蘇虹，鄒洪波

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬銅梁人民醫(yī)院骨科，重慶 402560

老年髖部骨折是指發(fā)生于＞60 歲人群中的股骨頸或股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。老年人生理機(jī)能退化、內(nèi)分泌激素改變、骨量流失嚴(yán)重，是骨折高發(fā)人群，尤其是髖部骨折[2]。目前，我國人口老齡化趨勢加劇，老年髖部骨折發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[3]。手術(shù)是老年髖部骨折的主要治療方法，然而，傳統(tǒng)外科手術(shù)流程及方法會對患者造成嚴(yán)重應(yīng)激刺激，術(shù)后康復(fù)緩慢、疼痛嚴(yán)重、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響其正常生活，甚至生命健康[4]。加速康復(fù)外科技術(shù)最早于1997年由Kehlet 提出，是為減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥而采取的一系列措施的總和[5]，近年間已經(jīng)廣泛應(yīng)用于諸多外科治療當(dāng)中，并取得良好應(yīng)用效果[6]，但在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用較少。本研究以2020年6 月—2022年5 月期間在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬銅梁人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的106 例老年髖部骨折患者為研究對象，展開隨機(jī)對照研究，探究多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)在老年髖部骨折治療中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取在本院骨科行手術(shù)治療的106 例老年髖部骨折患者作為研究對象，以電腦隨機(jī)數(shù)表法將其分為參照組、研究組，各53 例。參照組：男29例，女24 例；年齡62～79 歲，平均（70.21±5.33）歲；骨折原因：車禍23 例，跌落或摔倒21 例，其他9 例；創(chuàng)傷至手術(shù)時間1～20 h，平均（5.34±1.57）h。研究組：男30 例，女23 例；年齡61～78 歲，平均（70.94±5.21）歲；骨折原因：車禍25 例，跌落或摔倒20 例，其他8例；創(chuàng)傷至手術(shù)時間1～18 h，平均（5.18±1.64）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為髖部骨折（股骨頸骨折、股骨近端骨折等），年齡＞60 周歲患者；②有手術(shù)適應(yīng)證，接受閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療患者；③患者或家屬對研究內(nèi)容知情，簽署紙質(zhì)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要臟器功能障礙，或惡性腫瘤患者；②凝血功能障礙患者；③精神障礙、阿爾茲海默病、依從性差患者。

1.3 方法

參照組應(yīng)用傳統(tǒng)外科手術(shù)流程及方法?；颊呷朐汉?，將其收入創(chuàng)傷骨科病房，參照擇期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)予以術(shù)前評估、常規(guī)檢查，基于患者全身情況予以常規(guī)科室會診，制訂手術(shù)計劃。①術(shù)前：禁食12 h，禁飲6 h；常規(guī)備皮、術(shù)前宣教。②術(shù)中：不刻意保暖，不控制補液量，常規(guī)手術(shù)操作。③術(shù)后：常規(guī)留置導(dǎo)尿管、引流管；術(shù)后禁食、禁水，待患者胃腸功能恢復(fù)排氣后可進(jìn)流食，逐漸恢復(fù)至正常飲食；術(shù)后不常規(guī)鎮(zhèn)痛，主訴疼痛時予以鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛處理；術(shù)后無痛康復(fù)鍛煉；告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，叮囑積極預(yù)防，并監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況，一旦發(fā)生并發(fā)癥，予以對癥處理；出院時予以常規(guī)出院指導(dǎo)。

