李笑男，許 霞，孫廣瀚，劉 靜

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038）

新安醫(yī)學(xué)是指以安徽皖南的徽州地區(qū)為核心，形成的具有地域性、綜合性的醫(yī)學(xué)，其肇始于晉，形成于宋，鼎盛于明清，具有儒醫(yī)眾多、家族傳承、醫(yī)著宏富、流派紛呈等特點(diǎn)，是中國醫(yī)學(xué)史上濃墨重彩的一筆，也是中醫(yī)學(xué)術(shù)的典型代表之一。其中所涌現(xiàn)出的眾多新安醫(yī)家，皆對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用［1-2］。痹證是由于人體臟腑虧虛、營衛(wèi)氣血失調(diào)，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，以致經(jīng)絡(luò)閉阻，引起以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，以及活動不利為主要癥狀的病證［3］。桑枝乃桑樹的枝條，具有祛風(fēng)通絡(luò)之效，現(xiàn)臨床常用其治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛、四肢拘攣，尤以上肢麻痹者多用?！侗静菥V目》中有載“桑枝，主治遍體風(fēng)癢干燥，水氣、腳氣、風(fēng)氣，四肢拘攣等病癥”，《抱樸子》云：“一切仙藥，不得桑煎不服。桑乃箕星之精，能助藥力，除風(fēng)寒痹諸痛，久服終身不患風(fēng)疾故也?！北疚囊园不罩嗅t(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院所構(gòu)建的《新安醫(yī)學(xué)痹病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》為基礎(chǔ)，對新安醫(yī)家治療痹證的含桑枝處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，研究其用藥規(guī)律，以期為臨床治療痹證遣方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方數(shù)據(jù)來源和篩選本研究的處方數(shù)據(jù)皆來源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院所構(gòu)建的《新安醫(yī)學(xué)痹病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》，該數(shù)據(jù)庫共收錄古籍文獻(xiàn)77 本（含桑枝處方的共9本，有《醫(yī)說》《醫(yī)方考》《醫(yī)燈續(xù)焰》《臨證指南醫(yī)案》《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)心悟》《種福堂公選良方》《醫(yī)述》《王仲奇醫(yī)案》）及附錄條文若干。以“桑枝”為主題詞進(jìn)行檢索，得到所有含桑枝的處方，重復(fù)處方只納入1次。排除描述不完整、復(fù)診時基于前方（含桑枝）產(chǎn)生的藥物加減的處方。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理共從該數(shù)據(jù)庫中檢索出含桑枝的處方35 首，其中涉及中藥184 味，為保證中藥名稱、性味、歸經(jīng)及功效的一致性，故以全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》［4］及《中藥大辭典》［5］對所涉中藥進(jìn)行規(guī)范化處理。如“酒桑枝”“嫩桑枝”等統(tǒng)一歸為“桑枝”，而有明顯不同的將分別進(jìn)行錄入，如“生地黃”“熟地黃”，余皆仿此。藥性主要分為5 類：寒、熱、溫、涼、平。藥味主要分為7 類：酸、苦、甘、辛、咸、澀、淡。歸經(jīng)：肺、大腸、肝、膽、脾、胃、心、小腸、腎、膀胱、心包、三焦。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析方法采用Microsoft Excel 2019軟件對處方中的藥物進(jìn)行用藥頻數(shù)、性味歸經(jīng)及常用藥物功效分類的統(tǒng)計(jì)分析。使用SPSS 22.0 軟件對所涉藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，從而歸納出常用的藥對組合。應(yīng)用IBM SPSS Modeler 14.1軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探尋所涉藥物之間的聯(lián)系和規(guī)律，并以該軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析，篩選出含桑枝的核心處方。

2 結(jié) 果

2.1 藥物使用頻數(shù)情況本研究所摘錄的35 首含桑枝處方中，所涉及的184 味中藥中出現(xiàn)頻數(shù)≥5 次的藥物共25 味，累計(jì)頻數(shù)為212 次。其中排在前5 位的中藥分別為桑枝、當(dāng)歸、桂枝、秦艽、姜黃。見表1。

2.2 藥物性味歸經(jīng)情況對184 味中藥進(jìn)行性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，其中以溫性藥物為最，占比高達(dá)40.22%；寒性藥物次之，占比為26.09%。藥味統(tǒng)計(jì)中以辛、苦兩味占比最高，皆為31.23%；甘味次之，占比為23.51%。歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)中以肝經(jīng)為最，占比為22.35%；其次為脾經(jīng)，占比為15.27%。具體分布見表2、表3。

表3 新安醫(yī)家治療痹證含桑枝處方的藥物歸經(jīng)情況

2.3 常用藥物功效分類情況將表1 統(tǒng)計(jì)出的25 味中藥進(jìn)行功效分類，按照頻數(shù)高低，分別為祛風(fēng)濕藥、補(bǔ)虛藥、發(fā)散風(fēng)寒藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥、平肝息風(fēng)藥、化濕藥、理氣藥，見表4。

