張 依 許東梅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100050

麻痹性癡呆（general paresis of the insane，GPI）是神經(jīng)梅毒的一種類型，通常認(rèn)為是晚期梅毒的一種表現(xiàn)，它是由于梅毒螺旋體感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的一種疾病，表現(xiàn)為智能與情感障礙、人格與行為改變，占神經(jīng)梅毒的10%～12%［1-2］。

近年來，隨著梅毒發(fā)病率的增加，GPI 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且由于此類患者認(rèn)知及生活能力喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及其家庭。有關(guān)GPI 的診斷與治療方法已有指南及共識(shí)，部分研究認(rèn)為腦脊液實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尤其滴度轉(zhuǎn)陰即預(yù)后良好［3-4］。隨著研究的深入，本研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過規(guī)律且足量治療后患者腦脊液梅毒加熱甲苯胺紅試驗(yàn)（tolulized red unheated serum test，TRUST）滴度已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，其臨床表現(xiàn)有無好轉(zhuǎn)以及能否回歸正常工作和生活也不盡相同。目前關(guān)于此方面的研究報(bào)道仍是空白，本次研究分析2021-01-01—12-31 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院的GPI治療后腦脊液TRUST滴度轉(zhuǎn)陰患者預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021-01-01—12-31首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科GPI患者38例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 歲以上；（2）符合神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合麻痹性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）治療后腦脊液TRUST 轉(zhuǎn)陰；（5）均為青霉素驅(qū)梅治療（頭孢曲松等其他藥物驅(qū)梅治療與青霉素相比效果存在爭議，有研究認(rèn)為其效果不亞于青霉素［5］）；（6）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年幼者；（2）患病前即存在精神疾病者；（3）合并其他類型的癡呆患者，如阿爾茨海默病、帕金森病、血管性癡呆等；（4）合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病者，如HIV 感染等（雖有研究表示HIV感染對(duì)神經(jīng)梅毒癥狀無明顯影響［6］，但感染本身可影響患者生化指標(biāo)，故除外）。

根據(jù)生活自理能力和認(rèn)知情況分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。預(yù)后良好組（n=18）：日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）評(píng)分滿分同時(shí)認(rèn)知恢復(fù)至正常或接近正常水平者，具體標(biāo)準(zhǔn)為簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）提示無明顯認(rèn)知障礙。預(yù)后不良組（n=20）：生活自理能力下降（ADL 評(píng)分受損）以及仍存在認(rèn)知障礙（MMSE評(píng)分提示認(rèn)知障礙）者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 臨床特征：包括性別、年齡、文化程度。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：患者腦脊液TRUST 滴度轉(zhuǎn)陰時(shí)的血液TRUST 滴度、當(dāng)時(shí)的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量。

1.2.3 影像學(xué)指標(biāo)：頭顱磁共振是否存在皮層及邊緣系統(tǒng)等能夠影響認(rèn)知功能的病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，2組間比較，計(jì)量資料且符合正態(tài)分布（蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等）采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；滴度等不符合正態(tài)分布，2 組比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征38 例患者臨床資料見表1，預(yù)后良好組平均年齡55.44 歲，預(yù)后不良組平均年齡57.25歲，大致相仿。性別方面，2 組均為男16 例，預(yù)后良好組女2 例，預(yù)后不良組女4 例。文化程度方面，預(yù)后良好組高中及以上學(xué)歷10例，初中6例，小學(xué)2例，高中以上學(xué)歷占比55.6%；預(yù)后不良組高中以下學(xué)歷13例，高中以上占比35%。患者預(yù)后與年齡、性別相關(guān)性不大，而與其文化程度存在一定相關(guān)性，預(yù)后良好組文化程度較高。

表1 38例患者的年齡、性別及文化程度情況Table 1 Age，sex and education of 38 patients

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.2.1 腦脊液TRUST滴度轉(zhuǎn)陰時(shí)的血TRUST滴度：2組患者腦脊液TRUST 滴度轉(zhuǎn)陰時(shí)的血TRUST 滴度見表2。2 組血TRUST 滴度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.506）。

表2 腦脊液TRUST滴度轉(zhuǎn)陰時(shí)2組患者血清TRUST滴度比較Table 2 Comparison of serum TRUST titers between the two groups when CSF TRUST titers turned negative

2.2.2 腦脊液TRUST滴度轉(zhuǎn)陰時(shí)的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量：2 組患者腦脊液TRUST 滴度轉(zhuǎn)陰時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白見表3。2 組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 腦脊液TRUST滴度轉(zhuǎn)陰時(shí)2組患者腦脊液蛋白定量和白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較Table 3 Comparison of CSF protein quantitation and leukocyte count between the two groups when CSF TRUST titer turned negative

2.3 影像學(xué)檢查2組頭顱磁共振有無皮層及邊緣系統(tǒng)等影響認(rèn)知的病變結(jié)果見表4，預(yù)后良好組5例患者頭顱磁共振顯示存在影響認(rèn)知的異常信號(hào)，約占27.8%；預(yù)后不良組8例患者存在影響認(rèn)知的異常信號(hào)，占40.0%。采用四格表資料的Fisher 確切概率法，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.833），2組間頭磁共振總體異常率大致相同。

