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，單因素相關(guān)分析選擇Spearman 相關(guān)分析，多因素分析采用多元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時與出院后6 個月兩組ADL 評分比較出院后6 個月時SHS 研究組上肢ADL 評分低于無SHS 對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院時兩組上肢ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組上肢功能ADL 評分比較（分，±s）

表2 兩組上肢功能ADL 評分比較（分，±s）

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2.2 出院后6 個月兩組各項血脂指標比較 出院后6 個月兩組TC、HDL、LDL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；SHS 研究組TG、VLDL 水平高于無SHS 對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各項血脂指標比較（mmol/L，±s）

表3 兩組患者各項血脂指標比較（mmol/L，±s）

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2.3 ADL 評分單因素相關(guān)分析 進行ADL 評分的單因素分析，將上肢ADL 評分與患者年齡、性別、住院時長、TG、TC、HDL、LDL、VLDL、是否有糖尿病及是否有高血壓進行Spearman 相關(guān)分析。通過Spearman 相關(guān)分析可知，以下5 項血脂指標可能與ADL 評分高低相關(guān)：TG、TC、HDL、LDL、VLDL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而年齡、性別、住院時長、是否有糖尿病及是否有高血壓等其余5 項因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 ADL 評分Spearman 相關(guān)分析

2.4 ADL 評分多元Logistic 回歸分析 根據(jù)Spearman 分析結(jié)果，將有統(tǒng)計意義的變量納入多因素回歸模型，以ADL 評分作為因變量，將TG、TC、HDL、LDL、VLDL 水平作為自變量，將本研究各個變量進行賦值，做多元Logistic 回歸分析。見表5。常數(shù)項、TG、VLDL 水平進入模型（P＜0.05），ADL 評分與TG、VLDL 水平具有相關(guān)性，ADL 評分可能是高TG、VLDL 水平的影響因素。見表6。

表5 本研究相關(guān)變量賦值情況

表6 ADL 評分多元Logistic 回歸分析

3 討論

SHS 是腦卒中患者的后遺癥之一，其病理進展是一個緩慢且持久的過程，治療和功能恢復(fù)的時間長，預(yù)后較差，患者常遺留上肢運動功能障礙，特別是手功能障礙、手畸形攣縮，可嚴重影響患者的日常生活活動能力。目前，對腦卒中后SHS 患者的康復(fù)治療還沒有特別有效的措施，根據(jù)指南推薦可口服或外用非甾體類抗炎藥、類固醇制劑、中醫(yī)中藥治療、物理療法、運動治療、局部封閉治療、針灸等綜合康復(fù)治療手段進行治療[5～7]。在社區(qū)延續(xù)性康復(fù)及家庭康復(fù)中也較為重視下肢功能的訓(xùn)練，但對于上肢手功能訓(xùn)練往往容易忽略，患者的日常生活也偏向于依賴家屬照料，進一步惡化患者上肢功能。

本研究結(jié)果顯示，出院后6 個月研究組患者上肢ADL 評分顯著低于對照組，表明在社區(qū)和家庭環(huán)境中，腦卒中合并SHS 患者的ADL 恢復(fù)不理想，分析其ADL 評分低與肩手綜合征患者上肢運動功能障礙，特別是手功能差有關(guān)。本研究出院后6 個月研究組TG 水平、VLDL 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢酝茰y合并SHS 患者較無SHS 患者血脂水平控制不理想。有研究表明，LDL升高增加急性缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險，其機制是LDL 作為運送內(nèi)源性膽固醇的主要脂蛋白顆粒，當(dāng)血漿LDL 的清除能力降低時，會導(dǎo)致過量的膽固醇聚集與動脈血管壁內(nèi)，從而引起動脈內(nèi)膜中粥樣斑塊形成[8]。也有研究指出，高三酰甘油血癥可增加缺血性腦卒中再發(fā)的風(fēng)險，且TG 作為獨立于血脂異常的其他3 個組分，在80 歲以下人群和女性群體中表現(xiàn)更為顯著[9]。TG 在血管內(nèi)皮下核心脂質(zhì)的形成過程中起著十分重要的作用，它可以通過影響HDL或LDL 構(gòu)型，從而促進動脈粥樣硬化斑塊的形成，進而導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生。VLDL 是腦血管病一、二級預(yù)防中降脂治療的重要對象，也有部分指南建議將其列為調(diào)脂治療的主要目標[10]。作為參與膽固醇逆轉(zhuǎn)運過程的主要物質(zhì)，HDL 有著較好的抗氧化、抗炎、改善血管內(nèi)皮功能等作用，它可對抗膽固醇在血管壁的沉積，抗血栓形成，逆轉(zhuǎn)粥樣硬化。相關(guān)研究表明HDL 數(shù)值的大小與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險有著顯著的負相關(guān)性，由此可將低HDL 水平作為動脈粥樣硬化性腦卒中患者預(yù)后差的評估因素[11～12]。

