李雷州，劉玉學(xué)，劉景濤

安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院頜面外科，河南安陽(yáng) 455000

三叉神經(jīng)區(qū)域內(nèi)無(wú)預(yù)兆的、短暫的陣發(fā)性針刺樣、電擊樣疼痛等為三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia, TN）患者的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率高達(dá)（3～27）∕10萬(wàn)人，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也會(huì)逐漸增高[1]。目前對(duì)于該病的治療主要以藥物為主，大多數(shù)患者在早期治療效果較好，但隨著病程的延長(zhǎng)，部分患者則需加大藥量方可達(dá)到治療效果，而長(zhǎng)期口服大劑量藥物易增加患者耐藥性，且嗜睡、頭暈、皮疹等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生更會(huì)增加患者痛苦，因此不得不尋求手術(shù)介入以緩解疼痛[2]。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)（percutaneous microballoon compression, PMC）、微血管減壓術(shù)（micro-vascular decompression, MVD）由于其快速安全的操作和治療過(guò)程中的全麻無(wú)痛，在TN 的輔助治療中發(fā)揮著重要作用，但因目前TN病因尚不明確，治療也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致二者治療的優(yōu)劣性尚存在較大爭(zhēng)議[3]?；诖?，本研究選擇2021年2 月—2022年11 月安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治的101 例TN 患者為研究對(duì)象，分析PMC、MVD治療TN 的療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的101 例TN 患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=51）。對(duì)照組男21 例，女29 例；年齡41～62 歲，平均（53.42±5.74）歲；病程1～5年，平均（3.57±0.39）年；發(fā)病側(cè)：左側(cè)24 例，右側(cè)26 例；BMI 19～23 kg∕m2，平均（21.74±1.05）kg∕m2。觀察組男18 例，女33 例；年齡42～61 歲，平均（53.38±5.69）歲；病程1～5年，平均（3.61±0.32）年；發(fā)病側(cè)：左側(cè)26 例，右側(cè)25 例；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）19～23 kg∕m2，平均（21.68±1.12）kg∕m2。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；②經(jīng)過(guò)卡馬西平治療后無(wú)效或服用藥物無(wú)法耐受者；③符合手術(shù)適應(yīng)證者；④單側(cè)發(fā)病者；⑤臨床資料完整者；⑥自愿參與本研究，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦器質(zhì)性病變者；②有腦外科手術(shù)史者；③凝血功能障礙者；④繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；⑤合并精神疾病者。

1.3 方法

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成操作。

對(duì)照組給予MVD 治療。全身麻醉生效后，取仰臥位，術(shù)中利用全功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率和血壓等重要指標(biāo)。在耳后發(fā)線(xiàn)上做一5 cm 長(zhǎng)切口，并使用一個(gè)小骨窗開(kāi)顱，之后用銑刀切割骨瓣（直徑約3 cm），暴露乙狀竇后緣和橫竇下緣；十字切開(kāi)硬腦膜，在顯微鏡下緩慢放出腦脊液，待小腦自然塌陷后將其牽開(kāi)，并分離蛛網(wǎng)膜，期間注意保護(hù)巖靜脈；露出三叉神經(jīng)，找到責(zé)任血管，然后選擇規(guī)格合適的Teflon 棉（型號(hào)DFS-P-1.21.2）墊在二者之間，將其分離，以釋放三叉神經(jīng)上的壓力。期間如果難以找到責(zé)任血管，則將三叉神經(jīng)進(jìn)行高選擇性部分切斷。在未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)活動(dòng)性出血后，緊密縫合硬腦膜，回納骨瓣，閉合顱骨。