研究組應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)。建立老年髖部骨折手術(shù)快速通道，聯(lián)合創(chuàng)傷骨科、老年內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科等進(jìn)行多學(xué)科合作，共同探討制訂手術(shù)及康復(fù)方案。具體內(nèi)容如下：①術(shù)前。術(shù)前訪視，在常規(guī)宣教基礎(chǔ)上進(jìn)行心理疏導(dǎo)、放松鍛煉，并通過視頻、動畫訪視詳細(xì)講解手術(shù)及麻醉方法，減輕患者心理焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)；基于老年內(nèi)科評估結(jié)果，為患者制訂基礎(chǔ)疾病用藥方案；術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲，術(shù)前2 h 予以10%葡萄糖溶液400 mL 口服；麻醉科在評估基礎(chǔ)上，應(yīng)用髂筋膜阻滯或予以曲馬多口服等方式進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。②術(shù)中。積極進(jìn)行術(shù)中保溫，應(yīng)用加熱毯進(jìn)行保暖，適當(dāng)調(diào)高手術(shù)室溫度，并應(yīng)用輸液加溫器，保證患者體溫在36℃以上；在保證血流動力學(xué)平穩(wěn)前提下控制輸液量，液體補充量依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案，適當(dāng)補充平衡晶體液，將基礎(chǔ)量控制在1～2 mL∕h，并結(jié)合患者需要補充0.6～1.2 L。③術(shù)后。不留置導(dǎo)尿管、引流管；無惡心、嘔吐等癥狀，術(shù)后2 h 可以進(jìn)食少量半流食，逐漸恢復(fù)至正常飲食；鼓勵術(shù)后早期下床，由康復(fù)科醫(yī)師制訂康復(fù)鍛煉方案，術(shù)后6 h 開始進(jìn)行肌肉等長收縮及髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，手術(shù)次日使用助行器下床站立、行走，堅持每天鍛煉；術(shù)后以視覺模擬評分（VAS）評估疼痛，VAS 評分＜3 分予以非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛、導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛，VAS 評分3～6 分予以阿片類藥物鎮(zhèn)痛，VAS 評分＞6 分以持續(xù)周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，并適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物助眠；術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，通過強(qiáng)化術(shù)區(qū)管理、叮囑患者多喝水、進(jìn)行肺功能鍛煉預(yù)防感染，通過應(yīng)用低分子肝素、抬高患肢預(yù)防深靜脈血栓，通過每2 小時翻身1 次、每天身體按摩預(yù)防壓力性損傷；常規(guī)出院指導(dǎo)，并在患者出院后每周電話隨訪1 次，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食、應(yīng)用口服藥鎮(zhèn)痛、堅持康復(fù)鍛煉。

兩組手術(shù)方式均為閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，由同一組醫(yī)生實施手術(shù)，術(shù)后隨訪12 周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者以下指標(biāo)：①術(shù)后康復(fù)情況。包括下床活動時間、住院時間。②術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后24 h、5 d 的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS），VAS 評分范圍0～10分，0 分為無痛，10 分為難以忍受劇痛，患者根據(jù)自身感受進(jìn)行評分；于出院日、術(shù)后12 周，應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評分（Harris Hip Score, HHS）[7]調(diào)查患者髖關(guān)節(jié)功能，共含有7 維度內(nèi)容，統(tǒng)計總得分，得分范圍0～100 分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況越好。③并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計感染、深靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況對比

研究組患者下床活動時間、住院時間短于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較(±s)

組別參照組（n=53）研究組（n=53）t 值P 值下床活動時間（h）16.85±2.14 11.15±2.35 13.056 0.001住院時間（d）12.34±1.97 7.09±1.36 15.966 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)評分對比

術(shù)后24 h、5 d，研究組患者VAS 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院日、術(shù)后12周，研究組患者HHS 評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)評分對比[(±s),分]

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)評分對比[(±s),分]

組別參照組（n=53）研究組（n=53）t 值P 值VAS 評分術(shù)后24 h 5.07±1.31 3.95±0.59 5.675 0.001術(shù)后5 d 3.91±0.72 2.86±0.45 9.003 0.001 HHS 評分出院日56.12±5.67 60.08±5.49 3.653 0.001術(shù)后12 周75.16±4.23 82.29±6.78 6.495 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

