蔣琪霞,劉國(guó)幀,王雅婧,彭 青,范麗華,刁品君,白育瑄

0 引 言

傷口局部氧療(topical wound oxygen therapy,TOT)被定義為通過連續(xù)彌散或加壓系統(tǒng)在損傷組織局部施用氧氣的方法[1-3]。近年研究認(rèn)為,TOT治療過程中,傷口組織通過氧氣的彌散和吸收提高組織氧分壓,糾正傷口缺氧狀況,從而能夠促進(jìn)傷口愈合,是傷口治療的一種革新技術(shù),特別適用于難以愈合的復(fù)雜傷口[3-6]。對(duì)手術(shù)切口感染患者,使用TOT治療能夠減輕傷口疼痛、促進(jìn)愈合過程,縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用[7]。課題組前期研究表明,TOT能夠降低細(xì)菌陽(yáng)性率,促進(jìn)傷口愈合,安全有效,為急性和慢性傷口治療提供了新思路[8]。盡管如此,對(duì)于TOT治療傷口的方法學(xué)及效果尚不確切。為此,本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì),納入傷口門診最多見的創(chuàng)傷性慢性傷口患者為研究對(duì)象,旨在研究明確TOT治療的適宜時(shí)機(jī)、置管方式、氧流量、適宜療程等方法學(xué)技巧,并探明效果,為臨床合理、便捷使用TOT技術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年11月至2022年10月在我院傷口護(hù)理門診就診的創(chuàng)傷性慢性傷口患者進(jìn)行臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合創(chuàng)傷性傷口定義,包括物理性創(chuàng)傷(燒燙傷、機(jī)械力損傷等)、化學(xué)性創(chuàng)傷(化學(xué)性燒傷、藥物外滲損傷等)傷口[9]且持續(xù)時(shí)間超過3周未愈合者[10];②年齡≥18歲;③經(jīng)過綜合評(píng)估,判斷為可以清創(chuàng)和可能治愈的傷口[10];④傷口面積在1～20 cm2之間、深度≥0.50 cm并每日滲液量≤15 mL;⑤受試者能遵循干預(yù)計(jì)劃及訪視計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)骨髓炎或惡性病變的傷口;②活動(dòng)性出血傷口;③特殊部位難以形成封閉環(huán)境的傷口(如頭面部、皮膚皺褶區(qū));④存在影響傷口愈合的全身合并癥如自身免疫疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、晚期腫瘤、多器官功能衰竭、糖尿病血糖控制不良等;⑤接受類固醇激素、免疫抑制、抗腫瘤等影響傷口愈合的治療者;⑥試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)曾參加其他臨床試驗(yàn)的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①簽署研究知情同意書后患者或家屬要求退出研究;②研究過程中對(duì)填充敷料或封閉薄膜過敏者;③干預(yù)不足1周失訪者。符合以上任意一條標(biāo)準(zhǔn)者則為脫落病例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019NZKY-011-01),并在臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)(ChiCTR1900022167)。受試者自愿并簽署研究知情同意書。

按照兩組患者1∶1比例的平行隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),以治療28 d傷口面積縮小率作為本研究的主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行樣本量估計(jì),借助PASS 11.0實(shí)現(xiàn)。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,試驗(yàn)組(TOT組)和對(duì)照組(濕性治療組)28 d傷口面積縮小率分別為53.56%和40.56%,則每組納入30例,可以在檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05下,以80%的把握度發(fā)現(xiàn)兩組的差異?？紤]到15%的樣本脫落率,計(jì)劃每組納入36例。

1.2方法

1.2.1 共性干預(yù)措施對(duì)符合條件的患者采用信封法隨機(jī)分組。入試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的傷口先進(jìn)行TOT和濕性治療(moist wound therapy, MWT)前的傷口床準(zhǔn)備[6-8,10]:包括分次逐步清除壞死組織,同時(shí)填充含銀敷料抗感染[11-12]。待傷口床出現(xiàn)25%～50%紅色肉芽組織時(shí)為傷口床準(zhǔn)備完畢。采用單盲設(shè)計(jì),即所有患者被告知傷口問題和需要實(shí)施傷口治療,但不告知采用何種方法和敷料。2組均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考核合格的護(hù)士統(tǒng)一傷口護(hù)理操作流程,特別是TOT治療“十步法”操作流程,所有參研人員均能熟練掌握應(yīng)用,完成一次TOT治療耗時(shí)5～8 min。治療前及治療后每周評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)病控制情況,按照患者營(yíng)養(yǎng)狀況、傷口滲液量以及治療前和后28 d的肝腎功能指標(biāo)制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)食譜[13-14]。根據(jù)患者的活動(dòng)能力制定個(gè)體化主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)計(jì)劃,并指導(dǎo)患者或家屬執(zhí)行,每周評(píng)價(jià)執(zhí)行情況。2組患者干預(yù)28 d后評(píng)估研究對(duì)象的傷口愈合情況,對(duì)未愈合并有手術(shù)適應(yīng)證的患者在知情同意后轉(zhuǎn)診給外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)治療,對(duì)無手術(shù)適應(yīng)證或不愿意手術(shù)患者繼續(xù)至傷口護(hù)理門診接受MWT治療,每周2～3次,直至傷口愈合或12周隨訪期結(jié)束。