觀察組給予PMC 治療。全麻后，將患者置于仰臥位，使用Hartel 穿刺技術(shù)將患側(cè)口角外約2.5 cm作為穿刺點(diǎn)。在C 型臂X 光機(jī)的幫助下，反復(fù)調(diào)整進(jìn)針深度、角度，等到穿刺針（14 號(hào)）針尖成功刺入卵圓孔開(kāi)口后（以感到握持感為佳）將針芯撤出，沿著穿刺路徑，在Meckel 腔內(nèi)置入4 號(hào)180403 型Fogarty 球囊，球囊導(dǎo)管位置的安置需使用C 型臂X 光機(jī)進(jìn)行觀察，在位置滿(mǎn)意后將球囊導(dǎo)管導(dǎo)線(xiàn)收回撤出，向球囊內(nèi)注入0.5～1.0 mL 碘海醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000595，規(guī)格：300 mgI∕mL）進(jìn)行球囊填充，期間不斷對(duì)球囊前端深度位置進(jìn)行調(diào)整，基于造影劑注射的阻力和球囊的形狀來(lái)評(píng)估球囊的填充飽滿(mǎn)度，直至CT 定位像顯示球囊呈倒梨或啞鈴形，繼續(xù)壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)約3 min，成功后先抽出造影劑，使球囊排空，再取出導(dǎo)管和穿刺針，注意在穿刺和壓迫過(guò)程中必須密切關(guān)注患者的心率和血壓變化，有效避免心率降低而產(chǎn)生的三叉神經(jīng)抑制現(xiàn)象，在其出現(xiàn)后應(yīng)暫停穿刺，適量注射阿托品，等待患者生命體征保持穩(wěn)定后，繼續(xù)進(jìn)行下一步操作。在穿刺及壓迫穿刺點(diǎn)后，需壓迫穿刺點(diǎn)約5 min，避免出血，覆蓋無(wú)菌敷料，術(shù)畢送入恢復(fù)室。

兩組均持續(xù)觀察至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：出院時(shí)，采用巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所（Barrow Neurological Institute, BNI）疼痛評(píng)分[5]評(píng)定，分為5 級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)疼痛，無(wú)須服藥；Ⅱ級(jí)：疼痛緩解，偶爾服藥；Ⅲ級(jí)：疼痛減輕明顯，藥量減少50%以上；Ⅳ級(jí)：稍有好轉(zhuǎn)，但藥物無(wú)法控制；Ⅴ級(jí)：未緩解。其中Ⅰ級(jí)為顯效，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為有效，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為無(wú)效。

②炎癥因子水平：分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、出院時(shí)，于晨起抽取患者空腹靜脈血3 mL，以離心機(jī)（型號(hào)DD-5M）分離得血清，采用全自動(dòng)生化儀（型號(hào)BK-280）以酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β, IL-1β）以及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）水平。

③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后咀嚼無(wú)力、面部麻木、眼部不適、聽(tīng)力下降的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率（94.12%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者的炎性因子水平對(duì)比

術(shù)后即刻，兩組TNF-α、IL-1β、IL-6 均升高，觀察組低于對(duì)照組；出院時(shí)，兩組TNF-α、IL-1β、IL-6均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的炎性因子水平對(duì)比(±s)

表2 兩組患者的炎性因子水平對(duì)比(±s)

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P＜0.05

組別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=50）t 值P 值TNF-α（ng∕mL）術(shù)前4.67±1.12 4.35±1.08 1.462 0.147術(shù)后即刻（9.61±1.45）*（10.74±1.52）*3.822＜0.001出院時(shí)（2.03±0.21）*（2.54±0.32）*9.450＜0.001 IL-1β（pg∕mL）術(shù)前34.63±9.35 34.34±9.29 0.156 0.876術(shù)后即刻（63.49±9.52）*（67.58±10.07）*2.097 0.039出院時(shí)（45.31±8.54）*（49.24±8.35）*2.338 0.021 IL-6（pg∕mL）術(shù)前120.91±15.64 120.87±15.82 0.035 0.972術(shù)后即刻（221.59±14.82）*（229.65±14.76）*2.738 0.007出院時(shí)（159.71±12.32）*（165.34±12.26）*2.302 0.002