老年髖部骨折手術(shù)康復(fù)緩慢，而且容易發(fā)生多種并發(fā)癥[8]，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果，優(yōu)化手術(shù)操作是解決該問題的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科技術(shù)的發(fā)展為優(yōu)化老年髖部骨折手術(shù)圍術(shù)期操作提供了參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊合作的加速康復(fù)外科技術(shù)能夠縮短老年髖部骨折患者術(shù)后下床活動時間、住院時間，提示研究組能夠加速康復(fù)；研究組患者術(shù)后24 h、5 d 疼痛評分（3.95±0.59）分、（2.86±0.45）分低于參照組（P＜0.05），出院日、術(shù)后12 周HHS 評分（60.08±5.49）分、（82.29±6.78）分高于參照組（P＜0.05），提示多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)有助于減輕老年髖部骨折患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；此外，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.78%，低于參照組的18.87%（P＜0.05），提示多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)能夠降低老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果與于紅偉等[9]較為相近，其研究中ERAS 組住院時間（7.32±1.32）d 短于對照組（11.65±2.82）d（P＜0.05）；ERAS 組術(shù)后第1、5 天VAS 評分（3.44±1.26）分、（2.40±1.16）分，低于對照組（4.32±1.37）分、（2.88±1.27）分（P＜0.05）；ERAS 組出院日HHS 評分（60.74±9.56）分、術(shù)后3 個月（85.48±5.17）分，高于對照組（57.88±8.12）分、（83.68±4.77）分（P＜0.05），均證實多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)比傳統(tǒng)外科手術(shù)流程更有優(yōu)勢。

多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)加速康復(fù)原因為：①多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作為患者制訂加速康復(fù)外科手術(shù)方案，術(shù)前由心理科疏導(dǎo)，老年內(nèi)科評估生理健康狀況并干預(yù)，麻醉科針對性制訂超前鎮(zhèn)痛方案、確定手術(shù)麻醉方案，能夠最大限度地降低骨折及手術(shù)給患者造成的應(yīng)激刺激；術(shù)前及術(shù)后在營養(yǎng)師指導(dǎo)下早期進(jìn)食、進(jìn)水，予以營養(yǎng)支持，有助于促進(jìn)手術(shù)康復(fù)[10]；術(shù)后在康復(fù)師指導(dǎo)下盡早下床、積極開展康復(fù)鍛煉，均有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。②加速康復(fù)外科注重借鑒先進(jìn)研究成果，改變傳統(tǒng)圍術(shù)期操作方法，縮短禁食禁水時間、術(shù)后不留置導(dǎo)管、積極鎮(zhèn)痛，這些措施有助于減輕手術(shù)對胃腸道、機(jī)體造成的刺激，加快術(shù)后生理功能的恢復(fù)，從而加快術(shù)后康復(fù)[11]。

多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)緩解術(shù)后疼痛原因為：傳統(tǒng)手術(shù)模式下，不常規(guī)鎮(zhèn)痛，加速康復(fù)外科技術(shù)鼓勵積極鎮(zhèn)痛[12]。術(shù)前超前鎮(zhèn)痛能夠抑制疼痛產(chǎn)生；術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度采取多模式鎮(zhèn)痛，能夠?qū)崿F(xiàn)針對性鎮(zhèn)痛；并在術(shù)后早期積極開展康復(fù)鍛煉，既有助于減輕術(shù)后疼痛，也有助于通過積極鍛煉促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。

多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)減少并發(fā)癥原因為：傳統(tǒng)手術(shù)模式下，缺乏積極的并發(fā)癥防范措施，強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥監(jiān)測及發(fā)生后的對癥處理，臨床防范意識不強(qiáng)[14]；而加速康復(fù)外科注重并發(fā)癥預(yù)防，基于以往臨床經(jīng)驗及已有研究成果，總結(jié)高發(fā)并發(fā)癥，積極采取預(yù)防措施，有良好的防范意識及規(guī)范化的預(yù)防對策，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，在老年髖部骨折患者圍術(shù)期應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊合作加速康復(fù)外科技術(shù)效果顯著，能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，提升髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，并減少并發(fā)癥，具有推廣使用價值。