李萌博,姚佳春,王曉莉

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP),指發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥,多在醫(yī)院外罹患,包括先于院外感染病原體,而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,是一種十分常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病,往往伴隨較多的合并癥及較高的經(jīng)濟(jì)支出,是全世界范圍內(nèi)主要的死亡原因之一[1,2]。目前,臨床上治療CAP主要以抗生素為主,但抗生素長(zhǎng)期使用會(huì)引起耐藥性,增加治療難度[3,4]。李得民等[5]發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合用于治療CAP,療效顯著,因此中西醫(yī)結(jié)合療法可能成為本病未來(lái)治療趨勢(shì)。清肺消炎丸作為一種中藥制劑,具有清肺化痰,止咳平喘的作用,常用于急慢性支氣管炎、肺炎等肺部疾病的治療。本文分析清肺消炎丸聯(lián)合左氧氟沙星治療方案,探究其對(duì)某部官兵CAP炎癥指標(biāo)的影響,為臨床用藥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院收治的部隊(duì)官兵CAP住院患者42例,均為男性,年齡18～36歲,病程72 h 以內(nèi),隨機(jī)分為兩組,每組21例。兩組患者在年齡、病程方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,入選的兩組病例間具有臨床可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):診斷CAP參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]:(1)在社區(qū)中發(fā)病;(2)胸部影像學(xué)檢查,顯示肺部新出現(xiàn)的葉或段實(shí)變影、斑片狀浸潤(rùn)影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變,同時(shí)伴或不伴有胸腔積液;(3)出現(xiàn)以下任一種表現(xiàn):新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血;發(fā)熱;肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音;外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)患有其他疾病,如非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺栓塞、肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、肺部腫瘤、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等;(2)對(duì)用藥過(guò)敏者。

1.2 治療方法 所有患者均給予對(duì)癥支持治療,如退熱(賴氨匹林)、化痰(氨溴索)等,對(duì)高熱者適當(dāng)增加輸液量,補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)、水分。對(duì)照組靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067898),0.5 g/次,1次/d。觀察組在對(duì)照組相同用藥的基礎(chǔ)上,同時(shí)口服清肺消炎丸(天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司達(dá)仁堂制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字Z12020757)60丸(8 g)/次,3次/d。兩組均連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療10 d后,觀察兩組的臨床療效;(2)分別于治療前和治療第10天清晨,抽取患者空腹靜脈血,檢測(cè)血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù),中性粒細(xì)胞百分比(N%)(熒光染色法),C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)(乳膠免疫比濁法),降鈣素原(procalcitonin,PCT)(電化學(xué)發(fā)光法);(3)觀察患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音消失時(shí)間。

1.4 臨床療效判定 根據(jù)患者體溫、咳嗽、咳痰、肺部啰音、胸部CT、實(shí)驗(yàn)室檢查等對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)定:(1)痊愈,臨床癥狀和體征完全消失,胸部CT示病灶完全吸收,實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常;(2)顯效,臨床癥狀和體征有所好轉(zhuǎn),胸部CT示病灶大部分吸收,實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常;(3)有效,臨床癥狀和體征稍有好轉(zhuǎn),胸部CT示病灶有所吸收,實(shí)驗(yàn)室檢查部分好轉(zhuǎn);(4)無(wú)效,用藥72 h后癥狀、體征及各項(xiàng)指標(biāo)均未改善甚至加重[7]?？傆行?%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 治療10 d后,對(duì)照組總有效率為61.9%(13/21),觀察組總有效率為90.5%(19/21),觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組獲得性肺炎患者治療10 d后的臨床療效比較 (n;%)

2.2 治療前后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比 兩組治療10 d后WBC、N%、CRP及PCT均較治療前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對(duì)照組對(duì)比,治療后觀察組WBC、N%和CRP水平更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組PCT對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組獲得性肺炎患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組癥狀消退時(shí)間對(duì)比 觀察組患者發(fā)熱等臨床癥狀消退時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組獲得性肺炎患者臨床癥狀消退時(shí)間比較

3 討 論

CAP是一種呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,通常是指在醫(yī)院外獲得的感染性炎癥,累及肺實(shí)質(zhì)及肺間質(zhì),其常見(jiàn)的致病原包括細(xì)菌、病毒及非典型病原體等,致病原組成常因國(guó)家、人群、氣候等的不同而變化。其中,肺炎鏈球菌和肺炎支原體是我國(guó)CAP最常見(jiàn)的致病原[8-10]?？股厥侵委烠AP的主要藥物,青霉素類、頭孢菌素類常常是經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。在基層部隊(duì),由于急救經(jīng)驗(yàn)不足、搶救設(shè)備和藥品缺乏等因素,此類易引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的抗生素使用率并不高。喹諾酮類抗生素,特別是左氧氟沙星,因其使用方便,價(jià)格低廉,不良反應(yīng)少,廣泛應(yīng)用于官兵呼吸、泌尿等系統(tǒng)疾病的治療。左氧氟沙星的作用機(jī)制為抑制細(xì)菌 DNA 復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、修復(fù)和重組所需的DNA 旋轉(zhuǎn)酶、拓樸異構(gòu)酶Ⅳ,對(duì)多種革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌均有抗菌作用,藥效良好且持久[11]。但是長(zhǎng)期單一應(yīng)用抗生素極易引起耐藥,增加治療難度。