表4 常用藥物功效分類情況

2.4 常用藥物系統(tǒng)聚類分析將184 味中藥中頻數(shù)≥5 的25 味中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，導(dǎo)出聚類樹狀圖（見圖1），并按照系數(shù)的高低，選出可信度較高的10組藥對，分別為半夏-蒼術(shù)、羌活-防風(fēng)、秦艽-續(xù)斷、杜仲-狗脊、防己-杏仁、川芎-甘草、半夏-陳皮、姜黃-海桐皮、五加皮-牛膝、枸杞子-杜仲，見表5。

圖1 含桑枝處方中常用藥物聚類分析圖

表5 常用藥物聚類分析的藥對結(jié)果

2.5 常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析以含桑枝處方中用藥次數(shù)≥5 次的25 種藥物為分析對象，將最低條件支持度設(shè)置為10%，最小規(guī)則置信度設(shè)置為80%，最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)置為1，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出置信度為80%的藥對有43 個，取其中置信度為100%的28 個藥對，并以支持度的高低進(jìn)行排序，列舉出15 個藥對，見表6。

表6 常用藥物的關(guān)聯(lián)度分析

2.6 常用藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析通過對頻數(shù)≥5 次的25味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖的分析，結(jié)果顯示，鏈接較強(qiáng)的分別為桑枝-防己、桑枝-杏仁、桑枝-獨(dú)活、桑枝-陳皮、桑枝-杜仲、桑枝-續(xù)斷、桑枝-狗脊、桑枝-天麻、桑枝-生姜，故認(rèn)為桑枝、防己、杏仁、獨(dú)活、陳皮、杜仲、續(xù)斷、狗脊、天麻、生姜可能為新安醫(yī)家治療痹證的核心處方，具體見圖2。

圖2 含桑枝處方中常用藥物的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討 論

痹證之為病，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。新安醫(yī)家張杲在其著作《醫(yī)說》［6］中載：“夫痹者，為風(fēng)寒濕三氣共合而成痹也。其狀肌肉頑厚，或則疼痛，此由人體虛，腠理開，則受于風(fēng)邪也?！睏钍垮度数S直指方論》［7］中云：“多由體虛之人，腠理空疏，為風(fēng)寒濕三氣所侵，不能隨時驅(qū)散，流注經(jīng)絡(luò)，久而為痹病者也?！蓖魴C(jī)《醫(yī)學(xué)原理》［8］一書中不僅有“體質(zhì)虛弱，風(fēng)寒濕氣乘之所致”之言，亦有“分辨氣虛、血虛、痰飲、瘀血而療”之說。汪文綺則在《雜癥會心錄》［9］中提出“醫(yī)家認(rèn)作風(fēng)寒濕三氣雜至之說，概以外邪為治，病勢漸增，陰液漸耗，虛虛之禍，有不可勝言者矣。蓋風(fēng)自內(nèi)動，濕熱內(nèi)生者，屬陰虛而有火，表之清之，癥變虛損者居多”“又有服熱藥太過，胃中蘊(yùn)熱日深，筋脈不利，不能轉(zhuǎn)移，手足腫痛如錐，苦楚異狀，以陽明主宗筋，筋熱則四肢緩縱，痛歷關(guān)節(jié)而為熱痹也”。由上可見，新安醫(yī)家對于痹證病因病機(jī)的認(rèn)識已趨于成熟，而在治療方面，新安醫(yī)家善用桑枝治療此疾，《類證普濟(jì)本事方》中便記載了桑枝作為單方治療痹證的醫(yī)案，后新安醫(yī)家張杲、吳昆皆在著作中收錄此單方“桑枝一小升，細(xì)切炒香，以水三大升，煎取二升，一日服盡，無時”，可見新安醫(yī)家對于桑枝治療痹證的認(rèn)可。桑枝，性平，味微苦，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，《本草從新》中言“干桑枝……治風(fēng)寒濕痹諸痛，在手足者尤效，以其入四肢也”［10］。故本研究從桑枝入手，探尋新安醫(yī)家治療痹證含桑枝處方的用藥規(guī)律。

痹證之因，從《內(nèi)經(jīng)》始載，由后世增補(bǔ)，時至今日，無外乎風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛，而從含桑枝處方中藥物頻數(shù)≥5 次的25 味中藥來看，其主要為祛風(fēng)濕藥、補(bǔ)虛藥、發(fā)散風(fēng)寒藥和活血化瘀藥，正與痹證病因中的風(fēng)、寒、濕、瘀、虛相契合。結(jié)合性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)情況，可知新安醫(yī)家喜用溫、寒之藥，《素問·痹論篇》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”［11］，從陰陽屬性來看，寒、濕皆為陰邪，而溫性屬陽，雖在程度上較熱遜之，但可以避免津液耗傷或熱極生變；而風(fēng)屬陽邪，以少量寒性藥物制之，此合“正治”之義。又多用辛、苦、甘味藥物，眾所周知，辛能散能行，苦能泄能燥，以辛、苦兩味藥物發(fā)散風(fēng)寒、行氣活血、燥濕通泄，再以甘味藥物進(jìn)行補(bǔ)、和、緩，此可謂配伍之妙哉。至于在藥物的歸經(jīng)方面，以歸肝經(jīng)為最，脾、腎、肺次之。首先肝主春，春季風(fēng)偏盛，冬寒未散，夏濕將至，而肝本身屬木，肝之陽氣于春季偏旺，易于痹生，故新安醫(yī)家多選歸肝經(jīng)之藥，以達(dá)治痹目的［12］。除此之外，所謂無濕不成痹，脾主運(yùn)化水濕，且參與衛(wèi)氣生成，其虛則邪侵，濕邪困脾，氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，痹乃生矣［13-14］。腎臟為一身氣血陰陽的根本，任何臟腑的虛衰，日久皆可及腎，而肺因其居于五臟六腑之高位，相對較先感受外邪（風(fēng)、寒、濕、熱），外邪侵入，雜而成疾，日久不愈，臟腑虧虛，痰、瘀等病理產(chǎn)物則相繼而生，故知其因，從因以治，事半功倍［15-16］。

