程易，黃錦宏，由振華，周秀芬，陳虹

常熟市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇常熟 215501

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）是指患者住院48 h 后由醫(yī)院院內(nèi)病原體感染所引發(fā)的肺部感染性疾病。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，由于老年患者免疫功能低下、合并基礎(chǔ)性疾病較多，加之住院時間較長，故發(fā)生HAP的風(fēng)險較高[1]。同時不同HAP 老年患者感染病原菌的不同，對抗菌藥物的耐藥性也不盡相同，且因抗菌藥物在臨床的大量使用，造成病原菌耐藥的情況較為嚴重，不利于HAP 的臨床治療[2]。因此有效了解HAP 老年患者的病原菌分布情況，需對其開展藥敏檢測，以此來了解病原菌對不同抗菌藥物的耐藥性，在后續(xù)臨床合理用藥指導(dǎo)方面具有十分重要的意義[3]。本研究回顧性分析2019年10 月—2021年11 月常熟市第二人民醫(yī)院收治的110 例老年HAP 患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院確診的110 例HAP 老年患者的臨床資料。依據(jù)患者病情發(fā)展情況，將110 例HAP 老年患者分為重癥肺炎組（n=27）和非重癥肺炎組（n=83）。其中重癥肺炎組男18 例，女9 例；年齡62～79 歲，平均（70.52±10.57）歲。非重癥肺炎組46 例，女37 例；年齡61～80 歲，平均（70.64±10.59）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60 歲；②均符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[4]中HAP 的診斷標準；③患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①精神或智力失常者；②新冠肺炎者；③臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 患者清晨漱口后，將深部痰液咳出；對于無自主咳痰能力的患者，則采用一次性無菌吸痰器吸取其鼻咽深部痰液，并立刻送檢。然后對采集的標本進行痰涂片，其中鱗狀上皮細胞數(shù)＜10 個∕低倍視野、白細胞數(shù)＞25 個∕低倍視野則為合格的痰液標本。確定為合格的痰液標本后則繼續(xù)開展痰液細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。

1.3.2 細菌培養(yǎng)和藥敏實驗 將痰液標本植于嗜血桿菌平板、血瓊脂平板培養(yǎng)，并將溫度控制在35℃，取培養(yǎng)分離到的菌株后，采用全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（型號：美華MA120）開展病原菌鑒定及藥敏實驗。采用NCCLS 抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準[5]對藥敏結(jié)果予以判斷，且質(zhì)控所用的標準菌株為ATCC 菌株。

1.4 觀察指標

①對HAP 老年患者病原菌分布情況進行分析。②統(tǒng)計HAP 老年患者痰液標本中常見革蘭陰性菌、革蘭陽性菌的藥敏實驗結(jié)果。③分析HAP 老年患者重癥肺炎的影響因素。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；單因素分析及多因素Logistic 回歸分析方法分析導(dǎo)致老年HAP 患者重癥肺炎的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 110 例老年HAP 患者病原菌分布情況

共有91 例患者的痰液標本檢測結(jié)果為陽性，陽性率為82.73%，共培養(yǎng)出116 株細菌。其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別為67、38、11 株，依次占比57.76%、32.76%、9.48%，見表1。

表1 110 例老年HAP 患者病原菌分布情況

2.2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性分析

在革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率最低，依次為0.00%、25.00%；陰溝腸桿菌對美羅培南、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率最低，均為45.45%；鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌則對亞胺培南耐藥率最低，為0.00%，見表2。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性分析

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性分析

在革蘭陽性菌中，糞腸桿菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌均對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率最低，為0.00%，見表3。

表3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性分析

2.4 HAP 老年患者中導(dǎo)致重癥肺炎的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組在合并COPD、糖尿病、腫瘤方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 HAP 老年患者中導(dǎo)致重癥肺炎的影響因素分析[n(%)]

2.5 HAP 老年患者中導(dǎo)致重癥肺炎的Logistic 回歸模型多因素分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，合并COPD（OR=2.333）、合并糖尿病（OR=4.646）、合并腫瘤（OR=1.636）是影響HAP 老年患者重癥肺炎的獨立影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 HAP 老年患者中導(dǎo)致重癥肺炎的Logistic 回歸模型多因素分析