1.2.2分組干預(yù)試驗(yàn)組在傷口床準(zhǔn)備完畢后開始實(shí)施TOT。具體方法包括十步操作流程:①說明TOT治療原理和目的,獲得理解和配合;②揭除敷料,測(cè)量傷口面積和深度,為放置輸氧管和封閉傷口提供依據(jù);③揭除敷料,使用等滲鹽水清洗傷口周圍10 cm皮膚;④采用美國(guó)產(chǎn)多聚化合物皮膚保護(hù)膜(液體敷料)涂抹傷口周圍4 cm范圍的皮膚,以預(yù)防滲液浸漬所致的潮濕性相關(guān)皮炎(moisture-associated skin damage, MASD)[15];⑤將國(guó)產(chǎn)TOT治療儀專用輸氧管(直徑2 mm)緊貼傷口組織放置,注意避免任何阻擋物,以免影響氧氣的擴(kuò)散和吸收[5];⑥選擇國(guó)產(chǎn)納米銀敷料覆蓋傷口床和給氧管[12-14];⑦根據(jù)滲液量大小選用吸收性敷料,中量滲液時(shí)選擇泡沫敷料,修剪成傷口形狀,略大于傷口邊緣0.5 cm左右覆蓋,少量滲液時(shí)選擇滅菌紗布覆蓋[10];⑧用自黏性透明薄膜敷料封閉傷口區(qū)域和給氧管道,封閉管道采用“高舉平臺(tái)法”,封閉薄膜超過傷口區(qū)域周圍2 cm,確保形成密封環(huán)境,防止氧氣泄漏[8,13];⑨連接TOT治療儀,將給氧管連接國(guó)產(chǎn)微氧傷口治療儀(型號(hào)Greens0-4-3F),氧治療儀統(tǒng)一預(yù)設(shè)參數(shù)(流量3 mL/h、濕度50%、溫度25 ℃),連續(xù)24 h向傷口床輸送100%純氧[8,13];⑩向患者及家屬交代TOT治療儀的工作原理、每日觀察內(nèi)容、更換電池方法、儀器故障處理方法和日常帶機(jī)活動(dòng)方法及注意事項(xiàng)。每周3次重復(fù)上述“十步法”操作,評(píng)估傷口并更換給氧管和敷料,直至28 d或傷口愈合。在傷口床準(zhǔn)備完畢后,選擇適宜敷料實(shí)施MWT[10]。對(duì)照組具體方法除了無TOT治療相關(guān)操作外,其余均同試驗(yàn)組。

1.2.3觀察指標(biāo)與方法傷口面積縮小率為主要結(jié)局指標(biāo)。采用盲法評(píng)價(jià),即每次更換敷料時(shí),由不知分組情況的國(guó)際造口治療師采用標(biāo)準(zhǔn)方法(固定方向、厘米尺)測(cè)量傷口最長(zhǎng)徑和最寬徑,長(zhǎng)度與寬度的乘積為面積:

傷口面積縮小率%=(治療前傷口面積-當(dāng)前傷口面積)/治療前傷口面積×100%[13-14]

傷口深度縮小率和傷口愈合計(jì)分(PUSH)、隨訪期內(nèi)愈合率及愈合時(shí)間作為次要結(jié)局指標(biāo)。指定2名專職護(hù)士于每次更換敷料時(shí),采用滅菌棉簽垂直插入傷口最深處獲得的測(cè)量數(shù)據(jù)為深度:

深度縮小率%=(治療前傷口深度-當(dāng)前傷口深度)/治療前傷口深度×100%

每周采用美國(guó)壓瘡咨詢專家組最初為評(píng)價(jià)壓瘡研制的PUSH量表動(dòng)態(tài)評(píng)分[16-18]。傷口愈合評(píng)價(jià)方法:對(duì)于上皮覆蓋的傷口采用3%雙氧水涂抹局部進(jìn)行氧化反應(yīng)測(cè)試,無反應(yīng)(陰性結(jié)果)為真性愈合[14]。計(jì)算傷口治愈率和愈合時(shí)間:

干預(yù)28 d愈合率%=28 d內(nèi)傷口愈合例數(shù)/入組例數(shù)×100%

隨訪12周愈合率%=12周內(nèi)傷口愈合例數(shù)/入組例數(shù)×100%

愈合時(shí)間為從入組開始治療至傷口完成上皮覆蓋、愈合所需天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般資料共納入患者73例,平均(52.71±18.84)歲,脫落2例,總脫落率2.74%。試驗(yàn)組無脫落,對(duì)照組脫落2例(5.41%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.057,P=0.151)。對(duì)照組35例、試驗(yàn)組36例完成了預(yù)期的治療與隨訪12周,無1例接受手術(shù)治療。干預(yù)期28 d內(nèi)兩組共愈合傷口22例,愈合率30.14%,隨訪12周時(shí)兩組共愈合傷口69例,總愈合率97.18%。按照FAS,試驗(yàn)組和對(duì)照組人口學(xué)特征(年齡、性別)、傷口特征(致傷原因、部位、持續(xù)時(shí)間、治療前面積和深度)、健康特征(體質(zhì)指數(shù)、合并癥)基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表 1 兩組創(chuàng)傷性慢性傷口患者基線資料比較(FAS,n=73)Table 1 Comparison of baseline data between trial and control groups (FAS,n=73)

2.2治療效果比較試驗(yàn)組干預(yù)28 d的傷口面積縮小率大于對(duì)照組[(88.06±11.74)%vs(79.17±18.79)%,P=0.018],愈合率高于對(duì)照組(41.67%vs20.0%,P=0.048),愈合計(jì)分明顯低于對(duì)照組[(3.33±2.73)分vs(5.05±3.40)分,P=0.02]。隨訪12周時(shí),試驗(yàn)組和對(duì)照組的傷口治愈率分別為100%(36/36)和94.29%(33/35),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.117,P=0.146),總愈合時(shí)間明顯縮短(34.81±13.31)dvs(42.74±17.40)d,t=2.163,P=0.034)。治療后28 d試驗(yàn)組患者深度縮小率[(87.00±17.25)%]、愈合率(41.67%)顯著優(yōu)于對(duì)照組[(74.28±24.77)%、18.92%],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1標(biāo)準(zhǔn)化TOT有助于提高治療效果TOT治療的方法學(xué)主要包括適應(yīng)證和適用人群、適宜時(shí)機(jī)、操作流程、氧流量。TOT因低毒、便攜和使用方便而具有廣泛的適應(yīng)證,美國(guó)FDA批準(zhǔn)TOT主要應(yīng)用于糖尿病足潰瘍、靜脈潰瘍、壓瘡和手術(shù)后難愈切口、凍傷和燙傷等居家和住院傷口患者,適用人群從4歲兒童到105歲老人均可安全使用、傷口面積從1～20 cm2均適宜[19]。本組為基線均衡可比,選擇18歲以上成年人;為便于封閉傷口順利實(shí)施TOT治療,納入標(biāo)準(zhǔn)中限定了傷口面積在1～20 cm2,并每日滲液量≤15 mL[19-23]。但是目前全球TOT臨床應(yīng)用的方法學(xué)均不同,2019年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,納入的5項(xiàng)研究使用了5種不同的局部給氧模式,雖然研究結(jié)論是局部氧療有助于明顯改善慢性糖尿病足潰瘍患者的傷口愈合,但因方法學(xué)差異無法合并分析效果[20]。TOT治療的適宜時(shí)機(jī),多項(xiàng)前瞻性研究?jī)H僅描述了TOT治療需在清創(chuàng)去除壞死組織后才能開始實(shí)施,清創(chuàng)時(shí)間不限[14-15,21-23]。不同研究TOT氧流量從3～15 mL/h不等[14-15,19-23]。對(duì)于TOT操作流程多項(xiàng)研究均未涉及[19-23]。為此,本研究設(shè)計(jì)將TOT適宜時(shí)機(jī)、操作流程、氧流量作為方法學(xué)研究重點(diǎn),旨在探明便捷、可行、有效的操作方法。本組納入對(duì)象均接受了水凝膠自溶清創(chuàng)結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)分次逐步清除壞死組織[11];同時(shí)填充含銀敷料抗感染[11-12],待傷口床出現(xiàn)25%～50%紅色肉芽組織時(shí)開始實(shí)施TOT和MWT。結(jié)果從納入不同類型傷口到實(shí)施TOT的傷口床準(zhǔn)備時(shí)間需1～3周,與文獻(xiàn)報(bào)道的TOT治療前清創(chuàng)時(shí)間2～4周接近[21-23]。傷口床出現(xiàn)25%～50%紅色肉芽組織增殖,表明清創(chuàng)結(jié)束,組織進(jìn)入增殖期。此時(shí)如果開始TOT,局部輸入的50%的濕潤(rùn)氧氣能夠穿透?jìng)诒砻娼M織彌散進(jìn)入需要氧氣的成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞和構(gòu)建細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì)中[2,5],可以視為TOT治療的適宜時(shí)機(jī)。氧流量統(tǒng)一采用國(guó)產(chǎn)TOT治療儀提供的3mL/h、前期研究證明該流量安全、無副作用,可以認(rèn)為是安全氧流量[8,14-15]。操作流程參考課題組前期研究設(shè)計(jì)的負(fù)壓傷口治療“十步法”流程,設(shè)計(jì)形成了一個(gè)TOT “十步法”操作流程,使之能夠體現(xiàn)開展新技術(shù)新方法中尊重患者權(quán)益(知情同意、健康教育)和患者利益最大化(體位舒適和皮膚保護(hù))的倫理原則[13-14,21]。經(jīng)過培訓(xùn)的研究生和傷口護(hù)理護(hù)士均能熟練掌握應(yīng)用TOT操作流程,在36例TOT組患者中應(yīng)用了此操作規(guī)范,確保了TOT治療的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量。從應(yīng)用結(jié)果分析,干預(yù)28 d試驗(yàn)組的傷口面積和深度縮小率高于對(duì)照組,短于國(guó)外同類研究報(bào)道的奏效時(shí)間6～8周[19-23]。分析原因可能與本研究TOT治療的適宜時(shí)機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和氧流量值的設(shè)定等方法學(xué)促進(jìn)了血管化和組織增殖活性有關(guān)[15]。故認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化TOT治療對(duì)提高治療效果極為重要。