部隊(duì)作為人員較密集的特殊場(chǎng)所,以青年男性居多,平素訓(xùn)練任務(wù)重,過(guò)度疲勞可導(dǎo)致機(jī)體的免疫能力降低,同時(shí)消耗氣血,中醫(yī)認(rèn)為易形成虛性體質(zhì),特別是冬季氣候寒冷,官兵呼吸道防御能力較差,成為社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生的主要原因。分析體質(zhì)差異,400名健康男性中,協(xié)調(diào)質(zhì)占38.75%,9種偏頗體質(zhì)占61.25%,其中居于前兩位的偏頗體質(zhì)類型是津虧質(zhì)10.50%,內(nèi)熱質(zhì)9.50%[12]。男性陰虛表現(xiàn)為多,不耐受暑熱燥邪,感邪易從熱化,多表現(xiàn)為實(shí)證、熱證。肺熱蒸騰,逼迫津液外泄,故見(jiàn)汗出;邪熱迫肺,肺失清肅,故見(jiàn)喘息。汗出而喘,無(wú)大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之[13]。此外,《內(nèi)徑·刺熱》中曾指出“肺熱病者...不得太息”,說(shuō)明該病的治療原則應(yīng)以清熱宣肺、衛(wèi)氣同治為主,從而起到驅(qū)邪安正的作用。清肺消炎丸就是在麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上,再加用地龍、牛蒡子、人工牛黃、羚羊角。人工牛黃清心化痰;羚羊角味咸性寒、清熱解毒;牛蒡子辛苦寒,歸肺胃經(jīng),疏散風(fēng)熱、宣肺利咽;地龍有清熱熄風(fēng)、平喘通絡(luò)之功效。佐以這四味藥物,在麻杏石甘湯清肺熱、平喘的基礎(chǔ)上,更加大了清熱力度,并發(fā)揮清熱宣肺、止咳平喘的作用,且該方劑的配伍嚴(yán)謹(jǐn),劑量使用斟酌,作為經(jīng)方,治以成藥,對(duì)于臨床上發(fā)熱較重的患者有明顯療效?，F(xiàn)代研究也表明,麻黃可促進(jìn)支氣管與咽部黏膜分泌稀釋痰液,使得患者順利咳出痰液,同時(shí)增強(qiáng)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng),達(dá)到排痰效果[14];地龍則可擴(kuò)張支氣管,并達(dá)到抗組胺效果;此外,地龍、麻黃、牛蒡子、杏仁、羚羊角等均可控制平滑肌痙攣,其中有效成分能夠防止NF-κB激活,發(fā)揮出抗炎作用,由此可見(jiàn),該藥方不僅具有止咳、祛痰、平喘等作用,還可降低炎癥因子表達(dá),減少炎癥細(xì)胞在肺部的浸潤(rùn),具有較好的抗炎效果[15,16]。

在細(xì)菌感染、急性創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)時(shí),CRP的合成迅速增加,臨床常將其作為評(píng)估細(xì)菌感染相關(guān)炎性反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物。PCT為無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)。當(dāng)由于細(xì)菌感染時(shí),血清PCT水平可迅速升高;免疫、過(guò)敏反應(yīng)或出現(xiàn)病毒性感染時(shí),PCT水平通常不會(huì)發(fā)生明顯, PCT可作為臨床中診斷細(xì)菌性感染的重要指標(biāo)[17]。本研究中,觀察組治療后臨床總有效率較對(duì)照組高,各類主要癥狀消退時(shí)間也較對(duì)照組短,可見(jiàn)清肺消炎丸與左氧氟沙星聯(lián)合治療CAP可迅速緩解患者臨床癥狀,療效確切。兩組治療后WBC、N%和CRP水平均顯著下降,且觀察組較對(duì)照組降低更明顯。提示在西藥左氧氟沙星治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)用中成藥清肺消炎丸可進(jìn)一步降低患者炎癥因子水平。而治療后兩組PCT水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮可能與PCT水平的變化因疾病、病原體及病程的差異而不同,其多在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下升高有關(guān)[18]。

綜上,清肺消炎丸與左氧氟沙星聯(lián)合治療部隊(duì)官兵CAP患者具有良好的臨床療效,可以快速減輕炎癥反應(yīng),緩解患者癥狀,提高臨床治愈率,從而盡快恢復(fù)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力,值得在隊(duì)屬醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。