本研究結(jié)果顯示，ADL 評分相關(guān)因素多重線性回歸分析顯示常數(shù)項、TG、VLDL 水平進入模型（P＜0.05），OR 值＜1，由此可表明低水平的ADL 評分在某種程度上會受到高水平TG 及VLDL 的影響，即ADL 評分與TG、VLDL 水平具有負相關(guān)性。由于日常生活中大量活動與手功能密切相關(guān)，如進食、洗澡、修飾、穿衣等，而腦卒中后SHS 患者手功能差，日常生活活動能力低下。雖然日常生活活動代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalent, MET）多在1～5 MET值之間，但日常生活活動時間長、次數(shù)多，對于一般無職業(yè)活動消耗和較少運動消耗的腦卒中后遺癥期患者而言，其消耗MET 值占總消耗能量的比例仍然較大。因而推斷，腦卒中后SHS 患者ADL 低下導(dǎo)致患者日常生活中基礎(chǔ)能量消耗減少，進而對血脂水平產(chǎn)生影響。TG、LDL、VLDL 水平對腦卒中的發(fā)病風(fēng)險有獨立預(yù)測意義，更是腦卒中后遺癥患者二級預(yù)防的主要監(jiān)測指標[13～15]。作為一種由多因素影響的血管性疾病，腦卒中的預(yù)防以及治療需要全面評估其風(fēng)險因素[16]。根據(jù)流行病學(xué)研究表明，腦卒中后再發(fā)腦卒中的發(fā)生率很高，13.4%的腦卒中患者在1 年內(nèi)再發(fā)，而有26.8%腦卒中后遺癥期患者在2 年內(nèi)再發(fā)腦卒中，70%～80%腦卒中后遺癥期患者因再發(fā)腦卒中導(dǎo)致嚴重的致殘甚至導(dǎo)致死亡[17～18]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示腦卒中后ADL 的評分與TG、VLDL 水平具有負相關(guān)性，ADL 低下對于患者身體機能及各個指標都有影響，特別是對血脂水平的影響是顯著的。明確腦卒中后ADL 的評分與各項血脂指標高低之間的確切聯(lián)系，還需要通過大規(guī)模的前瞻性隊列研究以及分子機制的研究來進一步驗證。腦血管病的二級預(yù)防要求糾正所有可干預(yù)的危險因素，以達到預(yù)防腦血管病再發(fā)的目的。本研究結(jié)果提示，在腦卒中后SHS 患者社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù)中，應(yīng)注意ADL 提升訓(xùn)練，重視上肢及手部功能康復(fù)，提高患者日常生活能力，減少患者依賴性。且ADL 評分低與腦卒中SHS 患者血脂水平控制不理想有密切關(guān)系，通過恢復(fù)腦卒中后SHS 患者的ADL，增強患者身體機能及日常生活能力的獨立性，增大每日活動能量消耗，有利于調(diào)節(jié)患者的血脂水平。