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

TN 病因較為復(fù)雜，主要因三叉神經(jīng)腦干區(qū)域血管受壓引起蛛網(wǎng)膜和血管相粘連引起劇烈疼痛感的發(fā)生，且隨著疾病的進(jìn)展，疼痛面積加大，可影響至耳后、頭肩部區(qū)域，需采取積極治療[6-7]。奧卡西平和卡馬西平通常用于治療部分疾病初期或癥狀輕微的患者，雖可在一定程度上控制病情，但一些患者在使用上述藥物治療后不良反應(yīng)較多，難以耐受，導(dǎo)致治療不徹底[8]。因此，在藥物治療無(wú)效的情況下，臨床通常建議手術(shù)治療。目前，TN 的主要手術(shù)治療方法有MVD 和PMC，期間MVD 可減輕血管神經(jīng)受壓程度，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高[9]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)和球囊引導(dǎo)發(fā)展水平的提高，PMC 應(yīng)運(yùn)而生，將其用于TN 患者中值得研究。

PMC 術(shù)中通過(guò)球囊壓迫阻斷三叉神經(jīng)區(qū)域中痛覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)來(lái)直接改善患者疼痛癥狀[10]。張蕾等[11]在其研究發(fā)現(xiàn)，PMC 組總有效率（93.65%）高于MVD 組（80.65%）。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PMC 手術(shù)總有效率（94.12%）高于MVD（80.00%）（P＜0.05），這與上述研究結(jié)果基本相符。此外，研究顯示PMC 術(shù)中通過(guò)注射造影劑壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)時(shí)會(huì)對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維造成損傷，增加咀嚼無(wú)力和面部麻木風(fēng)險(xiǎn)[12]。李光遠(yuǎn)等[13]在其研究中發(fā)現(xiàn)，PMC 組面部麻木（53.45%）、咀嚼無(wú)力發(fā)生率（18.97%）高于MVD 組（12.96%、3.70%），但其表現(xiàn)均為一過(guò)性，大多數(shù)患者可在術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而自行恢復(fù)。而本研究中PMC面部麻木、咀嚼無(wú)力發(fā)生率為5.88%、7.84%，略高于MVD 的2.00%、2.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且二者總發(fā)生率均未超過(guò)20%。與之相比，本研究并發(fā)癥發(fā)生率略低，考慮為上述研究為單中心回顧性研究，而本研究為前瞻性研究，故導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，而因本研究與其樣本量相差不大，故對(duì)于PMC 并發(fā)癥的研究仍需通過(guò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

TN 與病理生理變化、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)，且無(wú)論何種手術(shù)均具有一定創(chuàng)傷性，均會(huì)導(dǎo)致炎癥因子變化[14]。本研究在PMC 術(shù)后即刻進(jìn)行TNF-α、IL-1β、IL-6 等指標(biāo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，相較于MVD，該手術(shù)炎癥因子水平增加水平更小，說(shuō)明PMC 術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)更輕。這可能歸因于MVD 需進(jìn)行開(kāi)顱操作，會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，內(nèi)環(huán)境指標(biāo)也會(huì)發(fā)生更明顯的變化[15]；PMC 則不需進(jìn)行開(kāi)顱，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷輕，有利于減少因創(chuàng)傷過(guò)大而帶來(lái)的炎癥因子增加[16]。而在出院時(shí)，PMC 術(shù)患者的TNF-α、IL-1β、IL-6 明顯降低，說(shuō)明與MVD 相比，PMC 通過(guò)阻斷三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路，不僅可抑制炎癥因子的釋放，還有助于術(shù)后炎癥損傷的恢復(fù)。且汪洋等[17]也在其研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3 天，PMC 組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平顯著降低，進(jìn)一步表明PMC 在緩解患者炎癥反應(yīng)方面的有效性。

綜上所述，經(jīng)PMC 治療TN 可提升臨床療效，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全可控。