3 討論

隨著我國老齡化程度的日益加劇，加之老年群體具有免疫能力低下、合并基礎(chǔ)病較多等特點，近年來，我國HAP 的發(fā)生率呈逐年攀升趨勢，且老年患者為感染高危群體。加之抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，造成各種病原菌耐藥性不斷增強的情況出現(xiàn)，嚴重影響臨床治療效果，因此有效明確病原菌分布及其對不同抗菌藥物的耐藥性在提高HAP 老年患者的臨床療效，改善患者預(yù)后方面具有重要意義[6-7]。

目前臨床上以痰液細菌培養(yǎng)的方式對病原菌分布情況予以確定，具有操作簡單、便捷等優(yōu)勢，可在大部分醫(yī)院開展[8]。本研究所納入的110 例老年HAP 患者中，痰液標本陽性率為82.73%，其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌依次占比57.76%、32.76%、9.48%，且分別以肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、白色假絲酵母菌最為常見。分析原因可能是因為肺炎克雷伯菌能在細胞表面進行粘附，加之老年患者器官功能的衰退及免疫功能水平的下降，又多需進行氣管插管，引起病原菌侵入老年患者呼吸系統(tǒng)從而導(dǎo)致感染[9-10]。金黃色葡萄球菌作為常見的食源性致病微生物，分布較為廣泛且具有較強的生存能力，在一定條件下可誘發(fā)機體感染[11]。有報道稱，HAP 會導(dǎo)致病原菌大量增殖，誘發(fā)炎癥反應(yīng)造成患者病情加重，故檢測患者感染的病原菌在后續(xù)指導(dǎo)臨床合理用藥方面具有重要意義[12]。

本研究結(jié)果還顯示，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率最低（0.00%、25.00%）；陰溝腸桿菌對美羅培南、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率最低（45.45%）；鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌對亞胺培南耐藥率最低（0.00%）；而糞腸桿菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌均對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率最低（0.00%）。鄒梅香等[13]在報道中也稱，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和糞腸桿菌對萬古霉素和替考拉寧的耐藥率均為0.00%，與本文結(jié)果相符。表明HAP 老年患者中所感染的病原菌種類不同，其對抗菌藥物的耐藥率也不盡相同。若在對HAP 老年患者的治療過程中應(yīng)用不合理的抗菌藥物，則會導(dǎo)致大量耐藥菌繁殖的情況，進而產(chǎn)生新的耐藥菌，對治療效果造成不利影響，因?qū)π柙贖AP 老年患者開展治療前，進行藥敏實驗，對病原菌的耐藥率予以有效分析，從而選擇敏感率較高的抗菌藥物對患者進行治療，有利于對患者病情予以有效控制[14-16]。

部分HAP 老年患者會發(fā)展成為重癥肺炎，明確影響HAP 老年患者發(fā)生重癥肺炎的因素在降低其發(fā)生風(fēng)險方面具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致HAP 老年患者重癥肺炎的獨立影響因素包括合并COPD、合并糖尿病、合并腫瘤（P＜0.05）。有報道稱，老年HAP 患者病情發(fā)展和死亡的原因可能與合并較多基礎(chǔ)疾病或合并癥較多有關(guān)，這與本研究結(jié)果基本相似[16]。

綜上所述，HAP 老年患者的病原菌檢測中，革蘭陰性菌的占比最高，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別對美羅培南和萬古霉素、替考拉寧耐藥率較低。早期對HAP 老年患者開展病原菌檢測并給予合理的抗菌藥物在提高療效方面具有重要意義。同時合并COPD、合并糖尿病、合并腫瘤是導(dǎo)致HAP 老年患者重癥肺炎的獨立影響因素，應(yīng)對上述相關(guān)因素進行有效控制，同時開展有針對性的措施來降低HAP 老年患者發(fā)生重癥肺炎的風(fēng)險。