表4 2組患者的頭磁共振情況（例）Table 4 Head magnetic resonance of patients in the two groups （n）

3 討論

神經(jīng)梅毒多發(fā)生于梅毒螺旋體感染的3～20 a，是由于梅毒螺旋體入侵神經(jīng)系統(tǒng)所致病變，通常被認(rèn)為是梅毒感染的晚期［7］。GPI 是神經(jīng)梅毒的一種較為嚴(yán)重的類型，是由于梅毒螺旋體感染腦實(shí)質(zhì)從而引發(fā)的認(rèn)知功能障礙，常伴有精神行為異常。若不及時(shí)治療可使患者的工作生活受到極大影響，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的癡呆、肢體癱瘓、死亡［8］。治療過程中患者癥狀多變，且麻痹性癡呆患者問診、體格檢查通常配合不佳，所以，為了更好地完善患者病情的評(píng)估及預(yù)后判斷，尋找可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)至關(guān)重要。許多研究致力于尋找神經(jīng)梅毒預(yù)后的影響因素，其中包括血清TRUST、腦脊液白細(xì)胞和蛋白定量等［9-10］。

研究認(rèn)為腦脊液TRUST滴度轉(zhuǎn)陰為患者預(yù)后良好的表現(xiàn)［3］，甚至以此為判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步研究其影響因素。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為此理解是錯(cuò)誤的，本次研究中38例患者腦脊液TRUST滴度全部轉(zhuǎn)陰，但18 例患者預(yù)后良好，20例患者的癥狀并未得到明顯改善，所以認(rèn)為腦脊液TRUST滴度轉(zhuǎn)陰并非代表患者臨床預(yù)后良好。本次研究中預(yù)后良好組與預(yù)后不良組比較，患者年齡和性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而預(yù)后良好組患者的文化程度較高，高等學(xué)歷人數(shù)明顯較多。

血清學(xué)檢查方面，有研究認(rèn)為神經(jīng)梅毒患者和普通梅毒患者血清TRUST滴度存在差異［9，11-12］，也有研究認(rèn)為早期梅毒患者血清TRUST 滴度≥1∶32的神經(jīng)梅毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［13］。同時(shí)，研究表明血清初始TRUST 滴度每增高2 倍，其患神經(jīng)梅毒的風(fēng)險(xiǎn)增高1.808 倍［14］。這些研究說明血清TRUST 滴度與神經(jīng)梅毒的發(fā)生、發(fā)展存在相關(guān)性，但對(duì)于經(jīng)青霉素規(guī)律治療后的晚期梅毒來說，治療均可使其血清TRUST滴度下降至較低水平，但預(yù)后各不相同。本研究中預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血清TRUST滴度未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示血TRUST 滴度雖與早期梅毒發(fā)展成神經(jīng)梅毒存在相關(guān)性，但其與GPI這類晚期梅毒的治療后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的相關(guān)性還有待研究。

腦脊液白細(xì)胞和蛋白定量方面，許多研究報(bào)道腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量升高與患者預(yù)后不佳相關(guān)［15-18］。白細(xì)胞升高提示患者顱內(nèi)感染后的炎性反應(yīng)，而蛋白定量升高可能與梅毒螺旋體感染后血腦屏障通透性改變相關(guān)。然而，有研究認(rèn)為腦脊液白細(xì)胞的異?？赡茇灤┥窠?jīng)梅毒的全過程［19］，所以對(duì)于無癥狀和有癥狀患者的白細(xì)胞異常，未發(fā)現(xiàn)其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究中患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量的升高與患者的預(yù)后不佳均存在相關(guān)性。

顳葉內(nèi)側(cè)的萎縮被認(rèn)為是影響認(rèn)知障礙預(yù)后的因素之一［20］。本次研究中38例患者麻痹性癡呆診斷明確，但其影像學(xué)并非均有皮層或邊緣系統(tǒng)的累及，部分患者可見顳葉萎縮（圖1），但其預(yù)后也不盡相同，可見麻痹性癡呆雖為實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒，但頭顱磁共振并非均有病灶，造成其發(fā)病的病理生理機(jī)制非常復(fù)雜，并非簡單的皮層或邊緣系統(tǒng)的炎性病灶。本次研究中預(yù)后良好組頭顱磁共振異?；颊呒s占27.7%，預(yù)后不良組占40.0%，2 組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，影像學(xué)可見的皮層和邊緣系統(tǒng)病灶與患者預(yù)后無明顯相關(guān)性。

圖1 1例麻痹性癡呆患者的頭顱增強(qiáng)磁共振成像Figure 1 Enhanced magnetic resonance imaging of the head of a patient with paralytic dementia

神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆患者經(jīng)規(guī)律且足量足療程治療后雖然腦脊液TRUST 轉(zhuǎn)陰，但不代表患者預(yù)后良好，其預(yù)后與患者文化程度、血清TRUST、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量存在相關(guān)性。在此類患者診療過程中，需關(guān)注這些指標(biāo)的變化，規(guī)范治療，改善預(yù)后。