王忠月,把賽君,徐 璐,謝元元,韓 璐

日間手術(shù)是指患者24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院,而對(duì)于需要延期住院的患者,住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48 h[1]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列優(yōu)化和整合的有效措施,以減少患者身體和心理的應(yīng)激反應(yīng),從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[2]。隨著胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)[3]和ERAS理念的發(fā)展,肺結(jié)節(jié)患者可通過(guò)日間手術(shù)模式治療。另外,在日間手術(shù)模式下,患者住院時(shí)間雖然縮短了。但是,由于醫(yī)護(hù)人員與患者接觸時(shí)間短,圍手術(shù)期健康教育效果不佳,無(wú)法得到足夠的康復(fù)理療和護(hù)理支持,患者存在傷口不同程度疼痛、活動(dòng)能力下降等,心理上亦存在一定的焦慮,嚴(yán)重時(shí)可致延期出院。本研究旨在分析ERAS護(hù)理干預(yù)措施在日間手術(shù)模式下肺結(jié)節(jié)患者的適用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021-08至2021-12南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院江北院區(qū)日間病房收治的105例肺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組52例,觀察組53例。對(duì)照組男17例,女35例,年齡(49.88±12.59)歲。觀察組男21例,女32例,年齡(51.53±11.38)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)臨床確診肺結(jié)節(jié);(2)接受VATS手術(shù)治療;(3)年齡18～75歲;(4)認(rèn)知功能良好;(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有胸部疾病史(如腫瘤、胸膜炎、肺結(jié)核等)及胸部手術(shù)史者;(2)中途轉(zhuǎn)入普通病房者;(3)資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(編號(hào)2022-229-01)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案,包括入院前麻醉評(píng)估、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后觀察、活動(dòng)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施日間手術(shù)模式下ERAS護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 入院前管理 科室組建ERAS干預(yù)小組,由?？漆t(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及預(yù)診護(hù)士組成。?？漆t(yī)師篩查并開具入院證后,開通術(shù)前檢查綠色通道,使患者于術(shù)前2 d內(nèi)完成檢查;術(shù)前1 d患者接受麻醉評(píng)估后,由日間管理中心預(yù)診護(hù)士發(fā)放日間手術(shù)前健康宣教手冊(cè)進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)并告知其治療方案與預(yù)后;讓患者了解ERAS護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施步驟、康復(fù)鍛煉時(shí)間安排。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 依據(jù)手術(shù)排程和各類醫(yī)師手術(shù)平均時(shí)間,縮短術(shù)前禁水禁食時(shí)間,禁水2 h、禁食6 h;可根據(jù)患者口渴、饑餓等主訴,術(shù)前2 h遵醫(yī)囑口服200 ml功能飲料。

1.2.2.3 術(shù)后康復(fù)護(hù)理 (1)給予早期營(yíng)養(yǎng):術(shù)后回病房評(píng)估患者意識(shí),術(shù)后2 h可少量多次試飲溫水,評(píng)估患者的吞咽功能及有無(wú)惡心、嘔吐等情況,若無(wú)不適主訴即可進(jìn)食半流質(zhì),然后從半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食。(2)疼痛護(hù)理:制定針對(duì)日間手術(shù)模式下肺結(jié)節(jié)患者的疼痛管理SOP,運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)性鎮(zhèn)痛處理,術(shù)后每隔2 h對(duì)患者進(jìn)行1次疼痛評(píng)估,根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的護(hù)理措施,如鼓勵(lì)患者聽音樂(lè)分散注意力;疼痛評(píng)分≥4分時(shí),匯報(bào)醫(yī)師給予止疼藥物處理等。(3)體位護(hù)理:術(shù)后回室后可枕枕頭,2 h后可將床頭抬高30°。(4)早期活動(dòng)護(hù)理:待患者麻醉清醒后可行踝泵運(yùn)動(dòng);術(shù)后第1天由護(hù)士指導(dǎo)患者下床活動(dòng),每次活動(dòng)時(shí)間20～25 min,2次/d;進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,指導(dǎo)患者縮唇式呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練、人工阻力呼吸訓(xùn)練。(5)引流管護(hù)理:患者下床活動(dòng)時(shí)即可拔除尿管;術(shù)后第1天復(fù)查胸部X線片觀察肺復(fù)張情況,術(shù)后第2天,待胸腔引流液顏色呈淡紅色且引流量<300 ml/24 h,考慮拔出引流管[4]。

1.2.2.4 出院前護(hù)理 責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估患者病情,制定個(gè)性化的出院康復(fù)方案;出院當(dāng)天對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解居家護(hù)理的注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉的方法。

1.2.2.5 出院后延續(xù)護(hù)理 建立微信公眾號(hào)交流平臺(tái),每天固定1 h,由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的問(wèn)題進(jìn)行解答,囑患者記錄每日用藥、鍛煉、飲食及傷口恢復(fù)等情況,并拍照反饋;對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo),在平臺(tái)分享與術(shù)后康復(fù)相關(guān)的科普性文章,定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪,同時(shí)利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”平臺(tái)對(duì)有需要的患者進(jìn)行上門護(hù)理服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況;(2)在查閱文獻(xiàn)[5]的基礎(chǔ)上,結(jié)合本病房情況自制患者滿意度調(diào)查表,包括就醫(yī)流程、預(yù)約流程、圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)態(tài)度等共10個(gè)條目,每個(gè)條目10分,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)治療效果滿意度越高;(3)分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、出院后第1、7、30天進(jìn)行電話隨訪并使用QoR-15量表[6]進(jìn)行評(píng)估。QoR-15是在QoR-40的基礎(chǔ)上篩選而來(lái),保留了良好信效度,增強(qiáng)了臨床實(shí)用性[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后切口中重度疼痛的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組氣胸、肺部感染、惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)患者相關(guān)并發(fā)癥比較 (n;%)