3.2適宜療程和動(dòng)態(tài)調(diào)整是TOT獲得良好效果的關(guān)鍵現(xiàn)有研究針對(duì)TOT療程設(shè)定差異較大?；颊呓邮墀煶?0 d～16周不等,并會(huì)有不同程度療效產(chǎn)生[14-15,19-24]。本研究以國(guó)外研究報(bào)道的TOT用于慢性難愈傷口連續(xù)25 d后療效最佳的結(jié)果為依據(jù),結(jié)合課題組既往治療慢性復(fù)雜傷口的平均愈合時(shí)間通常為1～3個(gè)月[6,8,12,14-15],故將TOT療程設(shè)定為28 d,隨訪12周,旨在能夠觀察到明顯的愈合效果。結(jié)果顯示,干預(yù)28 d時(shí),TOT組的傷口面積縮小率和深度變淺率均明顯大于對(duì)照組,PUSH計(jì)分下降更明顯,愈合率明顯高于對(duì)照組。隨訪12周時(shí),TOT組平均愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短了約1周,可能與TOT能夠明顯改善傷口微環(huán)境、提高血管化和組織增殖活性、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用機(jī)制有關(guān)[8,15,19-23]。結(jié)合2018年英國(guó)頒布的TOT用于慢性復(fù)雜傷口的專家共識(shí)推薦的TOT作用路徑分析:TOT治療1 d開始出現(xiàn)血管再生和血管化,治療2 d產(chǎn)生細(xì)胞代謝和能量代謝,治療4 d出現(xiàn)中性粒細(xì)胞抗菌活性增加,治療10 d出現(xiàn)生長(zhǎng)因子釋放增加,治療20 d膠原蛋白合成增加,治療24 d出現(xiàn)細(xì)胞增殖和再上皮化,持續(xù)至30 d左右可以獲得滿意的愈合效果[5]。據(jù)此可以認(rèn)為,TOT用于慢性傷口28 d的療程是適宜的。需要注意的是,由于傷口愈合受到局部傷情和治療方法、全身病情和營(yíng)養(yǎng)狀況等諸多因素影響[10],因此,適宜療程也需要根據(jù)個(gè)體差異和每周動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)而進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整、精準(zhǔn)治療,以期獲得良好的臨床治療效果。

國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道不同傷口可采用3～15 mL/h的氧流量[1-2,5],療程也存在差異[2-7]。由于比較研究需要限定因素,故本研究?jī)H選擇了3 mL/h的安全氧流量和28 d療程,無法獲得最佳氧流量和最佳療程的結(jié)果,這是本研究的局限性。未來需要進(jìn)一步研究不同氧流量、不同療程在創(chuàng)傷性慢性傷口中的安全性和有效性,以探討獲得最佳氧流量和最佳療程的確切數(shù)據(jù),以饗讀者。

本研究顯示,TOT用于創(chuàng)傷性慢性傷口能夠提高治愈率和縮短愈合時(shí)間。因?yàn)樗肨OT治療儀為便攜式,參數(shù)恒定,可以在院外和家庭中安全使用,同時(shí)也適用于軍事醫(yī)學(xué)方面的傷口修復(fù)處理。