處方之良效，在于藥物配伍之精妙。而藥對則是配伍中不可忽視的一環(huán)，通過對系統(tǒng)聚類分析得出的10 個藥對主要功效進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其治療方向正與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］中痹證的四個證型（風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、痰瘀痹阻證、肝腎兩虛證）相對應(yīng)，其治則分別為祛風(fēng)散寒，勝濕止痛、祛風(fēng)除濕，清熱止痛、燥濕化痰，活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。桑枝此藥，可散行痹之風(fēng)，祛著痹之濕，通痛痹之絡(luò)，故治療風(fēng)寒濕痹證療效顯著。桑枝與羌活、防風(fēng)藥對配伍，可增強(qiáng)其祛風(fēng)散寒、勝濕止痛之效；與秦艽、續(xù)斷藥對配伍，在祛風(fēng)寒濕的基礎(chǔ)上又可清濕熱，補(bǔ)肝腎；與川芎、甘草相配伍，又可祛痰活血；與枸杞子、杜仲相伍，可增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎的功效。由此，以藥物推其治法，以治法概其證型，發(fā)現(xiàn)其與現(xiàn)代教材證型不謀而合，這不僅使其便于理解接受，而且對于臨床治療也有一定的啟示作用。而在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中發(fā)現(xiàn)，新安醫(yī)家含桑枝的治療痹證處方中，將桑枝與同為祛風(fēng)濕的藥物（秦艽、五加皮、海桐皮）相配伍，從中藥學(xué)角度分析，此相須配伍可以增強(qiáng)其原有藥力。從網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)角度分析，肖劍偉等［17］研究發(fā)現(xiàn)，桑枝和秦艽的有效成分能影響炎癥因子釋放，促使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）滑膜成纖維細(xì)胞凋亡，此藥對可有效治療RA。此外，曹曄文等［18］通過研究桑枝—桂枝這個藥對，發(fā)現(xiàn)此藥對能夠以多化合物、多靶點(diǎn)、多通路的調(diào)控方式治療RA。至于桑枝與補(bǔ)虛藥物（當(dāng)歸、枸杞子、甘草）的配伍，則與新安醫(yī)家“固本培元”的思想不謀而合。不僅如此，桑枝與當(dāng)歸（補(bǔ)血藥）的配伍正體現(xiàn)了《醫(yī)宗必讀》［19］中所言“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也”。同樣，《類證治裁·痹癥論治》［20］曰：“諸痹，……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！弊C明了桑枝與活血化瘀藥物（姜黃、川芎、牛膝）配伍的合理性，因有此因，故有此治。

根據(jù)藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)，桑枝、防己、杏仁、獨(dú)活、陳皮、杜仲、續(xù)斷、狗脊、天麻、生姜可能為新安醫(yī)家治療痹證的核心處方。其以四味祛風(fēng)濕藥物（桑枝、防己、獨(dú)活、狗脊）相配，增強(qiáng)祛風(fēng)除濕之效；為防病久體虛，以杜仲、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽；并以陳皮、生姜理氣健脾，燥濕化痰，大散表邪，溫中焦之寒，除中焦之滯；天麻可祛風(fēng)通絡(luò)，平抑肝陽，乃定風(fēng)神藥，其質(zhì)重降下，味薄通利，能利腰膝，條達(dá)血脈，諸風(fēng)熱滯于關(guān)節(jié)者，此能舒暢［21］；杏仁則可開肺氣，又因其味濁主沉，故能墜痰［21-22］。全方合用，予以加減，共奏治痹之效。

綜上所述，本研究通過對《新安醫(yī)學(xué)痹病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》中含桑枝處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，初步探尋分析了新安醫(yī)家在痹證治療中應(yīng)用桑枝的用藥規(guī)律及配伍特點(diǎn)，對于痹證的中醫(yī)治療及桑枝的臨床運(yùn)用皆有一定的參考意義。但不可否認(rèn)的是，本研究無論是在研究范圍、知識水平上，還是數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)上均具有一定的局限性。除此之外，本文所總結(jié)歸納的藥對及核心處方，亦需要通過嚴(yán)謹(jǐn)周密的學(xué)術(shù)研究及科學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證才可推廣運(yùn)用。