2.2 兩組住院時(shí)間及滿意度比較 觀察組患者滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)患者住院時(shí)間、滿意度情況比較

2.3 兩組患者QoR-15評(píng)分比較 兩組術(shù)前QoR-15評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組術(shù)后第1天,出院后第1、7、30天,QoR評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表3)。

表3 兩組肺結(jié)節(jié)日間手術(shù)患者QoR-15評(píng)分比較 (分;

3 討 論

20世紀(jì)90年代, Vallières等[8]報(bào)道了日間手術(shù)模式下縱隔活檢術(shù),開啟了胸科患者日間手術(shù)模式的應(yīng)用。四川大學(xué)華西醫(yī)院已率先開展了日間手術(shù)模式下VATS治療肺結(jié)節(jié)相關(guān)研究[9]。ERAS能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及圍手術(shù)期滿意度,目前ERAS已在骨科、消化科、婦科等廣泛應(yīng)用[10]。值得注意的是,如果對(duì)肺結(jié)節(jié)手術(shù)患者護(hù)理不當(dāng),可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后氣胸、傷口感染、肺部感染等并發(fā)癥。另外,由于日間手術(shù)模式下肺結(jié)節(jié)患者住院時(shí)間短,部分患者出院時(shí)身體和心理尚未完全恢復(fù)。為了保障患者的醫(yī)療安全和生活質(zhì)量,本研究借鑒國(guó)內(nèi)外日間手術(shù)模式經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合科室實(shí)際情況制定了ERAS護(hù)理干預(yù)措施。

本日間手術(shù)患者病房專門設(shè)立了ERAS干預(yù)小組,提供了系統(tǒng)化、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù),并保障了各項(xiàng)措施的落實(shí);在入院前管理中,使患者完成了所有術(shù)前檢查、健康宣教及術(shù)前準(zhǔn)備,提高了工作效率,提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[2,11];而專業(yè)化、系統(tǒng)化的術(shù)前健康宣教能夠緩解患者的焦慮情緒[12]。術(shù)前管理中,根據(jù)手術(shù)排程和各類醫(yī)師手術(shù)平均時(shí)間,對(duì)手術(shù)開始時(shí)間和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均有一個(gè)更準(zhǔn)確的預(yù)估,動(dòng)態(tài)調(diào)整人力資源以達(dá)到接臺(tái)緊致有序,縮短患者禁食禁水的時(shí)間能夠促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)、穩(wěn)定血糖并改善患者的舒適度[13];術(shù)后早期活動(dòng)能夠預(yù)防血栓,增加肌力提高活動(dòng)耐力[14]。既往研究表明,術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要因素[15],會(huì)加重患者焦慮、緊張情緒,使得患者生活質(zhì)量降低,影響患者對(duì)功能鍛煉的依從性。ERAS護(hù)理干預(yù)措施的重要環(huán)節(jié)之一便是疼痛管理,故日間病房在運(yùn)用循證查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定了疼痛管理SOP[16],為患者制定預(yù)防性與多模式的疼痛管理措施,顯著減少了術(shù)后切口中重度疼痛的發(fā)生,提高了患者對(duì)功能鍛煉的依從性,保證了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。ERAS護(hù)理干預(yù)措施以患者為中心,工作人員耐心地接待患者并解答患者疑問(wèn),簡(jiǎn)化了預(yù)約流程;在醫(yī)師護(hù)士的指導(dǎo)下完成各項(xiàng)檢查措施,并結(jié)合圍手術(shù)期干預(yù)、術(shù)后隨訪等措施[17];該模式充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷,從而提高了患者及家屬的滿意度,這即是本研究中觀察組滿意度優(yōu)于對(duì)照組的原因。既往研究表明住院時(shí)間可間接體現(xiàn)患者的恢復(fù)趨勢(shì)[2]。本研究顯示,ERAS護(hù)理干預(yù)措施未明顯降低住院時(shí)間。造成該現(xiàn)象的原因如下:日間手術(shù)結(jié)節(jié)患者均是經(jīng)?？漆t(yī)師篩選的、無(wú)重大基礎(chǔ)疾病者,其手術(shù)方案比較相似,而手術(shù)方案一般對(duì)住院時(shí)間影響較大。

本研究中,在圍手術(shù)期給予了患者詳細(xì)、全面的健康指導(dǎo),從用藥、飲食、功能鍛煉到復(fù)查等,由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院后第1、7、30天電話隨訪,讓患者及家屬共同參與到術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中,提高居家護(hù)理能力與康復(fù)質(zhì)量,對(duì)保障患者的醫(yī)療安全和生活質(zhì)量具備一定的價(jià)值。經(jīng)過(guò)ERAS護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施,觀察組患者術(shù)后第1天,出院后第1、7、30天的QoR-15量表均優(yōu)于對(duì)照組。

本研究表明,對(duì)日間手術(shù)模式下肺結(jié)節(jié)患者應(yīng)用ERAS護(hù)理干預(yù)措施可以使患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量得到改善,促進(jìn)患者康復(fù)。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本容量,嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)分組,聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì),進(jìn)一步改良ERAS護(hù)理干預(yù)措施。